宣 揚 王雅玲 尚新華

有竇型慢性根尖周膿腫是指由慢性根尖周膿腫的根尖膿液穿通骨壁和軟組織，形成具有內襯上皮細胞的竇道，不僅會形成不徹底的引流，還會播散根管中的細菌。通常牙根外表面也可見細菌生物膜，并以根尖孔為中心向四周擴展。同時，根外的竇道內留有肉芽組織以及根尖區(qū)被破壞的牙槽骨和牙骨質。因此，有竇型慢性根尖周膿腫首要的治療原則就是控制感染，促進根尖周骨組織愈合。然而，如果僅對有竇型慢性根尖周膿腫進行常規(guī)根管治療，預后難以控制，復發(fā)率較高，故臨床上經常輔以外科手術治療。摻鉺釔鋁石榴石激光(erbium-doped yttrium aluminum garnet laser, Er:YAGL)是以摻鉺釔鋁石榴石作為工作介質，波長為2 940 mm的激光。近年來，Er:YAGL在口腔科日常工作中應用得越發(fā)廣泛，常用于齲病治療中去除腐質、根管治療中去除根管內感染物和根管壁玷污層等。目前研究認為，Er: YAGL能有效去除根尖切除部位的玷污層、減少細菌滲透、緩解炎癥反應，因此能促進根尖區(qū)病損部位的愈合。但至今，國內外鮮有Er:YAGL用于有竇型慢性根尖周膿腫治療的相關文獻報道。因此，本研究對比分析采用Er:YAGL治療有竇型慢性根尖周膿腫患者的療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月于合肥市口腔醫(yī)院西區(qū)牙體牙髓科就診的有竇型慢性根尖周膿腫患者共90例(共90顆患牙)。若患者口內超過1顆患牙符合納入條件則隨機選取一顆納入研究。按照隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組(采用Er:YAGL治療)和對照組(采用單純顯微鏡下根尖手術治療)，各45例。其中試驗組男性21例，女性24例，年齡22～65歲，平均(47.31±2.35) 歲；對照組男性19例，女性26例, 年齡31～68 歲，平均(42.17±1.95)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，具有可比性。所有患者知情同意，本研究經過本院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①臨床診斷為有竇型慢性根尖周膿腫，可探及竇道；②未行牙髓治療；③根尖孔已發(fā)育完全；④無明顯牙根外吸收及根折；⑤患牙頰舌方向動度不超過2 mm；⑥X線顯示牙槽骨吸收不超過根長的1/2。排除標準：①牙周牙髓聯(lián)合病變或嚴重牙周病變者；②根尖孔呈喇叭口型，未發(fā)育完全；③治療期間同時使用其他抗生素或者中斷治療者；④嚴重系統(tǒng)性疾病患者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥不能合作或不能定期復診者。

1.3 手術方法 患者術前均進行常規(guī)根尖X線片拍攝，了解牙根形態(tài)、長度、根尖周病變情況，判斷竇道來源，并利用錐形束計算機斷層掃描(cone beam computed tomography,CBCT)進一步精確定位根尖病變三維形態(tài)和位置。橡皮障下對患牙常規(guī)開髓、拔髓，鎳鈦機動器械Mtwo(VDW，德國)逐號行根管預備，根管超聲儀(賽特力，法國)配合1.5%次氯酸鈉溶液(朗力生物，武漢)、17%EDTA(朗力生物，武漢)行根管消毒及常規(guī)根管封藥，符合根充指征后行熱牙膠(BL，韓國)充填。拍攝根尖片，觀察根管充填情況，確認根管恰充則用光固化復合樹脂(3M，美國)進行窩洞充填并進行外科術前常規(guī)準備，阿替卡因局部注射麻醉。

