高松哲，鐘雪梅，李倩茹，楊新懷

0引言

嚴重的眼外傷是致盲的主要原因之一。這類患者在接受傳統(tǒng)的玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術后往往因為硅油乳化、繼發(fā)性青光眼、硅油依賴、硅油對角膜及視網(wǎng)膜毒性等原因仍無法避免眼球萎縮，甚至需行眼球摘除手術[1]。這給患者帶來巨大的生理、心理創(chuàng)傷及經(jīng)濟損失。折疊式人工玻璃體球囊(foldable capsular vitreous body, FCVB)的問世給這類患者提供了一種新的選擇。它模擬人自然玻璃體腔形狀設計,可以很好地維持眼球的形態(tài)和眼壓,長期頂壓視網(wǎng)膜,避免反復置換硅油和眼球摘除的風險[2]。本研究回顧性分析了2018-01/2020-07在南方醫(yī)科大學附屬小欖人民醫(yī)院接受FCVB植入手術的嚴重眼外傷患者資料，初步評估FCVB植入術治療嚴重眼外傷患者的可行性、安全性及有效性。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析。納入2018-01/2020-07在南方醫(yī)科大學附屬小欖人民醫(yī)院接受FCVB植入手術的重度眼外傷患者10例10眼。納入標準：(1)嚴重眼外傷;(2)國際標準視力表檢查BCVA低于0.05;(3)硅油依賴眼(曾行硅油置換術);(4)眼球萎縮。排除標準：(1)非外傷因素致眼部損害；(2)硅膠過敏、瘢痕體質(zhì)；(3)眼內(nèi)炎；(4)對側眼BCVA≤0.4；(5)對側眼有內(nèi)眼手術史；(6)嚴重的全身性疾病等。患者和家屬在術前對手術和植入物的相關事宜充分知情、了解，簽署手術知情同意書。本研究通過南方醫(yī)科大學附屬小欖人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法所有手術均由同一位操作熟練的醫(yī)生實施。

1.2.1術前檢查術前完善患者的面部照相、裸眼視力、BCVA、眼壓、UBM、眼底照相、OCT、眼部B超或彩超、角膜內(nèi)皮計數(shù)、眼眶CT檢查。

1.2.2睫狀體功能評分參考FCVB型號選擇表(文件編號：WBS/QR-JS-005；文件版本：B/1)對患者睫狀體功能進行評分判定：(1)術前UBM檢查：睫狀體完整(3分)、睫狀體脫離(2分)、睫狀體萎縮(1分)；(2)眼壓：>10～21mmHg(3分)、>5～10mmHg(2分)、>1～5mmHg(1分)、≤1mmHg(0分)；(3)與對側眼比較術眼眼軸改變值：無(3分)、1mm (2分)、2mm(1分)、2mm以上(0分)；(4)前房深度：>2CT(3分)、>1～2CT(2分)、≤1CT(1分)、與角膜貼附(0分)；(5)角膜內(nèi)皮計數(shù)：>2 000cells/mm2(3分)、>1 000～2 000cells/mm2(2分)、>500～1 000cells/mm2(1分)、≤500cells/mm2(0分)。以上各評分相加≤5分判定睫狀體功能衰竭。

1.2.3手術步驟(1) 術前常規(guī)眼科消毒鋪巾,球后神經(jīng)阻滯麻醉。 (2)建立標準 23G 三通道經(jīng)睫狀體平坦部行玻璃體切除或硅油取出術，使視網(wǎng)膜盡可能的解剖復位。(3) 水下檢測球囊的密閉性。將FCVB 3 次折疊后，晶狀體面向上裝入推注器。 (4)經(jīng)上方角膜緣后5mm處大小約 4～4.5mm的鞏膜切口用推注器頭將球囊推入玻璃體腔。(5)自球囊的引流閥部緩慢推入硅油,觀察FCVB的位置及展開情況。若有傾斜，用虹膜恢復器調(diào)整球囊至正位；若有氣泡殘留，可用平直的注水針頭經(jīng)引流閥穿刺入球囊抽吸氣泡干凈，并調(diào)整眼壓至 20mmHg 左右。 (6)經(jīng) RESIGHT非接觸式廣角眼底觀察系統(tǒng)觀察視網(wǎng)膜情況和視盤顏色。 (7)結扎球囊尾部,并固定在鞏膜表面,縫合鞏膜、筋膜及結膜。

