李若潔 王雪萍 吳貽樂 胡小騫 張晶晶 楊錫瑤

血源性職業(yè)暴露通過銳器或血/體液噴濺可傳播20多種傳染性疾病病原體，主要包括乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)和人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)等。世界衛(wèi)生組織報(bào)告，在全世界3 500萬衛(wèi)生工作者中，每年約有300萬人經(jīng)皮接觸血源性病原體；其中200萬人接觸HBV，90萬人接觸HCV，17萬人接觸HIV。這些暴露可能導(dǎo)致15 000例HCV、70 000例HBV和500例HIV感染。值得注意地，90%以上的感染發(fā)生在發(fā)展中國家。另外，職業(yè)暴露也可能引起醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生輕度至重度的焦慮。職業(yè)暴露后及時(shí)評估，可為暴露者提供早期的檢測和及時(shí)治療，減少傳染病發(fā)生及再次暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

良好的上報(bào)率是暴露評估的基礎(chǔ)，而現(xiàn)階段我國職業(yè)暴露上報(bào)率較低。最近的一篇meta分析研究表明，中國8個(gè)省市自治區(qū)醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生密度為每月每千人0.5～29次。醫(yī)務(wù)人員銳器傷漏報(bào)率為84%(95%CI:78%～88%)。為了解我省職業(yè)暴露上報(bào)現(xiàn)狀，本研究采用回顧性橫斷面研究，調(diào)查職業(yè)暴露上報(bào)率及其影響因素，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高職業(yè)暴露上報(bào)率、降低職業(yè)暴露發(fā)生率提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年4月1日至30日發(fā)放調(diào)查問卷33 185份，回收有效問卷33 156份。調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括安徽省省級、市級、縣級綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，調(diào)查對象為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技及后勤人員，調(diào)查內(nèi)容為安徽省醫(yī)務(wù)人員在2018年職業(yè)暴露發(fā)生情況。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問卷 調(diào)查問卷自行編制，經(jīng)專家評審及前期預(yù)調(diào)查，問卷內(nèi)容與形式符合本次調(diào)查要求。問卷內(nèi)容包括年齡、性別、工作年限等一般人口學(xué)資料；職業(yè)暴露情況包括是否發(fā)生職業(yè)暴露、職業(yè)暴露種類及次數(shù)等信息；影響因素包括是否遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、接受職業(yè)暴露培訓(xùn)次數(shù)、操作前是否查看患者免疫十項(xiàng)報(bào)告等內(nèi)容。

1.2.2 資料收集方法 以問卷星的形式發(fā)放問卷。依托安徽省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院感染管理專委會，對各委員進(jìn)行統(tǒng)一線上培訓(xùn)，說明調(diào)查目的及注意事項(xiàng)。專委會委員將調(diào)查問卷的二維碼轉(zhuǎn)發(fā)到各自醫(yī)院，由醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)本院醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范填寫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，采用

χ

檢驗(yàn)進(jìn)行單因素比較，多因素分析采用logistic回歸模型分析。以

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征 本次調(diào)查共回收有效問卷33 156份，有效回收率99.91%。參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員在過去一年共有12 178(36.73%)人發(fā)生銳器傷，8 116(24.48%)人發(fā)生血/體液職業(yè)暴露。

在發(fā)生銳器傷暴露的人群中，有3 338人進(jìn)行上報(bào)，上報(bào)率為27.41%。銳器傷暴露后上報(bào)與未上報(bào)組人員中，年齡、醫(yī)院級別、文化程度、職稱、職業(yè)類型、是否遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、操作前查看患者免疫十項(xiàng)報(bào)告、職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)次數(shù)等因素差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)12 178名銳器傷人員上報(bào)基本情況 [例(%)]

發(fā)生血/體液暴露的人群中，有1 983人進(jìn)行上報(bào)，上報(bào)率為24.43%。血/體液暴露后上報(bào)與未上報(bào)人員分組中，性別、年齡、醫(yī)院級別、文化程度、職稱水平、職業(yè)類型、是否遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、操作前查看患者免疫十項(xiàng)報(bào)告、職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)次數(shù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

續(xù)表1

表2 安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)8 116名血/體液暴露人員上報(bào)基本情況 [例(%)]

