韓 丁，杜 蓓，周 祎，魏瑞華

0引言

據(jù)世界衛(wèi)生組織(the World Health Organization，WHO)估計，2010年全球視覺損害人數(shù)約2.85億，其中盲3 900萬，低視力2.46億[1]。我國2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，視力殘疾者約有1 200萬，其中盲約400萬，低視力患者約800萬[2]。兒童盲、低視力所占比重較高，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟與精神負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為不容忽視的公共衛(wèi)生問題，受到國家的高度重視與關(guān)注[3-6]。同時，國家對于兒童特殊教育的政策支持與投入力度也在逐漸加大，各地區(qū)視力障礙學(xué)校的體系建設(shè)日趨加強，對于該類學(xué)校進行視覺損害現(xiàn)狀調(diào)查可以為相關(guān)政策的制定與完善提供指導(dǎo)意義。本研究通過調(diào)查天津市視力障礙學(xué)校學(xué)生視覺損害的分級情況及主要病因，分析盲和低視力學(xué)生不同類型助視器的康復(fù)效果，為兒童視覺損害患者的康復(fù)工作提供指導(dǎo)依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象于2019-08/09納入天津市視力障礙學(xué)校學(xué)生86例(從一年級到九年級共9個班)，進行該校學(xué)生視覺損害病因及康復(fù)情況的調(diào)研工作。學(xué)生年齡9～24(平均14.5±3.8)歲，其中男51例，女35例。

1.2方法

1.2.1視力及屈光檢查所有學(xué)生由同一名驗光師應(yīng)用低視力視力表China LogMAR及標(biāo)準(zhǔn)近視力表分別進行遠(yuǎn)、近視力檢查。部分12歲以下學(xué)生經(jīng)復(fù)方托吡卡胺滴眼液進行睫狀肌麻痹后[7]，通過視網(wǎng)膜檢影法進行客觀驗光，獲得屈光不正度數(shù)及最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)，視力以小數(shù)記錄法進行記錄。

視覺損害的分級采用WHO 1973年制定的視殘標(biāo)準(zhǔn)及我國第二次殘疾人抽樣調(diào)查的視殘標(biāo)準(zhǔn)[3，8-9]，即雙眼中好眼BCVA<0.05者為盲，其中無光感≤BCVA<0.02或視野半徑<5°為一級盲(一級視殘)，0.02≤BCVA<0.05或視野半徑<10°為二級盲(二級視殘)；雙眼中好眼BCVA在0.05～0.3者為低視力，其中0.05≤BCVA<0.1為一級低視力(三級視殘)，0.1≤BCVA<0.3為二級低視力(四級視殘)。

1.2.2病史及眼部檢查眼科醫(yī)生詢問學(xué)生或家長病史及視覺康復(fù)情況，并應(yīng)用裂隙燈、直接眼底鏡進行眼前節(jié)及眼底常規(guī)檢查，根據(jù)具體情況可補充視野、色覺、立體視等相關(guān)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果分析該學(xué)生視覺損害的主要病因。

1.2.3助視器驗配調(diào)查學(xué)生既往助視器的應(yīng)用情況。根據(jù)BCVA為學(xué)生試戴助視器，包括遠(yuǎn)用光學(xué)助視器(單筒4×、單筒6×、雙筒2.8×望遠(yuǎn)鏡式助視器)、近用助視器(手持4×放大鏡、近用眼鏡式助視器及近用電子助視器)。再次檢查試戴不同類型助視器后學(xué)生的康復(fù)視力，評估各種助視器的康復(fù)效果，并結(jié)合個人實際用眼需求，為其發(fā)放2～3種助視器(由天津市殘疾人康復(fù)服務(wù)指導(dǎo)中心免費提供)，通過訓(xùn)練指導(dǎo)學(xué)生正確使用助視器。

