范玲玲 劉倫 陳瑤 廖榮豐

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的第二大視網(wǎng)膜血管疾病，可致盲[1]。RVO繼發(fā)的黃斑水腫、缺血等病理改變?cè)斐牲S斑區(qū)結(jié)構(gòu)及功能損傷，成為視力下降的重要原因。相干光層析血管成像術(shù)(optical coherence tomography angiography，OCTA)是一種新型眼底檢查技術(shù)，可通過(guò)血流成像觀察視網(wǎng)膜各層血管及毛細(xì)血管，具有無(wú)創(chuàng)、快速及高分辨率等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已逐步應(yīng)用于糖尿病視網(wǎng)膜病變[2]、老年性黃斑變性[3]等各種眼底病的診療中。本研究對(duì)一組單眼RVO繼發(fā)黃斑水腫的患者進(jìn)行了OCTA檢查，觀察并分析其與正常對(duì)照組黃斑區(qū)成像的差異。

資料與方法

一、對(duì)象

回顧性病例對(duì)照研究。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意并簽訂知情同意書(shū)。選取2020年1～7月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科就診并確診為單眼RVO繼發(fā)黃斑水腫的患者26例(26只眼)納入研究。其中，男性13例(13只眼)，女性13例(13只眼)；年齡41～70歲，平均年齡(55.65±8.27)歲。所有患者均符合RVO診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)9例(9只眼)、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)17例(17只眼)。同時(shí)選取2020年6月因孔源性視網(wǎng)膜脫離、淚囊炎、硅油眼等于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科住院的患者，將其對(duì)側(cè)眼進(jìn)行一系列眼部檢查，包括最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼壓。最終選擇16例(16只)健康對(duì)側(cè)眼納入正常對(duì)照組，其中男性10例(10只眼)，女性6例(6只眼)；年齡39～57歲，平均年齡(51.31±5.3)歲。兩組患者的性別及年齡無(wú)顯著差異(均P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光間質(zhì)混濁影響眼底成像者；(2)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑變性、葡萄膜炎、病理性近視、青光眼等病變，(3)既往接受眼內(nèi)注藥或眼部手術(shù)者；(4)OCTA圖像不清晰，信號(hào)強(qiáng)度指數(shù)≤4。

二、方法

所有患者均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼壓及OCTA檢查，由同一位有經(jīng)驗(yàn)的檢查者完成。視力檢查采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，并根據(jù)公式logMAR=l g(1/小數(shù)視力)將BCVA轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。OCTA檢查(美國(guó)Optovue公司，RTVue-XR Avanti)采用系統(tǒng)中的Angio Retina模式掃描完成，掃描區(qū)域?yàn)辄S斑區(qū)3 mm×3 mm范圍。所有患者均掃描3次，留存成像質(zhì)量最高的圖像。所采集數(shù)據(jù)采用系統(tǒng)自帶軟件分析計(jì)算，對(duì)于視網(wǎng)膜斷層或中心凹無(wú)血管區(qū)(foveal avascular zone,FAZ)自動(dòng)識(shí)別區(qū)域發(fā)生錯(cuò)誤者，予以手動(dòng)調(diào)整并記錄調(diào)整后數(shù)據(jù)。觀察指標(biāo)包括黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)，淺層毛細(xì)血管叢(superficial capillary plexus，SCP)、深層毛細(xì)血管叢(deep capillary plexus，DCP)的血流密度、FAZ的面積、周長(zhǎng)及非圓度指數(shù)(non-roundness index,AI)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、兩組患者CMT比較

RVO組與正常對(duì)照組的CMT分別為(449.42±192.51)μm、(252.25±15.55)μm，RVO組大于正常對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

二、兩組患者SCP與DCP的血流密度比較

兩組患者SCP與DCP的中心凹血流密度相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。RVO組SCP與DCP的旁中心凹血流密度均顯著低于正常對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 兩組患者SCP與DCP的血流密度比較

表2 兩組患者FAZ相關(guān)參數(shù)比較

三、兩組患者FAZ相關(guān)參數(shù)比較

RVO組與正常對(duì)照組相比，F(xiàn)AZ面積、周長(zhǎng)及AI均顯著增大，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；FD300減少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

四、RVO眼BCVA與OCTA各參數(shù)的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析表明，RVO組logMAR視力與CMT、FAZ面積、PERIM均呈顯著的正相關(guān)(r=0.49、0.44、0.44，均P<0.05)。

