孫紅妮 曲學麗 趙玉娟

膀胱腫瘤在泌尿系統(tǒng)腫瘤中占比較高，絕大多數(shù)是無浸潤的淺表性腫瘤，以中老年患者發(fā)病為主，故早發(fā)現(xiàn)并采取合理治療是關鍵，其中經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術具有手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，預后尚可。但老年患者多處于身體機能逐漸衰弱狀態(tài)，這種衰弱狀態(tài)是多系統(tǒng)生理功能損傷累計所引起，反復累計疊加使機體機能失衡的速度加快，各器官代謝能力減緩。部分老年患者本身還伴有不同的慢性疾病，受到很小的刺激也會給患者身體健康造成影響，給術中及術后帶來一定風險，提前對老年患者進行預處理評估，可以有效改善術中及預后情況。以往的評估只對老年患者進行某項指標評定，很難反應出老年患者的整體機能狀況，衰弱指數(shù)評分致力于疾病早期階段的評估，可識別可能發(fā)生衰弱的患者，并可以及早采取防治措施。目前在膀胱腫瘤電切微創(chuàng)手術前對老年患者運用衰弱指數(shù)評分，從而預測術后并發(fā)癥發(fā)生概率的研究尚未見報道。本研究選取118例老年膀胱腫瘤患者為研究對象，擬探討衰弱指數(shù)評分在老年患者膀胱腫瘤電切術后并發(fā)癥中的預測價值，為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年8月濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院收治的老年膀胱腫瘤患者118例，均行腫瘤電切術，其中男性66例，女性52例；年齡61～84歲，平均 (68.52±3.57)歲。納入標準：①符合《膀胱腫瘤的診斷和治療》中的診斷標準；②意識清楚，有一定閱讀能力者；③本研究均經(jīng)過患者本人或其家屬同意，并簽署知情同意書。排除標準：①患心、肺、肝、腎等重要臟器嚴重性疾病者；②患有血液性疾病及免疫性疾病者；③精神意識障礙患者；④老年性癡呆病者。

1.2 方法 ①收集患者年齡、性別、身體質量指數(shù)、血清白蛋白、有無糖尿病、麻醉風險評分、手術時間、腫瘤最大徑等一般資料；②麻醉風險評分：Ⅰ級，體格健壯，營養(yǎng)良好，機體的各個器官功能均正常；Ⅱ級：除外科疾病需要手術治療，患者合并有輕度的并發(fā)癥；Ⅲ級：除外科疾病需要手術治療，患者合并癥比較嚴重，日?；顒邮芟?；Ⅳ級：患者的合并癥比較嚴重，喪失了日常的工作能力；③衰弱指數(shù)評分：采用衰弱癥狀量表進行衰弱指數(shù)評分，共包括5個指標：體質量減輕：(是否有食欲減退或是否比過去吃得少？0分為否；1分為是)；握力差：(能連續(xù)≥3次的左右手完全握力為0分；連續(xù)<3次的左右手完全握力為1分)；疲倦：(過去1個月內做任何事情提不起精神嗎？0分為否；1分為是)；步速慢：(過去3個月內，有步行100 m有困難嗎？連續(xù)爬一層樓梯有困難嗎？0分是兩個問題均回答否；1分是任意問題回答是)；體能消耗：[1周內體能活動(上下樓、散步、修剪花草、清洗車子等)中，短時間內體能消耗較大者為1分；長時間體能消耗較大者為0分]。每一項指標均采用0～1分計分法，總分為0～5分，分值越高，表示患者衰弱程度越明顯。

所有老年膀胱腫瘤患者行腫瘤電切術后隨訪1個月，對隨訪期間患者出現(xiàn)的相關并發(fā)癥進行統(tǒng)計，并根據(jù)是否發(fā)生并發(fā)癥分成并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組，采用單因素和多因素logistic 回歸分析影響老年膀胱腫瘤患者電切術后并發(fā)癥的危險因素，并采用受試者工作特征 (receiver operating characteristic，ROC) 曲線判定衰弱指數(shù)評分對老年膀胱腫瘤患者電切術后并發(fā)癥發(fā)生的預測價值。

2 結果

2.1 一般結果 患者電切術后1個月內，出現(xiàn)相關并發(fā)癥39例(33.05%)，其中出血22例(18.64%)、尿路感染12例(10.17%)、膀胱痙攣9例(7.63%)；未出現(xiàn)并發(fā)癥者79例。

2.2 單因素分析結果 兩組有無合并糖尿病、麻醉風險評分、手術時間、腫瘤最大徑、ASA分級、衰弱指數(shù)評分等比較，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較的單因素分析