盲和低視力者應(yīng)用遠(yuǎn)用助視器后康復(fù)遠(yuǎn)視力(distance vision with aids，DVA)達到0.3及以上即為脫殘，應(yīng)用近用助視器后康復(fù)近視力達到0.5及以上為閱讀成功標(biāo)準(zhǔn)[10]。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用統(tǒng)計軟件SPSS25.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。將視力由小數(shù)記錄法換算為LogMAR記錄法進行計量資料的統(tǒng)計學(xué)分析。盲與低視力組使用3種遠(yuǎn)用光學(xué)助視器前后遠(yuǎn)視力的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩組間的遠(yuǎn)視力比較采用獨立樣本t檢驗，各組使用助視器前后的遠(yuǎn)視力采用SNK-q檢驗進行兩兩比較。使用3種遠(yuǎn)用助視器后脫殘率及3種近用助視器閱讀成功率的比較采用Chi-square檢驗和Bonferroni檢驗。以P<0.05作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1視覺損害分級情況采用WHO 1973年制定的視殘分級標(biāo)準(zhǔn)及2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查視殘評定標(biāo)準(zhǔn)，86例中盲49例(57%)，低視力37例(43%)，見表1。

表1 天津市視障學(xué)校學(xué)生視覺損害分級情況

2.2視覺損害病因本次調(diào)查該校學(xué)生視覺損害病因首位為先天性眼球發(fā)育不良(小眼球、小角膜)26例(30%)，其次為先天性白內(nèi)障16例(19%)及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變12例(14%)等。其中，盲和低視力的首位致殘病因有所不同，分別是先天性眼球發(fā)育不良19例(39%)及先天性白內(nèi)障11例(30%)，見表2。

表2 天津市視障學(xué)校學(xué)生視覺損害病因

2.3助視器康復(fù)效果

2.3.1康復(fù)遠(yuǎn)視力學(xué)生86例中8例既往使用過遠(yuǎn)用光學(xué)助視器，其中6例已棄用。根據(jù)重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，盲目組49例和低視力組37例兩組患者應(yīng)用3種遠(yuǎn)用助視器后康復(fù)遠(yuǎn)視力均有所提升(F=110.59，P<0.01)，低視力組遠(yuǎn)視力優(yōu)于盲目組(F=184.06，P<0.01)。獨立樣本t檢驗結(jié)果顯示，盲目組的基礎(chǔ)遠(yuǎn)視力及應(yīng)用不同類型助視器后康復(fù)遠(yuǎn)視力與低視力組相比均較差(P<0.01)。兩組使用單筒4×、單筒6×及雙筒2.8×望遠(yuǎn)鏡式助視器后遠(yuǎn)視力均有所提高，與使用前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組應(yīng)用3種助視器后康復(fù)遠(yuǎn)視力的兩兩比較采用SNK-q檢驗，除低視力組使用單筒6×望遠(yuǎn)鏡式助視器后康復(fù)遠(yuǎn)視力優(yōu)于2.8×望遠(yuǎn)鏡式助視器(P=0.022)，其它助視器之間康復(fù)遠(yuǎn)視力的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(盲目組：P=0.07、0.56、0.80；低視力組：P=0.06、0.37)，見表3。

表3 盲目組和低視力組應(yīng)用三種遠(yuǎn)用助視器前后遠(yuǎn)視力比較

2.3.2脫殘率使用3種遠(yuǎn)用助視器后，盲目組脫殘率和低視力組脫殘率采用Chi-square檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(盲目組：χ2=0.982，P=0.612；低視力：χ2=2.862,P=0.239)，見表4。

表4 盲目組和低視力組應(yīng)用三種遠(yuǎn)用助視器后脫殘率比較 例(%)

2.3.3閱讀成功率盲目組使用手持4×放大鏡、近用眼鏡式助視器及近用電子助視器的閱讀成功率采用Chi-square檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.721,P=0.057)。低視力組使用以上3種近用助視器，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.100,P<0.01)，采用Bonferroni檢驗進行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)電子助視器閱讀成功率高于手持4×放大鏡及近用眼鏡式助視器(χ2=7.974、10.571，均P<0.01)，見表5。

表5 盲目組和低視力組應(yīng)用三種近用助視器后閱讀成功率比較 例(%)

3討論

天津市視力障礙學(xué)校是天津市一所為視力殘疾兒童及青少年提供康復(fù)指導(dǎo)、義務(wù)教育及職業(yè)教育的特殊教育學(xué)校。本研究對該校一至九年級共86例學(xué)生進行了全面的眼部檢查，評估視覺損害分級情況及主要病因，并分析不同類型助視器的康復(fù)效果。

