宋 麗 許文娟

永久性膀胱造瘺術(shù)對(duì)保護(hù)泌尿生殖系統(tǒng)疾病患者的生命健康至為關(guān)鍵，患者需終身攜帶引流管及集尿袋，易致泌尿系感染、膀胱攣縮及結(jié)石等，且多數(shù)患者對(duì)膀胱造瘺術(shù)知識(shí)的欠缺，患者活動(dòng)受限、社交障礙和并發(fā)癥等問題較為突出，66.6%患者自尊心較低，受術(shù)后眾多生理、心理及社會(huì)問題困擾，術(shù)后生活質(zhì)量并不理想。居家護(hù)理對(duì)于永久性膀胱造瘺患者生活質(zhì)量的改善和病情的控制有積極作用，但居家護(hù)理實(shí)踐中仍面臨患者配合度不高及護(hù)理不及時(shí)、家屬護(hù)理方法不專業(yè)等缺點(diǎn)。研究顯示，基于行為轉(zhuǎn)變理論應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，對(duì)惡性骨腫瘤患者健康行為轉(zhuǎn)變有良好的效果。但現(xiàn)階段有關(guān)基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護(hù)理對(duì)永久性膀胱造瘺患者生活質(zhì)量影響的研究尚處于初步探索階段，為此以符合納入標(biāo)準(zhǔn)的74例永久性膀胱造瘺患者為研究對(duì)象展開臨床對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性研究，選取2018年6月至2019年6月安徽濟(jì)民腫瘤醫(yī)院收治的74例永久性膀胱造瘺患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；有永久性膀胱造瘺術(shù)適應(yīng)證(如不能長期留置尿管、下尿路梗阻伴尿潴留而無法耐受手術(shù)等)；意識(shí)清晰，可正常交流；患者及其家屬知曉本研究內(nèi)容和目的。排除標(biāo)準(zhǔn)：文盲；有嚴(yán)重精神疾病家族史；有艾滋病、結(jié)核病等傳染性疾??；病情不穩(wěn)定；合并其他類型惡性腫瘤；合并重要臟器功能障礙。74例永久性膀胱造瘺患者按出院順序分為對(duì)照組(2018年6月至2018年12月出院的37例患者)、觀察組(2019年1月至2019年6月出院的37例患者)。本研究征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。兩組研究對(duì)象一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料比較

1.2 研究方法 對(duì)照組：給予患者常規(guī)居家護(hù)理，患者出院當(dāng)天由護(hù)士對(duì)患者及其家屬講解術(shù)后注意事項(xiàng)，并為患者進(jìn)行健康教育，為患者建立健康聯(lián)系卡(包含姓名、性別、年齡、初次置管時(shí)間、引流管材質(zhì)及型號(hào)等信息)，建立微信溝通群，由4名護(hù)士每周通過電話或微信形式與患者或家屬進(jìn)行溝通交流(同時(shí)通過微信群定期為患者進(jìn)行健康狀況評(píng)估和常規(guī)健康教育)，對(duì)患者飲食、飲水量和個(gè)人衛(wèi)生等情況進(jìn)行指導(dǎo)，及時(shí)糾正患者不良生活習(xí)慣，鼓勵(lì)患者借助網(wǎng)絡(luò)積極與醫(yī)護(hù)人員溝通交流。此外，取得患者家屬的支持及配合，指導(dǎo)患者家屬正確地為患者護(hù)理，避免護(hù)理不當(dāng)致引流失敗，防止并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)疏導(dǎo)患者不良情緒。每隔1周對(duì)患者進(jìn)行1次電話隨訪，全面了解患者的現(xiàn)狀，并為其進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)，提醒患者造瘺管的換管時(shí)間及其他注意事項(xiàng)，持續(xù)干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。每天通過微信群發(fā)布消息，每周1次電話隨訪，每月1次門診復(fù)診，確保所有患者無失訪。

觀察組：基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護(hù)理，由4名專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)理人員參與，評(píng)估患者行為變化所處階段，指導(dǎo)患者對(duì)應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。出院前建立微信溝通群，患者或其主要監(jiān)護(hù)人入群，強(qiáng)調(diào)關(guān)注微信群的重要性。