1.2.4觀察指標術后隨訪1～31mo，其中術后6mo 8眼，術后12mo 6眼，術后18mo 4眼，術后24mo 3眼。觀察患者的BCVA(國際標準視力表)、眼壓、前房、視網(wǎng)膜復位情況、FCVB的位置及并發(fā)癥。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差來表示。術眼術前與末次隨訪的BCVA、眼壓的比較分別均采用Fisher確切概率檢驗，檢驗水準均為α=0.05。

2結果

2.1納入研究患者一般情況納入研究患者年齡19～47(平均31.7±9.3)歲，其中男9例9眼，女1例1眼。致病原因：破裂傷5眼，穿通傷3眼，爆炸傷1眼，閉合性眼外傷1眼；其中視網(wǎng)膜脫離8眼(硅油眼合并視網(wǎng)膜脫離2眼，Ⅰ期眼外傷并視網(wǎng)膜脫離5眼)，脈絡膜脫離6眼，睫狀體脫離8眼，睫狀體缺損1眼，視網(wǎng)膜缺損4眼。玻璃體切割聯(lián)合FCVB植入5眼，硅油取出聯(lián)合FCVB植入4眼(其中2眼硅油依賴眼患者曾行硅油置換術)，水眼植入FCVB 1眼。外傷性無晶狀體眼4眼，玻璃體切割聯(lián)合晶狀體摘除5眼，有晶狀體眼植入FCVB 1眼。

2.2 FCVB有效性評價結果至末次隨訪，所有患者FCVB位置均與視網(wǎng)膜貼附良好，晶狀體面朝前，無偏移，視網(wǎng)膜復位率100%，眼球外觀維持良好，眼球運動無受限,典型病例手術前后對比情況見圖1。術前患者BCVA 無光感6眼，光感1眼，手動～指數(shù)2眼，1眼0.04；術后末次隨訪時1眼由術前無光感提升至光感，1眼由手動下降至無光感，其余患者視力較術前無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000)。術前眼壓5眼為T-1,3眼為Tn，眼內(nèi)出血所致高眼壓2眼：1眼T+1，1眼T+2；末次隨訪時2眼術前眼壓高及3眼術前眼壓低的患者術后眼壓均恢復正常，2眼術前T-1的患者眼壓未得到改善，1眼術前Tn的患者出現(xiàn)了低眼壓，2眼術前Tn的患者術后眼壓維持良好，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.243)。

圖1 同一患者手術前后情況 A：術前眼眶CT;B:術后1a眼眶CT;C:術后1a OCT；D:術后1a眼底照相;E:術后1a雙眼外觀。

2.3 FCVB安全性評價結果本研究中9眼無晶狀體眼患者FCVB植入過程順利，無術中并發(fā)癥；1眼有晶狀體眼患者在FCVB植入過程中出現(xiàn)了虹膜根部離斷及晶狀體半脫位，術后1mo因前房積血，實施了前房沖洗聯(lián)合白內(nèi)障摘除手術。5眼(50%)術后有前房積血，經(jīng)治療后都逐漸吸收；4眼(40%)術后有淺前房、低眼壓，術后根據(jù)具體情況行前房補充黏彈劑或球囊補充硅油術；3眼術后角膜白斑，其中2眼為原角膜穿通傷口瘢痕形成所致，1眼因術后出現(xiàn)角膜潰瘍所致。所有病例無眼內(nèi)炎、交感性眼炎、硅油乳化、硅油進入前房、球囊破裂、引流閥暴露等不良事件發(fā)生。

2.4術前不同睫狀體功能患者術后情況術前睫狀體功能評分>5分者8眼，睫狀體功能評分≤5分者2眼。評分>5分組中，1眼分別在術后1mo前后房補充黏彈劑、術后3mo球囊補充硅油；1眼術后1mo前后房補充黏彈劑；1眼術后3mo球囊補充硅油。評分≤5分組中，1眼術后3mo球囊補充硅油；1眼分別在術后1、3wk，2、3mo前后房補充黏彈劑、術后1mo球囊補充硅油。

3討論

FCVB是我國自主研發(fā)的一種新型玻璃體替代物。與另一個研究熱點——水凝膠相比，F(xiàn)CVB不參與眼內(nèi)代謝，不會被降解吸收[3-4]。它將硅油與視網(wǎng)膜隔絕開來，使硅油處在密閉的空間，避免了硅油乳化，減少了硅油對視網(wǎng)膜、角膜等眼部組織的毒性。因其良好的生物相容性、光學及力學性能，它可以在眼內(nèi)長期填充，穩(wěn)定的頂壓視網(wǎng)膜，維持眼球形態(tài)[5-6]。因此FCVB成為接受玻璃體切割手術患者的一種新選擇。