討 論

RVO患者由于血流受阻引起血-視網(wǎng)膜屏障破壞、血管通透性增加，另外視網(wǎng)膜會(huì)發(fā)生缺血性改變導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)產(chǎn)生增加，兩者均會(huì)引起黃斑水腫，是RVO患者最常見(jiàn)的眼部并發(fā)癥。黃斑區(qū)是視覺(jué)最敏銳的區(qū)域，其中心凹厚度、視網(wǎng)膜血流密度及FAZ形態(tài)對(duì)于維護(hù)精細(xì)的視力至關(guān)重要。近年來(lái)，OCTA在視網(wǎng)膜血管性疾病中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，可分層觀察視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管，并自動(dòng)量化血流密度及FAZ相關(guān)參數(shù)。升級(jí)后的RTVueOCTA采用全層去投影技術(shù)可去除SCP在DCP的偽影，使視網(wǎng)膜血管分層成像更清晰。

本研究表明，RVO組SCP與DCP的旁中心凹血流密度均顯著下降，表明淺層及深層血管網(wǎng)均受損，該結(jié)論與既往研究基本一致。Wang等[4]采用OCTA檢測(cè)48例單眼RVO患者視網(wǎng)膜各層血流，發(fā)現(xiàn)RVO眼與對(duì)側(cè)健眼相比，SCP與DCP的血流密度均顯著降低。李可嘉等[5]采用OCTA檢測(cè)32例單眼BRVO患者黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)，同樣發(fā)現(xiàn)與對(duì)側(cè)健眼比較，SCP與DCP的血流密度均降低，且DCP血流密度與BCVA呈正相關(guān)。但本研究結(jié)果顯示SCP、DCP血流密度與BCVA均無(wú)相關(guān)性，考慮可能與樣本量較少有關(guān)。

FAZ為視力最敏銳的中心區(qū)域，其形態(tài)、大小發(fā)生改變可對(duì)視力造成威脅。RVO出現(xiàn)缺血性改變時(shí)，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管出血閉塞、無(wú)灌注區(qū)，波及黃斑區(qū)則會(huì)導(dǎo)致上述FAZ的改變。1995年P(guān)arodi等[6]采用眼底熒光素鈉血管造影觀察到BRVO眼的FAZ呈進(jìn)行性、不規(guī)則擴(kuò)大，并將FAZ擴(kuò)大程度作為評(píng)價(jià)黃斑缺血程度及視力損害的指標(biāo)。OCTA作為一種無(wú)創(chuàng)檢查手段，可提供更多的參數(shù)描述FAZ，如形態(tài)、面積、周長(zhǎng)、AI與FD300。Coscas等[7]通過(guò)OCTA觀察25例BRVO患者視網(wǎng)膜各層血管，報(bào)道了黃斑區(qū)拱環(huán)的破壞、毛細(xì)血管異常、黃斑區(qū)囊樣水腫及SCP、DCP無(wú)灌注區(qū)的檢出率。Samara等[8]對(duì)17例單眼BRVO患者行OCTA檢查，發(fā)現(xiàn)RVO眼較對(duì)側(cè)健眼DCP的FAZ面積顯著擴(kuò)大。與既往研究一致，本研究結(jié)果顯示，RVO組較正常對(duì)照組的FAZ面積、PERIM及AI均顯著增大，定量表明了FAZ的形態(tài)與結(jié)構(gòu)破壞。另外， FAZ面積、周長(zhǎng)與logMAR視力呈顯著的正相關(guān)性。Samara等[8]研究同樣顯示RVO眼中FAZ面積與logMAR視力呈顯著的正相關(guān)性。上述表明RVO眼的視功能與黃斑區(qū)缺血有關(guān)，F(xiàn)AZ面積、周長(zhǎng)可作為推測(cè)視力預(yù)后的指標(biāo)。我們還發(fā)現(xiàn)CMT與logMAR視力呈顯著的正相關(guān)性，與既往研究一致[9]。另外，本研究中RVO組FD300較正常對(duì)照組降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與病程較短、黃斑中心凹缺血程度較輕有關(guān)。

本研究仍存在許多不足：(1)由于圖像質(zhì)量對(duì)OCTA結(jié)果分析具有重要影響，本研究已排除了圖像信號(hào)質(zhì)量較差及不能良好固視的患眼，但是黃斑水腫會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)紊亂及信號(hào)衰減，對(duì)OCTA參數(shù)的準(zhǔn)確性具有一定程度的干擾；(2)本研究?jī)H僅分析了黃斑區(qū)3 mm×3 mm范圍的微血管結(jié)構(gòu)改變，未能觀察到此區(qū)域以外的視網(wǎng)膜血管狀態(tài)；(3)本研究為回顧性分析，且樣本量較小，需要進(jìn)一步的前瞻性研究并增加樣本量以證實(shí)結(jié)果可靠性。

總之，本研究揭示了RVO眼的SCP及DCP血流密度均顯著減少，且患眼視功能預(yù)后與FAZ面積及周長(zhǎng)呈正相關(guān)性；證明了OCTA在定量分析RVO患者黃斑微血管結(jié)構(gòu)改變中的作用，它可能會(huì)成為臨床診斷及評(píng)估RVO預(yù)后的首選工具。