劉如如，顏 虹，趙亞玲，李 強(qiáng)，王 欣，付 晗，王 飛，陳 晨，李文浩，黨少農(nóng)

(1. 西安市疾病預(yù)防控制中心消毒與感染控制科，陜西西安 710054；2. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)系，陜西西安 710061)

原發(fā)性高血壓仍是各國面臨的重要公共衛(wèi)生問題[1-2]。近年來，全球范圍內(nèi)高血壓患病率呈持續(xù)上升趨勢，預(yù)計(jì)2025年成人高血壓患病率將接近60%，達(dá)到15.6億[3]。2014年我國高血壓患病率已由1959年的5.1%上升到29.6%[4]。相關(guān)研究提示，合理膳食可有效預(yù)防和控制高血壓[5]，但目前關(guān)于總脂肪，尤其是不同脂肪酸對血壓的作用尚不明確[6-7]。因此，本研究利用2010年開展的“漢中市農(nóng)村居民健康調(diào)查”數(shù)據(jù)，使用log-binomial模型和限制性立方樣條(restricted cubic spline, RCS)方法分析總脂肪和不同脂肪酸攝入量與高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 樣本來源2010年10月—2010年11月對陜西省漢中市漢臺(tái)區(qū)9個(gè)農(nóng)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)18～80歲常住居民進(jìn)行橫斷面調(diào)查。以2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查中18歲以上農(nóng)村高血壓患病率(18.6%)為估算依據(jù)，按α=0.05的水準(zhǔn)，相對容許誤差約10%，估算的樣本量為2 585人，考慮到膳食調(diào)查的誤差及調(diào)查的無應(yīng)答情況，按20%的比例將樣本擴(kuò)大至3 102人。采用兩階段分層隨機(jī)抽樣的方法，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取1個(gè)村；每個(gè)村隨機(jī)抽取約350名常住農(nóng)村居民，共抽取約3 150名調(diào)查對象。具體抽樣方法及調(diào)查情況見文獻(xiàn)[8]。本研究通過西安交通大學(xué)倫理委員會(huì)審查(No.2002001)，調(diào)查對象均簽訂知情同意書。本研究實(shí)際調(diào)查3 021人，剔除社會(huì)人口學(xué)特征缺失或年齡低于18歲或高于80歲者118人，膳食數(shù)據(jù)缺失及能量攝入異常(>6.7～12.54 MJ/d)155人。有慢性病史可能影響正常膳食攝入者507人(高血脂333人、糖尿病127人、腦卒中211人以及服用抗高血壓藥物者328人)，最終納入分析2 241人。

1.2 研究方法現(xiàn)場調(diào)查包括問卷調(diào)查和體格檢查兩方面。采用面對面集中調(diào)查的方式，利用自行設(shè)計(jì)健康調(diào)查問卷，采取一對一的訪談形式進(jìn)行調(diào)查，收集調(diào)查對象一般特征、疾病史、生活行為習(xí)慣等信息。

1.2.1膳食評估 采用半定量食物頻率問卷進(jìn)行膳食調(diào)查，食物攝入頻率包括“不吃/幾乎不吃”到“≥4次/天”共9個(gè)類別[9-10]。食物種類包含28類，基本涵蓋了當(dāng)?shù)鼐用癯Ｊ车氖澄锓N類。該問卷各食物條目α系數(shù)取值范圍為0.61～0.92，KMO檢驗(yàn)結(jié)果為0.87；經(jīng)3 d“24 h食物回顧”驗(yàn)證，兩種膳食調(diào)查方法能量的相關(guān)系數(shù)為0.78[9]，問卷具有良好的信效度。調(diào)查員詢問調(diào)查對象過去12個(gè)月各種食物平均攝入量和攝入頻率。根據(jù)《中國食物成分表(第二冊)》(2004年版)，計(jì)算能量及脂肪攝入量。在分析營養(yǎng)素與疾病的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系時(shí)，能量可能成為誤差來源，掩蓋營養(yǎng)素的作用，因此需對營養(yǎng)素進(jìn)行能量調(diào)整，通過殘差法實(shí)現(xiàn)[11]。本研究男性能量校正為2 100 kcal/d，女性為1 700 kcal/d。