續(xù)表2

2.2 銳器傷上報(bào)的多因素分析 以發(fā)生銳器傷后是否上報(bào)(上報(bào)=1，未上報(bào)=0)作為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，采用逐步向前法(似然比)帶入二元logistic回歸分析方程式進(jìn)行多因素分析。納入標(biāo)準(zhǔn)

P

<0.05, 排除標(biāo)準(zhǔn)

P

>0.10。結(jié)果顯示，職業(yè)、醫(yī)院等級、是否遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、操作前查看患者免疫十項(xiàng)報(bào)告及接受職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)次數(shù)是銳器傷上報(bào)的影響因素(

P

<0.05)。見表3。

表3 銳器傷上報(bào)的多因素logistic回歸分析

2.3 血/體液暴露上報(bào)的多因素分析 以發(fā)生血/體液暴露后是否上報(bào)(上報(bào)=1，未上報(bào)=0)作為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，采用逐步向前法(似然比)帶入二元logistic回歸分析方程式進(jìn)行多因素分析。納入標(biāo)準(zhǔn)

P

<0.05, 排除標(biāo)準(zhǔn)

P

>0.10。結(jié)果顯示，文化程度、職業(yè)、是否遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、操作前查看患者免疫十項(xiàng)報(bào)告及接受職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)次數(shù)是血/體液暴露上報(bào)的影響因素(

P

<0.05)。見表4。

表4 血/體液暴露上報(bào)的多因素logistic回歸分析

續(xù)表4

3 討論

血源性職業(yè)暴露嚴(yán)重危害醫(yī)務(wù)人員身心健康，如何降低醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露發(fā)生率是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域普遍關(guān)注的問題。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員銳器傷上報(bào)率為27.41%，血/體液暴露上報(bào)率為24.43%，與沈琴研究(上報(bào)率為31.82%)結(jié)果相近，略低于陳靜等(上報(bào)率為45.70%)、劉金花等(上報(bào)率為41.80%)的研究結(jié)果，略高于Yi等(上報(bào)率為14.60%)的研究結(jié)果。本研究提示，安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員總體血源性職業(yè)暴露上報(bào)率還有待提高，以便進(jìn)一步做好暴露后的及時(shí)、正確處置。

3.1 影響血源性職業(yè)暴露上報(bào)率的原因分析 銳器傷及血/體液暴露上報(bào)率的多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、工作年限、職稱對上報(bào)率無顯著影響，這一結(jié)果與Yi等的研究結(jié)果相似。

銳器傷上報(bào)率中，醫(yī)院級別高的人群上報(bào)率相對較低?？赡茉蚴怯捎诘燃壿^高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常接診量較大，醫(yī)務(wù)人員更加繁忙從而忽視上報(bào)。另外，等級較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模相對較大，醫(yī)院管理部門可能無法及時(shí)對暴露個(gè)體進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，從而降低醫(yī)務(wù)人員上報(bào)的積極性。本次橫斷面調(diào)查覆蓋的基層醫(yī)院相對較少，可能會存在一定的選擇偏倚。

血/體液暴露上報(bào)率中，醫(yī)務(wù)人員的文化程度越高，上報(bào)率相對越低?？赡苡捎诟邔W(xué)歷醫(yī)務(wù)人員多對血源性疾病更加了解，在經(jīng)歷感染概率較小的血/體液暴露或自認(rèn)為可以自行處理時(shí)，往往會存在僥幸心理。根據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)，建議醫(yī)院相關(guān)管理部門應(yīng)更加關(guān)注高學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員群體的上報(bào)行為，發(fā)生血源性職業(yè)暴露后上報(bào)處理不及時(shí)或者非專業(yè)性處理將會增加感染血源性傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。與醫(yī)師相比，護(hù)士的血源性職業(yè)暴露上報(bào)率高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，護(hù)士在日常護(hù)理工作中更容易發(fā)生職業(yè)暴露。因此，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)操作時(shí)有較高的依從性，重視暴露后的預(yù)防處理，能按照醫(yī)院制度流程進(jìn)行上報(bào)。在血/體液暴露中，醫(yī)技人員上報(bào)率最高，這與醫(yī)技人員(如檢驗(yàn)科、病理科、消毒供應(yīng)室等)發(fā)生噴濺暴露的概率較高有關(guān)，且醫(yī)技崗位發(fā)生噴濺的物質(zhì)中還可能含有刺激性化學(xué)試劑，所以醫(yī)技崗位人員對于血/體液噴濺后如何正確處理通常都有較為完善的崗前或者常規(guī)職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，上報(bào)意識較強(qiáng)。