術中行齦溝內切口及近遠中向斜行切口，翻開牙齦及黏骨膜瓣，定位根尖區(qū)。試驗組顯微鏡(Zeiss，德國)下使用Er:YAGL(Fotona，德國),MSP模式150 Mj/10 Hz/1.5 W、water6、 air4條件下,配合持續(xù)空氣/細水霧(1 mL/min)冷卻，去除頰側骨皮質及根尖周病變表面的骨質，暴露根尖區(qū)病灶，距根尖2～3 mm處垂直于牙根長軸方向使用400 Mj/60 Hz截除根尖，修整斷面，清除根尖周圍及病變骨腔內病變組織，生理鹽水沖洗。超聲工作尖行根管倒預備，洞深≥3 mm，行三氧化礦物凝聚體(Mineral trioxide aggregrate,MTA)(Dentsply，瑞士)倒充填，壓緊填實。拍攝根尖片確認倒充填效果，齦瓣原位復位，間斷縫合關閉傷口并用塞治劑覆蓋創(chuàng)面。術后常規(guī)醫(yī)囑，給予0.2%氯己定含漱液漱口，1周后拆線。對照組則在顯微鏡下使用傳統(tǒng)高速車針去除頰側骨皮質及根尖周病變表面的骨質，暴露根尖區(qū)病灶，使用高速車針垂直于牙根長軸方向截去根尖2～3 mm，同觀察組進行病變組織清除并完成根管倒預備和充填，予縫合和術后醫(yī)囑。所有操作均由同一治療組完成。

1.4 觀察指標 術后3個月復查拍攝CBCT，取根尖病變中央區(qū)域作為測量點比較患者術前和術后3個月灰度值(以該點至根尖距離為參照)，以評估骨密度值變化情況。術后6個月比較兩組臨床成功率：①成功，患牙正常使用功能，根尖透射區(qū)消失或明顯縮小，牙周膜間隙正常，硬骨板完整或不完整；②失敗，仍有臨床癥狀，或出現(xiàn)根尖透射區(qū)范圍無明顯縮小或擴大。成功率=成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 骨密度比較 兩組患者術前根尖區(qū)平均灰度值比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，術后3個月復查發(fā)現(xiàn)試驗組患者根尖區(qū)平均灰度值高于對照組，且試驗組術前術后根尖區(qū)平均灰度值差值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表1 兩組根尖區(qū)灰度值比較

2.2 治療成功率比較 術后6個月復查結果顯示，共90顆患牙，治療成功81顆，總體成功率90.00%。其中試驗組42顆患牙治療成功，成功率93.33%，失敗3顆，其中2顆根折而拔除，1顆復查根尖透射區(qū)范圍無明顯縮小。對照組39顆患牙治療成功，成功率86.67%，失敗6顆，其中3顆瘺管長期不愈合或牙齦反復紅腫，2顆根尖透射區(qū)范圍無明顯縮小，1顆根折拔除。兩組患者6個月后治療成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(

χ

=0.769，

P

=0.380)。

3 討論

有竇型慢性根尖周膿腫是一種破壞與修復同時雙向進行的病理變化，必須徹底清除病原刺激物。如果不能徹底阻斷再感染，根尖區(qū)的病灶只能是擴大縮小反復交替，不能顯著縮小并最終痊愈。由于絕大多數(shù)側支根管和副根管都集中在根尖3 mm處，所以根尖3 mm是根管系統(tǒng)最復雜的區(qū)域，也是最難以清潔和充填、控制感染的區(qū)域。根尖手術正是通過去除根尖3 mm以及根尖周病變組織后倒充填，從而促進根尖周組織愈合。牙科顯微鏡利用放大和照明特性，使臨床醫(yī)師在術中可以獲得清晰、放大的視野，可以準確地把握根管末端的細微結構和充填情況，使得手術操作更加精確。Er: YAGL切除根尖的斷面光滑整潔，可以避免快機磨除引起的牙體微裂隙。此外，它還具有熱效應小，周圍組織損傷小，不接觸組織因而減少污染等優(yōu)點。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，試驗組術前術后根尖區(qū)平均灰度值差值高于對照組(

P

=0.006)，說明顯微根尖手術中使用Er: YAGL可以促進根尖區(qū)骨質再生與重建。可能是因為Er: YAGL切割硬組織不僅精確度高，熱損傷少，很少造成周緣組織碳化，且切口邊緣齊整，沒有熔融現(xiàn)象，切削時不會造成骨組織或牙體組織碎片，照射后的骨組織具有良好的愈合能力。有研究認為，Er: YAGL可以促進人牙周膜細胞和成骨細胞的增殖和成骨活性，降低破骨細胞活性和炎癥反應，因而促進骨形成和礦化。而術后6個月復查時發(fā)現(xiàn)，兩組治療成功率差異不顯著(

P

>0.05)。可能是因為本研究樣本觀察時間較短，樣本量較小，仍需進一步觀察。

綜上所述，Er: YAGL在顯微根尖手術治療有竇型慢性根尖周膿腫中可以有效改善骨密度，促進骨質修復，但其遠期療效尚有待進一步觀察。