1.2.2血壓測量及高血壓診斷 調(diào)查對象靜坐5 min后，由漢中市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員利用水銀血壓計(jì)測量收縮壓和舒張壓。兩次測量間隔1 min。在未服用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，或目前正在服用抗高血壓藥物即可診斷高血壓[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用Epi Data 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙錄入完成數(shù)據(jù)的錄入和整理。使用STATA 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示。大型隊(duì)列研究提示，良好營養(yǎng)狀況可能與較高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、更為健康的生活方式有關(guān)，這些因素可能會(huì)混淆膳食與健康結(jié)局的關(guān)系，因此在分析時(shí)應(yīng)予以調(diào)整[7,13]。參考這些研究以及研究團(tuán)隊(duì)前期研究[8]，本研究在分析脂肪與高血壓關(guān)系時(shí)，對社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素(年齡、財(cái)富指數(shù)、婚姻狀況、受教育年限)和生活方式(鍛煉情況、飲酒、吸煙和體力勞動(dòng)情況)進(jìn)行調(diào)整。其中，財(cái)富指數(shù)是以調(diào)查對象職業(yè)、通訊工具、飲水類型、家庭收入和支出等信息進(jìn)行主成分分析，提取第一主成分作為財(cái)富指數(shù)(解釋方差比例為69.35%)；本研究中將其3等分，定義為貧窮、中等和富裕[14-15]。本研究采用log-binomial模型探討飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸3種脂肪酸及總脂肪攝入量對高血壓的影響。該模型即連接函數(shù)為log，誤差服從二項(xiàng)分布的廣義線性模型[16]，相較于傳統(tǒng)Logistics回歸模型，可避免使用比值比(odds ratio,OR)估算患病比(prevalence ratio,PR)時(shí)的“過度估計(jì)”問題。本研究共擬合3個(gè)log-binomial模型，并列出不同模型結(jié)果，以方便讀者比較閱讀。模型1校正能量；模型2在模型1的基礎(chǔ)上調(diào)整調(diào)查對象的社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征，包括年齡(連續(xù)性變量)、財(cái)富指數(shù)、婚姻狀況(在婚/其他)、受教育年限(≤5年，6～8年和≥9年)；模型3在模型2的基礎(chǔ)上調(diào)整體力勞動(dòng)(基本不干，<3次/周和≥3次/周)、鍛煉情況(從不，偶爾和經(jīng)常)、飲酒(是/否)和吸煙(是/否)情況[6]?？傊竞?種脂肪酸攝入量按其四分位數(shù)分為4組(Q1組：<25%；Q2組：25%～50%；Q3組：50%～75%；Q4組：>75%)，以低水平組Q1為參照，估計(jì)其余3組高血壓患病的相對風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)算PR及其95%置信區(qū)間(confidence internal,CI)。本研究用每個(gè)分組下該營養(yǎng)素?cái)z入量中位數(shù)代替原分組，并將其作為一個(gè)連續(xù)性變量納入回歸的模型，以檢驗(yàn)線性趨勢[13]。繪制包含4個(gè)節(jié)點(diǎn)的RCS圖，估計(jì)3種脂肪酸與高血壓患病之間可能的非線性關(guān)系[17-18]。所有假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.05，雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 人群基本特征2 241名調(diào)查對象中男性774人，女性1 467人。男性年齡明顯大于女性(P<0.001)，受教育程度年限≥9年者、吸煙及飲酒者比例均高于女性(P<0.001)；不同性別人群血壓和高血壓患病率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，表1)。