2.3 多因素logistic回歸分析結果 以老年膀胱腫瘤患者電切術后是否發(fā)生并發(fā)癥作為因變量(否=0，是=1)，單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量(合并糖尿?。簾o=0，有=1；麻醉風險評分、手術時間、腫瘤最大直徑和衰弱指數(shù)評分均以原值代入)進行多因素 logistic 回歸分析，結果顯示，合并糖尿病、麻醉風險評分、手術時間、腫瘤最大徑、衰弱指數(shù)評分均是老年膀胱腫瘤患者電切術后發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素。見表2。

表2 老年膀胱腫瘤患者電切術后發(fā)生并發(fā)癥的logistic回歸分析

2.4 衰弱指數(shù)評分的預測價值 衰弱指數(shù)評分預測老年膀胱腫瘤患者電切術后并發(fā)癥的曲線下面積為0.787(95%CI：0.597～0.892)，敏感度為97.33%，特異度為84.68%。見圖1。

圖1 衰弱指數(shù)評分預測患者術后并發(fā)癥的ROC曲線

3 討論

隨著我國人口老齡化進程不斷加劇，老年患者機體不斷老化衰弱，由此導致的健康問題越來越突顯，充分改善老年患者術后身體狀況和提高其生活質量是當今研究的趨勢。衰弱是一種涉及多器官系統(tǒng)的機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態(tài)，該狀態(tài)在不同程度上加重著老年患者的老化程度，待機體組織和功能儲備下降到達一定閾值時，衰弱就會發(fā)生。有研究顯示，伴隨著人口老齡化的加劇，老年患者衰弱水平逐漸增高，而高水平衰弱狀態(tài)下的老年人，更容易發(fā)生跌倒、疼痛、焦慮、睡眠障礙等不良健康狀況。另外老年患者衰弱發(fā)展的過程不易被察覺，發(fā)生腫瘤的風險加大，其中膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)腫瘤之一，Parikh等研究表明，老年膀胱腫瘤患者更容易發(fā)生衰弱，進而導致并發(fā)癥發(fā)生率增加，住院時間延長。亦有研究表明，在術前階段對老年患者進行衰弱評估，可提前為患者提供有效干預，以阻止老年患者機體儲備能力的降低，進而減少術后不良情況的發(fā)生。

本研究結果顯示，合并糖尿病、麻醉風險評分、手術時間、腫瘤最大徑、衰弱指數(shù)評分均是老年膀胱腫瘤患者電切術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，分析原因：①合并糖尿病，老年膀胱腫瘤患者由于長期高血糖導致機體免疫力下降，進而導致患者手術承受能力較差和各種并發(fā)癥的發(fā)生。②老年膀胱腫瘤患者麻醉風險評分越高，其電切術后并發(fā)癥發(fā)生率越高，這可能是由于老年患者心血管系統(tǒng)等各器官的儲備功能下降，對手術麻醉的耐受程度也隨之降低，進而導致因呼吸抑制、肺部感染等產(chǎn)生的并發(fā)癥的發(fā)生。③手術時間越長，老年膀胱腫瘤患者電切術后并發(fā)癥發(fā)生率越高，這可能是由于手術時間越長，患者遭受外部的創(chuàng)傷刺激越大，增加了機體遭受感染、周圍神經(jīng)損傷、內環(huán)境紊亂等發(fā)生風險。④腫瘤最大徑越大，老年膀胱腫瘤患者電切術后并發(fā)癥發(fā)生率越高，可能是由于腫瘤最大徑越大，手術難度程度越明顯，同時較大的腫瘤直徑還存在壓迫周圍神經(jīng)組織的風險，進而導致患者并發(fā)癥發(fā)生風險增加。⑤老年膀胱腫瘤患者衰弱指數(shù)評分越高，其電切術后并發(fā)癥發(fā)生率越高，Gotaro等研究顯示，老年患者身體機能逐漸衰退，且多數(shù)合并有慢性疾病，這些對麻醉及手術來說都有較高風險，并發(fā)癥發(fā)生率自然相應增加。Isharwal等研究顯示，老年患者采用衰弱指數(shù)評分進行預評估，能在臨床治療上對醫(yī)師起到預警作用。另外，本研究發(fā)現(xiàn)衰弱指數(shù)評分預測老年膀胱腫瘤患者電切術后并發(fā)癥的曲線下面積為0.787，敏感度為97.33%，特異度為84.68%，這也從側面說明衰弱指數(shù)評分能夠較客觀、有效、簡便的預測老年膀胱腫瘤患者電切術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，對患者病情進展及預后有一定預判作用。

綜上所述，老年膀胱腫瘤患者行衰弱指數(shù)評分可有效預測電切術后并發(fā)癥的發(fā)生，為提前行臨床干預、降低并發(fā)癥發(fā)生率提供了理論依據(jù)。