①前意向階段：出院后第1～5天，護(hù)理人員通過每日在微信群以生動(dòng)解說、意識(shí)喚起等方式，激發(fā)患者內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，進(jìn)行不良行為、習(xí)慣知識(shí)宣教，使患者意識(shí)到不規(guī)律服藥、不良飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣等的危害。通過自錄講解相關(guān)視頻或醫(yī)師講座等方式，加強(qiáng)患者及其家屬對(duì)永久性造瘺需長期留置瘺管作用和潛在風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知度，提高患者對(duì)造瘺口日常護(hù)理的重視度。②意向階段：出院后第6～10天，向患者及其家屬介紹出院后相關(guān)治療和護(hù)理注意事項(xiàng)，講解平時(shí)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和對(duì)應(yīng)的護(hù)理要點(diǎn)。應(yīng)用基于行為轉(zhuǎn)變理論中有關(guān)的環(huán)境再評(píng)估和自我再評(píng)價(jià)策略，分析患者較難改變的不良習(xí)慣的影響因素，鼓勵(lì)患者克服不良生活習(xí)慣。護(hù)理人員通過微信與患者或家屬溝通，獲取信息以分析不良健康行為的類型和具體形式，強(qiáng)化健康行為概念及重要性，激發(fā)患者主觀改變的意愿。③準(zhǔn)備階段：指導(dǎo)患者通過網(wǎng)絡(luò)形式與醫(yī)護(hù)人員積極溝通，利于患者主動(dòng)了解健康行為內(nèi)容，及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒，建立良好護(hù)患關(guān)系，提升患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度。④行動(dòng)階段：出院后第11～20天，引導(dǎo)患者主動(dòng)自理，注意患者引流袋位置，避免因尿液返流引起尿路感染。對(duì)于可能存在尿路感染癥狀的患者及時(shí)就醫(yī)。有活動(dòng)能力的患者，指導(dǎo)其適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。⑤維持階段：出院后第21～25天，隨訪、監(jiān)督患者健康行為。25 d為一個(gè)循環(huán)，每個(gè)循環(huán)結(jié)束后總結(jié)休整5 d，持續(xù)護(hù)理干預(yù)6個(gè)月(主要通過每天微信群發(fā)布消息，每周1次電話隨訪和每月1次門診復(fù)診)。

1.3 觀察指標(biāo) ①干預(yù)前后兩組研究對(duì)象心理狀況比較：干預(yù)前后采用焦慮自評(píng)量表(self rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評(píng)量表(self rating depression scale，SDS)評(píng)估兩組對(duì)象心理健康狀況，SAS評(píng)分≥50分表示存在焦慮，評(píng)分越高表示患者焦慮程度越嚴(yán)重，SDS評(píng)分≥53分表示存在抑郁，評(píng)分越高表示患者抑郁程度越嚴(yán)重，兩組于干預(yù)前(護(hù)理干預(yù)實(shí)施前1天)、干預(yù)結(jié)束后(護(hù)理干預(yù)結(jié)束后第2天)進(jìn)行評(píng)分。②兩組研究對(duì)象自護(hù)能力比較：采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(exercise of self-care agency scale,ESCA)進(jìn)行評(píng)估，該量表包含健康知識(shí)評(píng)分、自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自護(hù)技能評(píng)分4個(gè)項(xiàng)目(43個(gè)子條目)，每個(gè)條目0～5分，評(píng)分越高表明患者護(hù)理能力越強(qiáng)，干預(yù)前后比較兩組健康知識(shí)、自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自護(hù)技能評(píng)分，兩組于干預(yù)前(護(hù)理干預(yù)實(shí)施前1天)、干預(yù)結(jié)束后(護(hù)理干預(yù)結(jié)束后第2天)進(jìn)行評(píng)分。③干預(yù)前后兩組研究對(duì)象自我感受負(fù)擔(dān)和疾病感知程度比較：采用自我感受負(fù)擔(dān)量表(self perceived burden scale，SPBS)評(píng)估，該量表包含經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、身體負(fù)擔(dān)3個(gè)維度、10個(gè)條目，得分越高提示患者自我感受負(fù)擔(dān)越重，Cronbach’s α=0.938。疾病感知程度采用殘障接受度量表評(píng)估，該量表包含擴(kuò)大維度、服從維度、控制維度和轉(zhuǎn)變維度4個(gè)維度(50個(gè)條目)，總分越高提示疾病感知程度越好，量表Cronbach’s α=0.910，兩組于干預(yù)前(護(hù)理干預(yù)實(shí)施前1天)、干預(yù)結(jié)束后(護(hù)理干預(yù)結(jié)束后第2天)進(jìn)行評(píng)分。④兩組生活質(zhì)量比較：健康狀況36項(xiàng)調(diào)查問卷(short form 36 healthsurvey questionnaire，SF-36)包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度36個(gè)項(xiàng)目，涵蓋精神、軀體和社會(huì)等方面的內(nèi)容，滿分為100 分，得分越高表明生活質(zhì)量越好，兩組研究對(duì)象于干預(yù)前、干預(yù)后2、4、6個(gè)月進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組研究對(duì)象心理狀況 干預(yù)前兩組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。干預(yù)后兩組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分降低，降幅觀察組低于對(duì)照組(