表1 調(diào)查對象的基本人口學(xué)特征

2.2 人群膳食總脂肪和脂肪酸攝入情況本研究中男性總脂肪攝入量為(74.9±27.4)g/d，明顯高于女性的(66.9±21.6)g/L，(P<0.001)；3種脂肪酸攝入量存在性別差異(P<0.001)。單不飽和脂肪酸占總脂肪攝入量51.9%，其余兩種脂肪酸共占48.1%(表2)。

表2 調(diào)查對象膳食脂肪酸的攝入情況

2.3 脂肪酸與高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)的線性和非線性關(guān)系表3展示了總脂肪及3種脂肪酸與高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。模型1顯示，在調(diào)整能量后，無論男性還是女性，總脂肪和飽和脂肪酸與高血壓患病呈負(fù)相關(guān)；女性人群中單不飽和脂肪酸與高血壓呈負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步調(diào)整年齡、財(cái)富指數(shù)等因素后(模型2)，男性人群中飽和脂肪酸與高血壓相關(guān)聯(lián)，與Q1人群相比，Q4人群高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)為0.72(95%CI：0.83～0.97)；女性人群中脂肪和單不飽和脂肪酸與高血壓的聯(lián)系仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在模型3中，男性人群各種脂肪酸與高血壓的關(guān)系均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。女性人群中，單不飽和脂肪酸Q2～Q4分組高血壓患病率明顯下降，PR值分別為0.77(95%CI：0.59～0.98)、0.85(95%CI：0.67～1.09)和0.71(95%CI：0.54～0.92)，趨勢檢驗(yàn)P值為0.022。

表3 膳食脂肪攝入量與高血壓患病的相對危險(xiǎn)

限制性立方樣條模型分析顯示(圖1)，調(diào)整年齡、財(cái)富指數(shù)、文化程度、鍛煉情況、體力勞動(dòng)、吸煙和飲酒情況后，女性人群單不飽和脂肪酸與高血壓患病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度呈非線性劑量-反應(yīng)關(guān)系(非線性檢驗(yàn)，P<0.01)。單不飽和脂肪酸攝入量<32.8g/d與高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。無論男性還是女性，飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸與高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)均無非線性關(guān)系(非線性檢驗(yàn)，P>0.05)。

圖1 基于限制性立方樣條模型分析不同性別脂肪酸與高血壓的劑量-反應(yīng)關(guān)系

3 討 論

本研究系統(tǒng)分析了總脂肪和不同類型脂肪酸和高血壓可能的線性和非線性聯(lián)系。相較于將營養(yǎng)素分類納入Logistics模型的分析方式，RCS模型實(shí)現(xiàn)了關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的劑量-反應(yīng)關(guān)系的連續(xù)呈現(xiàn)，結(jié)果更具有實(shí)際指導(dǎo)意義[19]。研究顯示，女性人群中單不飽和脂肪酸與高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)向非線性關(guān)系，未觀察到膳食總脂肪、膳食總脂肪、飽和脂肪酸和多不飽和脂酸酸與高血壓的關(guān)系。

脂肪是能量密度最大的營養(yǎng)素，包括飽和脂肪酸和多種不飽和脂肪酸。調(diào)查地區(qū)膳食脂肪平均攝入量略低于國家平均水平(男性86.3 g/d，女性74.1 g/d)，但脂肪酸構(gòu)成和所占比例與國家總體趨勢一致[20]。具體表現(xiàn)為飽和脂肪酸所占比例較低，而單不飽和脂肪酸占比超過30%，與西方國家存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[21]。這與脂肪的食物來源有關(guān)，在中國，脂肪主要來自植物油、動(dòng)物油和肉類；而西方國家的脂肪主要來源于奶制品、乳酪及肉類[20,22]。

