路璐 張馳 張丹 付天英 許建鋒 郭金喜

眼內(nèi)異物是常見的眼科急癥之一，通常合并眼部組織結(jié)構(gòu)的多種機(jī)械、化學(xué)損傷和感染性眼內(nèi)炎，從而導(dǎo)致患者視力喪失、失明，甚至摘除眼球。因此，在臨床上眼內(nèi)異物的早期診斷意義重大。目前X線、CT、MRI、B型超聲、眼前節(jié)異物超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)等是臨床上常見的影像學(xué)檢查及定位方法。而本文分析的側(cè)重點(diǎn)為UBM在眼前節(jié)異物檢查中的應(yīng)用特點(diǎn)和定位優(yōu)勢。報(bào)告如下.

資料與方法

一、一般資料

收集并分析2016年6月至2018年6月期間來我院治療且有完整病歷記錄的眼前節(jié)異物患者，這些患者均行UBM檢查。本組共36例(36只眼)，其中35例為男性，1例為女性，均為單眼，年齡6～76歲，平均(44.7±16.5)歲，均有明確外傷病史，其中8例為煙花爆炸傷。所有患者都通過手術(shù)取出異物以證實(shí)UBM診斷。

二、檢查方法

在進(jìn)行UBM(MD-300 L型，天津邁達(dá)公司)檢查之前，所有患者常規(guī)使用裂隙燈顯微鏡檢查，以排除如大面積的角鞏膜創(chuàng)口及眼內(nèi)容物脫出等UBM檢查禁忌證?；颊呷∑脚P位，使用愛爾凱因滴眼液進(jìn)行表面麻醉，根據(jù)患者眼瞼裂隙的大小選擇相應(yīng)大小的眼杯，杯內(nèi)盛入適量的生理鹽水或隱形眼鏡護(hù)理液。探頭垂直于角膜緣，按順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)檢查，以獲得各鐘點(diǎn)的眼前節(jié)二維圖像。將清晰的圖像存儲在計(jì)算機(jī)上以供參考。檢查后使用氯霉素滴眼液滴眼以防感染。

結(jié) 果

36例(36只眼)術(shù)后均證實(shí)眼前節(jié)有異物。按其所在的部位分類：角結(jié)膜異物14只眼，占38.9%；前房異物4只眼，占11.1%；虹膜異物1只眼，占2.8%；房角異物4只眼，占11.1%；晶狀體異物4只眼，占11.1%；睫狀體異物3只眼，占8.3%；鞏膜內(nèi)異物6只眼，占16.7%。按異物性質(zhì)分類：金屬異物12只眼，占33.3%；植物異物8只眼，占22.2%；石屑4只眼，占11.1%；水泥片1只眼，占2.8%；其他不明非金屬異物11只眼，占30.6%。(圖1～4)。

圖1 患者1，左眼內(nèi)濺入合金，視物不清8 d；手術(shù)證實(shí)為金屬異物；UBM見強(qiáng)回聲異物位于晶狀體內(nèi)，可見較強(qiáng)的超聲偽影(慧尾征)

圖2 患者2，左眼被玉米秸扎傷視物不清、眼疼2 d；手術(shù)證實(shí)為植物異物；UBM見中強(qiáng)回聲異物位于前房虹膜前表面，無偽影

圖3 患者3，右眼濺入不明異物，視力下降6 d；手術(shù)證實(shí)為木質(zhì)異物；UBM見異物位于前房，附著于虹膜前表面，可見明顯超聲偽影(聲影)

圖4 患者4，左眼被栗子刺扎傷15年，視力下降1年；手術(shù)證實(shí)為植物刺；UBM見異物強(qiáng)回聲位于角鞏膜緣，有較明顯超聲偽影(聲影)

其中30例(30只眼)病例同時(shí)行眼眶薄層(1 mm)CT掃描，有26只眼呈高密度異物影，6只眼無明顯異物顯影，陽性率為86.7%。其中顯影病例中有11只眼為金屬異物，陰性病例中2只眼為植物花刺、1只眼為水泥片、3只眼為其他不明非金屬微小異物。