P

<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組研究對(duì)象心理狀況比較分)

2.2 兩組研究對(duì)象自護(hù)能力比較 干預(yù)前兩組對(duì)象健康知識(shí)評(píng)分、自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自護(hù)技能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。干預(yù)后兩組健康知識(shí)評(píng)分、自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自護(hù)技能評(píng)分升高，且觀察組升高幅度高于對(duì)照組(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組研究對(duì)象自護(hù)能力比較分)

2.3 兩組研究對(duì)象自我感受負(fù)擔(dān)和疾病感知程度比較 干預(yù)前兩組對(duì)象自我感受負(fù)擔(dān)評(píng)分、疾病感知程度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。干預(yù)后兩組自我感受負(fù)擔(dān)評(píng)分降低，且觀察組低于對(duì)照組，兩組疾病感知程度評(píng)分升高，觀察組高于對(duì)照組(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組研究對(duì)象自我感受負(fù)擔(dān)和疾病感知程度比較分)

2.4 兩研究對(duì)象組生活質(zhì)量比較 應(yīng)用多因素重復(fù)測(cè)量方差分析干預(yù)措施隨著時(shí)間變化對(duì)兩組對(duì)象SF-36評(píng)分的影響。基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護(hù)理對(duì)永久性膀胱造瘺患者生活質(zhì)量的主體效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，時(shí)間因素對(duì)永久性膀胱造瘺患者生活質(zhì)量影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，組間和時(shí)間存在交互作用(

P

<0.05)。見表5。

表5 兩組研究對(duì)象SF-36評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護(hù)理對(duì)永久性膀胱造瘺患者心理狀況的影響 永久性膀胱造瘺可引流尿液，無法減輕原發(fā)病所致的痛苦，患者需終生攜帶膀胱造瘺管，易引起泌尿系感染、膀胱痙攣、泌尿系結(jié)石等并發(fā)癥，明顯增加患者的身體負(fù)擔(dān)。此外，因永久性膀胱造瘺管的長期性和特殊性，長期的家庭照護(hù)成為必然，沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照護(hù)負(fù)擔(dān)易引發(fā)患者焦慮抑郁等不良情緒，而負(fù)性情緒的存在會(huì)進(jìn)一步影響患者生活質(zhì)量。江寧寧研究表明，基于行為轉(zhuǎn)變理論護(hù)理可有效緩解骨腫瘤化療患者焦慮抑郁等負(fù)性情緒。本研究結(jié)果顯示，觀察組SAS、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說明基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護(hù)理可更有效地減輕永久性膀胱造瘺患者的焦慮抑郁情緒?；谛袨檗D(zhuǎn)變理論的居家護(hù)理期間及時(shí)疏導(dǎo)患者，有效減輕或消除患者及其家屬的不良情緒；并且基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護(hù)理干預(yù)以患者實(shí)際需求為導(dǎo)向，在每一行為轉(zhuǎn)變階段，采取合理的護(hù)理策略，確?；颊唔樌M(jìn)入行為轉(zhuǎn)變的下一階段，有效增強(qiáng)患者心理抗壓能力，有效消除患者不良情緒。