本研究結(jié)果顯示，在模型1中，脂肪與高血壓呈負(fù)相關(guān)，但控制部分社會(huì)人口學(xué)因素和生活方式后(模型3)，二者的關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究表明，人群社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越高，食物消費(fèi)結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)結(jié)構(gòu)越合理，油脂類食物攝入量較低；而采用不良生活方式如吸煙和飲酒的人群，其發(fā)生油脂類攝入過量的可能性較大[9]。上述因素可能與膳食脂肪及高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)之間存在復(fù)雜聯(lián)系，但具體原因和機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。此外，不同類型脂肪酸之間可能存在復(fù)雜的綜合作用，從而影響總脂肪的健康效應(yīng)[23]。研究不同類型脂肪酸與心血管疾病危險(xiǎn)因素的關(guān)系更易發(fā)現(xiàn)真實(shí)聯(lián)系[24]。本研究結(jié)果顯示，無論男性還是女性，飽和脂肪酸與多不飽和脂肪酸均與高血壓無關(guān)?？赡芘c這兩種脂肪酸攝入量較低，平均攝入量均不足20 g/d，并且人群差異較小有關(guān)[25]。

女性人群中調(diào)整了混雜因素后，單不飽和脂肪酸攝入與高血壓患病有關(guān)聯(lián)，Q4分組下人群患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)較Q1組人群降低29%(PR：0.71；95%CI：0.54～0.92)。此外，二者存在非線性相關(guān)，隨著攝入量的增加，單不飽和脂肪酸與高血壓患病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度呈非線性降低；當(dāng)攝入量>32.8 g/d時(shí)，聯(lián)系不再具有相關(guān)性，提示營養(yǎng)素的健康效應(yīng)可能僅限定在一定攝入量范圍內(nèi)。DEHGHAN等[26]報(bào)道了類似結(jié)論，在單不飽和脂肪酸攝入偏低的群體中(供能比<7%)，增加該營養(yǎng)攝入量可以明顯降低人群死亡率和心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)。但關(guān)于不同人群脂肪酸的最佳攝入量以及拐點(diǎn)的驗(yàn)證仍需進(jìn)一步研究。

本研究提示，營養(yǎng)素與高血壓的影響在女性人群中更為明顯。首先，可能與不同性別人群營養(yǎng)狀況有關(guān)。營養(yǎng)素的有益作用在營養(yǎng)不均衡尤其是營養(yǎng)不良人群中作用更為明顯[14,26]。此外，吸煙可能會(huì)攝入大量自由基，影響體內(nèi)營養(yǎng)素代謝和轉(zhuǎn)化，可能會(huì)削弱膳食高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)系[27]。本研究中男性吸煙率遠(yuǎn)高于女性，這可能是男性人群中未觀察到脂肪酸與高血壓關(guān)聯(lián)的原因之一。

本研究具有一定的局限性。首先，研究為橫斷面設(shè)計(jì)，只能初步探討脂肪酸與高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)系，無法確定二者的因果關(guān)系；其次，本次數(shù)據(jù)僅來源于陜西省漢中農(nóng)村地區(qū)，影響研究結(jié)論的外延性；再次，本研究未納入患有高血脂等慢性病史的人群，研究結(jié)論在該部分人群適用性仍有待明確。但本研究前期研究提示，納入該部分人群后，并未改變膳食與健康結(jié)局之間的聯(lián)系[14]。此外，多因素模型中對人口社會(huì)學(xué)和生活方式等可能的混雜因素進(jìn)行了調(diào)整，但仍無法完全排除可能的潛在混雜效應(yīng)；本研究未分析脂肪或脂肪酸不同食物來源對高血壓的影響；食物頻率問卷收集膳食數(shù)據(jù)時(shí)，可能存在一定的回憶偏移。

綜上所述，本研究初步明確了陜西漢中地區(qū)農(nóng)村居民膳食脂肪和脂肪酸攝入情況及其與高血壓患病的聯(lián)系。女性人群中膳食單不飽和脂肪酸與高血壓呈負(fù)向非線性關(guān)聯(lián)，提示應(yīng)根據(jù)人群具體情況，開展有針對性膳食干預(yù)，降低高血壓風(fēng)險(xiǎn)。