討 論

一、眼內(nèi)異物的診療趨向

目前眼內(nèi)異物的治療要求：以最小的切口取出眼內(nèi)異物，最大程度上確?；颊叩囊曈X功能不受影響，并有效地治療和預(yù)防并發(fā)癥。以盡可能少的手術(shù)次數(shù)，使患者視力在盡可能早和最大程度上得到恢復(fù)。目前，角膜移植、白內(nèi)障摘出、人工晶狀體植入、玻璃體切除、視網(wǎng)膜復(fù)位等三聯(lián)、四聯(lián)、五聯(lián)手術(shù)已成為國內(nèi)外治療眼內(nèi)異物及其并發(fā)癥的常規(guī)手術(shù)方法[1-3]。在這種復(fù)雜的手術(shù)設(shè)計(jì)過程中，術(shù)前應(yīng)確定眼內(nèi)異物的大小、形狀、性質(zhì)、位置及并發(fā)癥。

二、眼內(nèi)異物的影像診斷

眼內(nèi)異物占眼外傷的2%～6%。眼前節(jié)異物約占眼內(nèi)異物的15%，這里眼前節(jié)異物是指位于角膜、鞏膜、前房及前房角、后房、晶狀體、睫狀體及周邊視網(wǎng)膜的異物，除了前房角異物是臨床上常規(guī)檢眼鏡及裂隙燈顯微鏡檢查的盲區(qū)外，其他部位的異物小、密度低時(shí)也很難被發(fā)現(xiàn)。此外，諸如屈光間質(zhì)混濁、出血和炎性物質(zhì)包裹等因素使得對眼外傷患者進(jìn)行常規(guī)診斷更加困難[4]。而通過影像學(xué)檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)異物，還可以發(fā)現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。因此，臨床上確診眼內(nèi)異物并確定異物位置的主要方法依然是影像學(xué)檢查。

1. UBM檢查：UBM是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一種新的眼科超聲成像方法，其中軸及側(cè)向分辨率為50 μm，掃描范圍為5 mm×5 mm，可得到眼前節(jié)任意經(jīng)線上的二維切面圖像，并利用數(shù)字轉(zhuǎn)換技術(shù)，快速完成距離和角度的測量，因此具有分辨率高、非干擾、實(shí)時(shí)、定量等優(yōu)點(diǎn)，可在活體狀態(tài)下清晰顯示常規(guī)眼科檢查無法顯示的“盲區(qū)”，如后房、晶狀體周邊部、睫狀體等眼前節(jié)組織[5]，能準(zhǔn)確的定位和測量眼前節(jié)異物，從而指導(dǎo)手術(shù)入路及手術(shù)方法。何雷等[6]認(rèn)為，進(jìn)行UBM檢查的最佳指征是經(jīng)由其他檢查結(jié)果為陰性但依然懷疑眼前節(jié)微小異物的病例。

鞏膜在正常情況下是眼前節(jié)組織中回聲最強(qiáng)的，而不論何種異物都比鞏膜的反射更強(qiáng)。金屬異物表現(xiàn)為強(qiáng)回聲的光點(diǎn)或光斑，其后可見聲影和彗尾征，并且光斑的大小會隨著異物的大小而變化，當(dāng)增益降低到60 dB時(shí)，光斑依然清晰可見。非金屬異物表現(xiàn)為強(qiáng)回聲光點(diǎn)或光斑，其后組織呈陰影狀，不顯影。正確認(rèn)識其UBM圖像特征，對于判斷眼前節(jié)是否存在異物具有重要價(jià)值，對于異物損傷并發(fā)癥的及時(shí)治療具有積極的臨床意義。

本研究中，UBM能清楚地顯示異物具有高強(qiáng)回聲的圖像特點(diǎn)，這里面17例有聲影，7例有明顯的“慧尾征”，使異物容易被發(fā)現(xiàn)和定位。12例細(xì)小異物，包含石屑、植物花刺、鐵屑等均無明顯的超聲偽影，但大多數(shù)病例仍顯示出較高的回聲反射。其中有些異物被機(jī)化物包裹，形態(tài)不規(guī)則、邊界不整齊，與周圍組織有明顯的區(qū)別。

