朱曉宇 李渤 杭春玖

近年來(lái)，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)已經(jīng)成為治療眼后節(jié)疾病的重要方法，但由于需行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的患者病情多較復(fù)雜，手術(shù)技巧難度較大，術(shù)中及術(shù)后常發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，直接影響術(shù)后視力及手術(shù)效果，所以如何減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者術(shù)中、術(shù)后不適感，提升手術(shù)效果，值得手術(shù)醫(yī)師高度重視。其中因角膜上皮功能障礙所致的角膜上皮水腫與持續(xù)性上皮脫落不但會(huì)導(dǎo)致術(shù)中手術(shù)視野清晰度下降、影響手術(shù)醫(yī)師操作，也會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后眼痛、眼部異物感及視功能恢復(fù)不理想等結(jié)果[1]。

微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)是眼科常用的一種手術(shù)方式，臨床已應(yīng)用多年。該術(shù)式套管拔除后切口能夠自行封閉，無(wú)須縫合，炎癥反應(yīng)輕、患者恢復(fù)快，且可避免術(shù)中手術(shù)器械反復(fù)進(jìn)出對(duì)眼球可能造成的損傷。但術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)角膜擦傷及眼部干澀、異物感等干眼癥狀。

隨著非接觸廣角系統(tǒng)在微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)中的應(yīng)用，由于術(shù)中更換接觸鏡直接造成的角膜擦傷等眼部不適的癥狀得到一定程度緩解。非接觸廣角系統(tǒng)，也稱(chēng)雙目間接眼底顯微鏡，視野范圍可達(dá)120°及以上，安裝于手術(shù)顯微鏡上，術(shù)中不與角膜接觸，無(wú)須助手固定，具有手術(shù)視野廣、立體感強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[2]。但當(dāng)使用非接觸系統(tǒng)時(shí)，角膜容易干燥，可能導(dǎo)致角膜混濁，干擾能見(jiàn)度。目前使用的避免角膜干燥的方法包括使用平衡鹽溶液不斷沖洗和在角膜上應(yīng)用黏彈劑，每種方法都有一定的局限性。平衡鹽溶液沖洗需要助手幫助，以保持角膜表面的均勻濕潤(rùn)，需時(shí)時(shí)沖洗。應(yīng)用黏彈劑時(shí)，角膜應(yīng)均勻涂敷，約20～40 min后有時(shí)會(huì)引起輕度角膜水腫[3]。

因此術(shù)中對(duì)患者角膜的保護(hù)是必需的：一方面，對(duì)已經(jīng)存在原發(fā)性角膜病變的患者，應(yīng)當(dāng)盡量避免或減少玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)對(duì)角膜功能的進(jìn)一步損害；另一方面，術(shù)中保持角膜良好的透明度，在手術(shù)過(guò)程中提供清晰的視野，有利于手術(shù)的順利完成[4]。臨床上角膜接觸鏡可用于多個(gè)方面，我們利用角膜接觸鏡的多種特點(diǎn)，將其應(yīng)用于玻璃體切除術(shù)中。

本研究中，我們?cè)诓Ａw切除術(shù)使用廣角觀察系統(tǒng)期間使用了軟性角膜接觸鏡(角膜繃帶鏡)來(lái)保護(hù)角膜防止干燥，對(duì)其在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的角膜保護(hù)等功能進(jìn)行臨床觀察，為減少手術(shù)源性角膜上皮功能障礙等并發(fā)癥提供新的方法。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年8月至2018年8月在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院眼科由同一術(shù)者行玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合手術(shù)患者60例(60只眼)，原發(fā)病包括視網(wǎng)膜脫離、糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑裂孔、黃斑前膜、硅油眼等，術(shù)前裂隙燈檢查排除嚴(yán)重眼表疾病。所有患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，其中觀察組30只眼，對(duì)照組30只眼。觀察組術(shù)中使用角膜繃帶鏡覆蓋并使用眼用平衡鹽溶液適時(shí)滋潤(rùn)角膜繃帶鏡表面，避免角膜繃帶鏡干燥。對(duì)照組術(shù)中使用眼用平衡鹽溶液點(diǎn)眼保持角膜濕潤(rùn)。角膜繃帶鏡參數(shù)見(jiàn)表1。

表1 角膜繃帶鏡產(chǎn)品參數(shù)

二、方法

1．圍手術(shù)期處理：術(shù)前3 d予0.5%左氧氟沙星滴眼液(可樂(lè)必妥)點(diǎn)眼，麻醉使用鹽酸丙美卡因(愛(ài)爾卡因)點(diǎn)眼3次表面麻醉并聯(lián)合球后神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中聚維酮碘消毒結(jié)膜囊后生理鹽水沖洗后開(kāi)始手術(shù)。主要手術(shù)均為玻璃體切除術(shù)或玻璃體腔硅油取出術(shù)，采用標(biāo)準(zhǔn)玻璃體切除三通道切口，可能聯(lián)合玻璃體注氣、硅油填充、視網(wǎng)膜光凝術(shù)等。術(shù)后涂妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊)包眼。術(shù)后1 d解除包扎，給予抗炎治療。