3.2 基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護(hù)理對(duì)永久性膀胱造瘺患者自護(hù)能力的影響 自我護(hù)理能力是指患者促進(jìn)和維護(hù)自身健康的一種能力，是個(gè)體形成自我護(hù)理行為的根本。而絕大多數(shù)永久性膀胱造瘺患者術(shù)后需終身帶管生活，對(duì)護(hù)理知識(shí)的缺乏致患者自護(hù)能力較差，無法實(shí)現(xiàn)有效的院外日常護(hù)理。自我管理干預(yù)可有效提高永久性膀胱造瘺患者的自我護(hù)理能力和自尊水平，自我護(hù)理能力的提高對(duì)減輕永久性膀胱造瘺患者的自我感受負(fù)擔(dān)和改善生命質(zhì)量有積極意義。如何提高永久性膀胱造瘺患者自護(hù)能力備受關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后健康知識(shí)評(píng)分、自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自護(hù)技能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護(hù)理可有效提高永久性膀胱造瘺患者的自護(hù)能力?；谛袨檗D(zhuǎn)變理論的居家護(hù)理過程中多種護(hù)理干預(yù)方法相互協(xié)作，有效避免護(hù)理工作的遺漏，此外基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護(hù)理利于患者信心的重塑，對(duì)促進(jìn)患者行為方式的改變和健康行為的養(yǎng)成有積極作用。通過提高患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)度和護(hù)理知識(shí)的掌握程度，強(qiáng)化患者的健康行為意識(shí)(如規(guī)律用藥、健康飲食、適度訓(xùn)練等)，促進(jìn)患者形成良好的健康行為，從而提高患者的自護(hù)能力。與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果大體相符。

3.3 基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護(hù)理對(duì)永久性膀胱造瘺患者自我感受負(fù)擔(dān)和疾病感知程度的影響 程魏弟等研究表明，永久性膀胱造瘺患者的自我感受負(fù)擔(dān)總評(píng)分為(36.01±1.34)分，約有92.27%患者存在不同程度的自我感受負(fù)擔(dān)。金希施等研究則指出，永久性膀胱造瘺患者殘障接受度處于較低水平，且患者的殘障接受度與其社會(huì)關(guān)系密切相關(guān)。永久性膀胱造瘺患者自我感受負(fù)擔(dān)主要來源于對(duì)自身疾病的擔(dān)憂、對(duì)家人照護(hù)的內(nèi)疚感及自責(zé)感和經(jīng)濟(jì)壓力。自我感受負(fù)擔(dān)與患者自我護(hù)理能力呈明顯的負(fù)相關(guān)，且心理健康狀況影響患者的疾病感知程度。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組自我感受負(fù)擔(dān)評(píng)分明顯低于對(duì)照組，疾病感知程度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，初步證實(shí)了基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護(hù)理可有效減輕永久性膀胱造瘺患者自我感受負(fù)擔(dān)，同時(shí)明顯提高患者的疾病感知程度?；谛袨檗D(zhuǎn)變理論的居家護(hù)理通過有效改善患者心理健康狀況和提高自護(hù)能力，最終有效減輕患者的自我感受負(fù)擔(dān)，臨床積極作用明顯。

3.4 基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護(hù)理對(duì)永久性膀胱造瘺患者生活質(zhì)量的影響 早期翟穎等研究表明，基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理可明顯提高冠脈介入術(shù)后患者的生命質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護(hù)理可明顯提高永久性膀胱造瘺患者的生活質(zhì)量。基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護(hù)理通過幫助患者轉(zhuǎn)變不良行為，引導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，如保持瘺口的清潔，每天對(duì)瘺口進(jìn)行消毒1次，一旦瘺管阻塞需及時(shí)更換，避免泌尿系統(tǒng)感染，同時(shí)定期訓(xùn)練患者的膀胱功能，避免因尿液返流而引起尿路感染，指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，督促患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。此外，基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護(hù)理可依據(jù)患者的意愿、態(tài)度和行為特點(diǎn)，針對(duì)性地采取護(hù)理措施，在獲得意識(shí)-態(tài)度轉(zhuǎn)變-行動(dòng)實(shí)施和養(yǎng)成健康習(xí)慣這一連續(xù)性改變中提高患者的護(hù)理效果，通過有效改善患者心理狀況和自護(hù)能力及疾病感知程度和降低自我感受負(fù)擔(dān)，從而有效提高永久性膀胱造瘺患者的生活質(zhì)量。

本研究將基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護(hù)理應(yīng)用于永久性膀胱造瘺患者中，護(hù)理干預(yù)時(shí)間持續(xù)6個(gè)月，緩解了患者的焦慮抑郁不良情緒，提高了患者自護(hù)能力、疾病感知程度和生活質(zhì)量，同時(shí)有效減輕患者的自我感受負(fù)擔(dān)，明確了基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護(hù)理在永久性膀胱造瘺患者中的應(yīng)用效果。但本研究存在樣本量較小、研究對(duì)象較為集中及研究指標(biāo)的評(píng)估均為量表等不足，未來還需進(jìn)一步完善研究。