2. CT掃描：CT掃描的分辨率遠(yuǎn)高于X線，這不僅可以識別密度與眼組織非常相似的異物，也可以識別異物與眼球壁的關(guān)系。因此，在定位眼內(nèi)異物時(shí)具有一定的優(yōu)勢，尤其是當(dāng)眼內(nèi)有明顯傷口時(shí)。但是，在判斷異物和周圍組織之間的關(guān)系時(shí)，CT掃描也有一定的局限性。例如，當(dāng)密度低的木質(zhì)和植物類異物周圍被出血、炎癥滲出包裹時(shí)，CT掃描通常難以診斷，而金屬異物顯示為高密度影，它與軟組織有很大差異，并伴有放射狀偽影，這會影響到異物測量及定位的準(zhǔn)確性[7]。另外在微小異物的診斷時(shí)，需減小層厚，增加掃描層次，這樣就增加了眼部的輻射劑量，并且由于掃描層面的限制， 即便是最小層厚1 mm的薄層掃描，也容易忽略位于斷面之間的微小異物而漏診。在本研究中有6例CT掃描為陰性，均是非金屬且由于異物過小而漏診。

3.其他影像學(xué)方法：在影像學(xué)檢查中，X線檢查是眼內(nèi)異物成像的傳統(tǒng)方法，成本低、操作簡便、適用范圍廣，但其密度分辨力較低，使得透過X射線的異物或不透過X射線的小異物不能被顯示。而通常的X線定位檢查是在眼球外放置一個(gè)定位器，用角膜邊緣標(biāo)記定位，以眼球標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值測量，但因患者個(gè)體差異、屈光不正、攝片時(shí)眼位不正、低眼壓等因素改變了眼球的大小，因而很難對位于邊界的眼內(nèi)異物進(jìn)行準(zhǔn)確定位[8]。此外，定位器的放置和移動(dòng)將直接影響異物尤其是微小異物的定位精度，有時(shí)異物影會和定位點(diǎn)重疊而顯示不清，因此使用起來非常不方便。

與CT相比，MRI可以更清晰地顯示晶狀體、眼外肌、視網(wǎng)膜和其他結(jié)構(gòu)。但是，在強(qiáng)磁場中，磁性物質(zhì)會旋轉(zhuǎn)并移動(dòng)，即使直徑0.56 mm以下的異物只發(fā)生旋轉(zhuǎn)而不移動(dòng)位置，依舊可能會對眼內(nèi)結(jié)構(gòu)造成損害。此外，無論磁性異物有多小，都會扭曲磁力線，造成明顯的磁性金屬偽影[9]。因此，禁止將MRI用于磁性眼內(nèi)異物檢查，并且當(dāng)不清楚異物的性質(zhì)時(shí)，禁止使用MRI進(jìn)行眼內(nèi)異物檢查[10]。另外MRI檢查的費(fèi)用更高，這會增加患者的負(fù)擔(dān)。

總之，UBM的特點(diǎn)是無損傷、成本低且無疼痛，最重要的是可以驗(yàn)證眼前部組織中是否存在異物，并進(jìn)行準(zhǔn)確的定位及測量，無論異物的性質(zhì)和大小如何，它和周圍組織的關(guān)系都可以通過不同的回聲來區(qū)分和確定。在本研究中，36例疑似眼內(nèi)異物的患者均經(jīng)UBM檢查確定異物的準(zhǔn)確位置后經(jīng)手術(shù)摘除確認(rèn)。由此可見，UBM在提高眼前節(jié)異物的診斷和提供手術(shù)切除異物方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，極大地彌補(bǔ)了該領(lǐng)域其他影像學(xué)檢查的局限性。當(dāng)然，由于UBM是通過水浴法檢查的，所以為了避免眼內(nèi)感染或眼部組織的進(jìn)一步損傷，UBM只能在閉合或未穿孔的角鞏膜損傷時(shí)使用，此外，UBM檢查需要較長時(shí)間，而且由于檢查者技術(shù)的影響，而存在漏診、誤診的可能性。因此，必須根據(jù)患者術(shù)前的不同眼部狀況選擇不同的檢查方法，或者必須結(jié)合多種檢查方法為眼內(nèi)異物手術(shù)提供可靠的依據(jù)。