2．觀察指標(biāo)：觀察組術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間及使用眼用平衡鹽溶液滋潤(rùn)角膜繃帶鏡表面的次數(shù)，計(jì)算平均間隔時(shí)間。對(duì)照組記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中根據(jù)角膜干燥情況使用眼用平衡鹽溶液點(diǎn)眼的次數(shù)，計(jì)算平均間隔時(shí)間。術(shù)后第1天裂隙燈顯微鏡觀察角膜情況，行角膜熒光素染色檢查并評(píng)分：將熒光素鈉眼科檢查試紙用生理鹽水稀釋后接觸下瞼穹隆部，裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察角膜熒光染色情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：將角膜分為4個(gè)象限，每個(gè)象限為0～3分，0分為無(wú)染色，1分為1～30個(gè)點(diǎn)狀著色，2分為>30個(gè)點(diǎn)狀著色但未融合，3分為出現(xiàn)點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍等，總分為0～12分[5]，常規(guī)行眼前節(jié)照相。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

所有患者玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中使用繃帶鏡在切割玻璃體均可提供清晰的視野(圖1～5)。觀察組與對(duì)照組均可以保持屈光間質(zhì)清晰，順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)中平均使用眼用平衡鹽溶液點(diǎn)眼次數(shù)為2次，約26.3 min使用1次；對(duì)照組術(shù)中平均使用眼用平衡鹽溶液點(diǎn)眼次數(shù)為141.8次，約26.8 s使用1次。術(shù)后第1天角膜熒光素染色評(píng)分兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

圖1 繃帶鏡覆蓋角膜前表面，箭頭示繃帶鏡邊緣

圖2 繃帶鏡下視網(wǎng)膜激光光凝

表2 觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天角膜熒光素染色結(jié)果

討 論

良好的視野清晰度是眼科手術(shù)成功的關(guān)鍵，角膜上皮功能障礙所致的角膜上皮水腫與持續(xù)性上皮脫落不但會(huì)導(dǎo)致術(shù)中手術(shù)視野清晰度下降，影響手術(shù)醫(yī)師操作，也會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后眼痛、眼部異物感及視功能恢復(fù)不理想等結(jié)果?？梢疳t(yī)源性角膜上皮功能障礙的手術(shù)幾乎涵蓋大部分的眼科手術(shù)，如：角膜移植術(shù)、眼瞼及結(jié)膜手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)、眼肌手術(shù)等。其中由于玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)源性角膜上皮功能障礙的原因可能有以下幾種[7]：(1)藥物對(duì)眼表的毒性作用：患者在手術(shù)前使用抗生素滴眼液點(diǎn)眼、聚維酮碘清潔結(jié)膜囊、術(shù)中使用表面麻醉劑，均可能損傷角膜上皮。(2)術(shù)中對(duì)角膜上皮保護(hù)不夠：玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)為了保持術(shù)野清晰及角膜濕潤(rùn)，通常使用眼用平衡鹽溶液沖洗保護(hù)角膜。傳統(tǒng)的眼底觀察系統(tǒng)為接觸鏡系統(tǒng)，反復(fù)取放接觸鏡和頂壓鞏膜導(dǎo)致角膜變形、皺褶時(shí)均會(huì)摩擦角膜上皮，有角膜上皮損傷的風(fēng)險(xiǎn)，甚至角膜上皮持續(xù)水腫時(shí)為保持屈光間質(zhì)清晰可能會(huì)刮除角膜上皮[8]。現(xiàn)代非接觸式廣角鏡系統(tǒng)則對(duì)視野清晰度要求更高，需要助手頻繁沖洗角膜，一旦角膜出現(xiàn)干燥斑，淚膜前表面傾向于無(wú)規(guī)則地反射更多光線，術(shù)野中會(huì)出現(xiàn)角膜映光瑕疵，影響手術(shù)精細(xì)操作。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)一般難度較大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中做到良好的角膜上皮保護(hù)難度較大。(3)手術(shù)顯微鏡強(qiáng)光過(guò)度照射，反復(fù)沖洗角膜表面也可以導(dǎo)致眼表穩(wěn)定性下降、角膜上皮功能障礙，增加術(shù)后眼部的不適感。在所有引起醫(yī)源性角膜上皮功能障礙的原因中，術(shù)中對(duì)角膜上皮的保護(hù)最為重要，是手術(shù)助手的重要工作，曾有研究隨機(jī)對(duì)45例患者計(jì)算角膜干燥斑出現(xiàn)時(shí)間，平均為41.73 s，實(shí)際工作中助手大約1～2 min就會(huì)沖洗角膜1次[9，10]，頻繁沖洗不但會(huì)影響術(shù)者的手術(shù)進(jìn)程，造成手術(shù)中斷，并且會(huì)增加助手的工作量，極大影響助手其他手術(shù)操作的配合，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。