目前FCVB還未在臨床廣泛應用，其安全性和有效性還有待更多的臨床實踐來檢驗。本研究對10眼接受FCVB植入手術的嚴重眼外傷患者進行了分析研究。所有患者術后視網(wǎng)膜復位率100%，這與延艷妮等[7]對于FCVB治療嚴重視網(wǎng)膜脫離伴早期眼球萎縮的研究結果一致。所有患者均無嚴重不良事件發(fā)生。其中1眼無光感的年輕患者，術前晶狀體微混濁，我們嘗試FCVB植入眼保留晶狀體的可能性，在植入FCVB術中出現(xiàn)了上方虹膜根部離斷及晶狀體半脫位，后經(jīng)積極處理，無嚴重不良事件發(fā)生。因此我們建議FCVB植入之前需摘除晶狀體，增加后房及玻璃體空間，方便FCVB順利植入，減少術中并發(fā)癥的產(chǎn)生，增加手術安全性。納入本研究的嚴重眼外傷患者術前眼組織破壞嚴重，部分組織缺損，視功能嚴重受損，大部分患者無光感，術后1眼患者視力提高，1眼視力下降。所有患者術前和術后的視力無明顯差異，故在本研究中FCVB不能有效的提高患者視力。

李曉丹等[8]回顧性分析了43例接受FCVB手術的患者資料，術后6mo患者眼壓基本恢復正常。本研究中至末次隨訪7眼術后眼壓正常，3眼眼壓偏低，手術前后眼壓無統(tǒng)計學意義。可能因為患者外傷后雖睫狀體及脈絡膜受損，房水生成減少，但是因眼內(nèi)積血較多，故術前眼壓正常的眼數(shù)增多，術后隨著眼內(nèi)積血的清除，而隨訪的時間不夠長，部分患者的睫狀體功能尚未完全恢復，所以眼壓恢復不理想。

納入本研究的嚴重眼外傷患者中伴有睫狀體脫離、缺損9眼(90%)，脈絡膜脫離6眼(60%)。術中先行脈絡膜上腔放液及睫狀體縫合，再行玻璃體切割聯(lián)合FCVB植入。這類患者往往表現(xiàn)為長期持續(xù)性低眼壓、淺前房、視盤及黃斑水腫,視功能明顯受損[9-10]。開展FCVB植入手術的早期，因術者臨床經(jīng)驗尚不足，為防止眼前節(jié)缺血，注入的硅油量相對保守。因此在本研究中行補充手術的原則如下：(1)術后出現(xiàn)低眼壓合并1級或2級淺前房超過1mo以上者，若注入硅油量小于推薦量則予球囊補充硅油；若注入硅油已達推薦量者，予前后房補充黏彈劑，或重新檢測選擇的球囊大小是否合適。(2)術后出現(xiàn)3級淺前房并低眼壓者，立即予前后房補充黏彈劑。對所有患者進行術前睫狀體功能評分，評分≤5分者被判定睫狀體功能衰竭。睫狀體評分>5分組中，2眼各補充手術1次，1眼補充2次。睫狀體功能評分≤5分組，1眼補充1次,1眼補充5次。提示患者術前的睫狀體功能狀態(tài)可能與FCVB植入手術后持續(xù)低眼壓、淺前房的發(fā)生有關，這需要搜集更多的臨床數(shù)據(jù)行進一步的相關性研究，這也是我們后續(xù)的研究方向。這對于術者如何選擇實施FCVB植入手術的患者具有一定的參考意義，并且提醒術者在給睫狀體功能較差的患者術前談話時要充分強調(diào)術后低眼壓、淺前房的風險，可能需多次行補充填充物的手術治療，盡量避免醫(yī)患糾紛。

FCVB植入手術的切口位置選擇也是一個影響術后前房深度的關鍵因素。早期推薦位置為角膜緣后3.5～4mm，F(xiàn)CVB向前推擠虹膜隔，刺激睫狀體，術后容易出現(xiàn)淺前房、前房積血及加重眼內(nèi)炎癥反應[11]。經(jīng)實踐檢驗，目前切口位置已調(diào)整為角膜緣后5mm。

然而除了上述因素，另外球囊大小、硅油注入量以及術眼房角等也都可能對FCVB植入眼的術后眼壓產(chǎn)生影響。目前鮮有相關文獻報道，且本研究選取的樣本量不夠大、隨訪時間有限，故還需后續(xù)大量的臨床數(shù)據(jù)來更全面、更客觀地研究分析。

綜上所述，F(xiàn)CVB可用于治療嚴重眼外傷，但不能有效提高患者視力。患者術前的睫狀體功能狀態(tài)可能與FCVB植入手術后持續(xù)低眼壓、淺前房的發(fā)生有關。