操作時(shí)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及操作前查看患者的免疫十項(xiàng)報(bào)告是暴露后上報(bào)的積極因素。在診療及護(hù)理過程中遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的人員具有更好的自我防護(hù)意識。因此，在發(fā)生職業(yè)暴露后也能主動(dòng)上報(bào)，減少被感染的概率。此外，接受職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)的次數(shù)越多上報(bào)率越高，培訓(xùn)次數(shù)越多，醫(yī)務(wù)人員對上報(bào)流程越清晰，更能意識到上報(bào)的重要性，上報(bào)的積極性更強(qiáng)。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)意識和知識儲備是提高暴露后正確處置的重要保護(hù)因素，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合崗位特點(diǎn)，將職業(yè)防護(hù)納入崗前和常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容，不斷強(qiáng)化員工的職業(yè)防護(hù)意識。

3.2 提高血源性職業(yè)暴露上報(bào)率策略 加強(qiáng)醫(yī)院建設(shè)，尤其是等級較高或規(guī)模較大的醫(yī)院，更應(yīng)該改善醫(yī)務(wù)人員工作環(huán)境，完善職業(yè)暴露管理模式。因?yàn)榱己玫墓ぷ鳝h(huán)境、安全的醫(yī)療設(shè)備、充足的防護(hù)用品可有效降低職業(yè)暴露的發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)完善職業(yè)暴露預(yù)防與控制的相關(guān)制度與流程，以便醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。Yi等研究表明，部分職業(yè)暴露未上報(bào)人員認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的跟蹤隨訪、缺乏對職業(yè)暴露上報(bào)的跟進(jìn)、缺乏職業(yè)暴露后的心理支持。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立和完善職業(yè)暴露專業(yè)評估團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理、隨訪工作。設(shè)置職業(yè)暴露管理專項(xiàng)資金，為暴露人員提供免費(fèi)的醫(yī)療及心理支持。在醫(yī)院職業(yè)暴露高危場所張貼提醒標(biāo)識及職業(yè)暴露上報(bào)流程。增加醫(yī)務(wù)人員免疫十項(xiàng)檢查頻率，擴(kuò)大醫(yī)務(wù)人員血清抗體覆蓋率。

分層次開展職業(yè)暴露知識培訓(xùn)。有針對性的培訓(xùn)能夠提高培訓(xùn)對象對職業(yè)暴露的認(rèn)知度，尤其加強(qiáng)對高學(xué)歷醫(yī)師的培訓(xùn)頻次和培訓(xùn)力度。Ngwa等研究表明，58%的醫(yī)務(wù)人員缺乏暴露后處置知識，且態(tài)度消極。所以應(yīng)注重對不同層次的醫(yī)務(wù)人員開展針對性的培訓(xùn)，并對培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行考核，重視暴露后隨訪工作。

加強(qiáng)職業(yè)暴露的培訓(xùn)內(nèi)容及形式。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)多注重宣教標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則與查看患者免疫十項(xiàng)報(bào)告。采取多種培訓(xùn)方式，如知識競賽、專題講座、演講比賽、實(shí)操演練等，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，提高培訓(xùn)效果。注重醫(yī)務(wù)人員暴露后心理脫敏，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員心理健康，可設(shè)置醫(yī)務(wù)人員暴露后心理專家咨詢服務(wù)。各部門科室內(nèi)設(shè)置職業(yè)暴露監(jiān)督員，考核合格后上崗并定期接受醫(yī)院管理部門專項(xiàng)知識的培訓(xùn)，負(fù)責(zé)科室職業(yè)暴露的上報(bào)與科室職業(yè)暴露知識培訓(xùn)。

本次多中心調(diào)查顯示，安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員總體血源性職業(yè)暴露上報(bào)率還有待進(jìn)一步提高。而諸多醫(yī)務(wù)人員自身及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素(如文化程度、醫(yī)院等級、操作時(shí)是否遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、操作前是否查看患者免疫十項(xiàng)報(bào)告、接受職業(yè)防護(hù)知識培訓(xùn)等)與暴露上報(bào)率密切相關(guān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分考慮職業(yè)暴露上報(bào)意愿的共性因素，并結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身特點(diǎn)，重視和促進(jìn)員工暴露后的上報(bào)，以便進(jìn)一步做好暴露后的及時(shí)正確處置工作。