非接觸廣角可視系統(tǒng)的臨床應(yīng)用能夠提供128°甚至更大的視野范圍，同時(shí)降低術(shù)中對(duì)熟練助手的要求，深受視網(wǎng)膜手術(shù)醫(yī)師的喜愛(ài)。應(yīng)用非接觸廣角可視系統(tǒng)實(shí)施玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，角膜表面暴露于空氣中，角膜干燥將使手術(shù)醫(yī)師失去清晰的視野，嚴(yán)重阻礙手術(shù)進(jìn)程。角膜繃帶鏡具有無(wú)菌、一次性的特點(diǎn)，以往常用于角膜屈光手術(shù)后及人工角膜眼表保濕、促進(jìn)角膜上皮愈合以及藥物載體等[11-17]。本研究中，角膜繃帶鏡鏡片尺寸足以覆蓋角膜及角鞏膜緣。借助于繃帶鏡光滑的屈光表面，術(shù)者可方便自由地觀察黃斑區(qū)及周邊部視網(wǎng)膜，無(wú)需助手頻繁向角膜表面點(diǎn)水或者不斷補(bǔ)充黏彈劑。國(guó)外有報(bào)道稱(chēng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中使用高透氧硬性(rigid gas permeable，RGP)角膜繃帶鏡能清晰觀察后極部及周邊部視網(wǎng)膜，無(wú)鏡片皺褶產(chǎn)生，可保持鏡片位于角膜中央部位[3]。但由于應(yīng)用環(huán)氧乙烷氣體對(duì)RGP滅菌過(guò)程費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而限制其臨床使用。

有研究表明，術(shù)中使用繃帶鏡角膜保濕優(yōu)于傳統(tǒng)黏弾劑，術(shù)后早期可減少角膜上皮損害，在處理周邊部視網(wǎng)膜病變時(shí)依然能為術(shù)者提供清晰的視野[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道在準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)后使用Balafilcon A和Galyfilcon A兩種硅水凝膠材質(zhì)的繃帶鏡，在臨床效果無(wú)明顯差異[18]。另外兩種硅水凝膠Lotrafilcon A和Lotrafilcon B材質(zhì)的繃帶鏡在準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)術(shù)后角膜上皮再生及患者主觀舒適度均無(wú)顯著差異[19]。可見(jiàn)不同類(lèi)型的硅水凝膠繃帶鏡使用時(shí)的有效性和安全性相似。

在使用繃帶鏡的過(guò)程中，我們?cè)龅揭韵聨讉€(gè)問(wèn)題：(1)鏡片與角膜之間存留氣泡，在觀察視網(wǎng)膜時(shí)造成暗點(diǎn)干擾。此問(wèn)題比較多見(jiàn)，解決的方法是傾斜安放繃帶鏡，先將一側(cè)繃帶鏡邊緣接觸角膜，輕柔放置另一側(cè)至角膜表面，能夠有效減少氣泡存留。(2)繃帶鏡移位，偏離角膜中央?yún)^(qū)。在角膜直徑較大及眼球外突的患者，術(shù)中宜選用直徑較大的繃帶鏡，防止在助手頂壓基底部玻璃體時(shí)出現(xiàn)鏡片偏位，甚至出現(xiàn)角膜緣暴露、術(shù)區(qū)視野邊緣出現(xiàn)弧形黑色線狀干擾、鏡片皺褶致觀察眼底呈雙重影像等情況。(3)小瞼裂、小角膜伴眼球內(nèi)陷的患者，球后麻醉后出現(xiàn)結(jié)膜輕度水腫，術(shù)中宜選用直徑較小的繃帶鏡，避免觀察眼底時(shí)出現(xiàn)雙重影像。查閱相關(guān)文獻(xiàn)[4]并結(jié)合自身實(shí)際臨床操作做出以下分析：出現(xiàn)以上現(xiàn)象，推測(cè)是由于繃帶鏡基弧半徑與角膜曲率半徑差異過(guò)大、繃帶鏡未能良好貼合于角膜前表面。在術(shù)中轉(zhuǎn)動(dòng)眼球或頂壓時(shí)如果出現(xiàn)整體鏡片滑動(dòng)，則繃帶鏡偏離中心位置，向顳側(cè)或下方較低位置移動(dòng)。如果僅出現(xiàn)某一部分鏡片滑動(dòng)，另一部分仍然附著于角膜表面，或由于結(jié)膜及瞼緣的物理阻擋，則出現(xiàn)繃帶鏡皺褶。進(jìn)一步研究角膜直徑大小、角膜表面曲率與繃帶鏡直徑和(或)繃帶鏡基弧半徑的關(guān)系，或許能夠避免術(shù)中出現(xiàn)以上影響術(shù)區(qū)視野的情況，為患者進(jìn)行個(gè)性化選擇繃帶鏡。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比觀察組術(shù)后角膜熒光素染色平均得分差有統(tǒng)計(jì)學(xué)異意義。角膜上皮功能障礙不但能增加患者術(shù)后眼部的不適感，也會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)修復(fù)期。角膜繃帶鏡在術(shù)中對(duì)角膜具有良好的保護(hù)作用，使術(shù)后發(fā)生角膜上皮功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)大幅降低。

綜上所述，角膜繃帶鏡可以在玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合手術(shù)中用于眼球表面，能夠長(zhǎng)效保持角膜濕潤(rùn)，優(yōu)化手術(shù)進(jìn)程，提升患者的舒適感。