3.1視覺損害分級情況研究結(jié)果顯示該校86例學(xué)生中盲生49例(57%)，多于低視力學(xué)生37例(43%)。其中一級盲39例(45%)，占在校學(xué)生一半左右。該結(jié)果與全國其它地區(qū)盲校情況相似，廣州市盲校254例學(xué)生中盲222例，占87.4%[11]，上海市盲校163例學(xué)生中盲89例(54.6%),多于低視力學(xué)生74例(45.4%)[12]，泉州市盲校盲和低視力學(xué)生數(shù)量大致相同，分別為60例和64例[13]。不同盲校間由于開辦時間、學(xué)校規(guī)模、當(dāng)?shù)孛癖娊邮艹潭鹊纫蛩囟杂胁町?。全國視力殘疾患者中低視力?shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過盲，低視力患者約800萬人，是盲患者的2倍[2],而盲校中盲生數(shù)量多于低視力或大致持平，這一反差考慮可能是由于民眾對于特教學(xué)校的認(rèn)知及接受程度不及普通學(xué)校。視力損害嚴(yán)重的盲目兒童往往會選擇特教學(xué)校就讀，學(xué)習(xí)盲文及職業(yè)技能等，其教育內(nèi)容及程度會受到一定的限制；而視覺損害較輕、殘余視力稍高的低視力兒童，父母更希望其就讀于普通學(xué)校，與并無視覺殘疾的孩子共同學(xué)習(xí)。

在調(diào)查中我們還發(fā)現(xiàn)，7例低視力學(xué)生經(jīng)過屈光矯正后，視力均有不同程度的提高，雖然還沒有達到脫殘標(biāo)準(zhǔn)，但是任何程度的視力提升對于視殘患者都大有裨益，有利于他們有效利用殘余視力，康復(fù)效果事半功倍[3]。

3.2病因分析吳淑英等[14]于1987年對時名“天津市盲童學(xué)?！?8例在校學(xué)生進行視覺損害及康復(fù)情況的調(diào)查顯示，先天性白內(nèi)障占34.4%，為首位致殘原因。時隔30a后該校首位致殘病因轉(zhuǎn)變?yōu)橄忍煨匝矍虬l(fā)育不良(30%)，并且盲和低視力的首位致殘病因有所不同。成人視力殘疾往往由高度近視、年齡相關(guān)性眼病等導(dǎo)致[15]，而本研究發(fā)現(xiàn)先天性/遺傳性眼病是兒童盲、低視力的主要病因，感染或營養(yǎng)不良等因素導(dǎo)致的兒童視力殘疾已近乎消失，這也與既往兒童視覺損害的相關(guān)研究結(jié)果一致[16-17]。廣州市盲校低視力主要病因為先天性/遺傳性眼病，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(32.88%)是其首位致盲性眼病[11]，太原市特教學(xué)校嚴(yán)重視力損害患者中90%是由于先天性/遺傳性眼病導(dǎo)致[18]?？梢?，不同地區(qū)盲校兒童的首位致殘原因均為先天性/遺傳性眼病，而30余年前首位致殘原因為先天性白內(nèi)障，這一轉(zhuǎn)變與國家復(fù)明助殘政策的支持及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展密不可分，先天性白內(nèi)障、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等可避免盲眼病的早期篩查及干預(yù)措施已取得一定效果。然而需要注意的是，雖然可避免盲眼病占比有所下降，但仍然處于較高水平，提示我們要繼續(xù)完善可避免盲眼病早期篩查體系的建設(shè)，加強診療及干預(yù)水平，降低長期并發(fā)癥[16]。

此外，本研究中16例先天性白內(nèi)障學(xué)生包括5例盲者，經(jīng)過病史詢問，得知其在白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后未進行任何視覺訓(xùn)練和治療，錯過了視覺發(fā)育關(guān)鍵期而導(dǎo)致矯正視力低下、視覺損害程度嚴(yán)重。因此，先天性白內(nèi)障患者在早期行人工晶狀體植入術(shù)后，要盡早進行合適的屈光矯正及視覺康復(fù)訓(xùn)練，對恢復(fù)視覺功能、提升脫殘率具有重要意義。

3.3助視器康復(fù)效果本研究結(jié)果顯示，無論是盲生還是低視力學(xué)生，驗配合適的助視器均可以提高其視遠(yuǎn)、視近的殘余視力。既往研究同樣表明助視器的應(yīng)用可提升視覺功能及質(zhì)量，降低視覺損害對生活、學(xué)習(xí)的影響，是進行視覺康復(fù)與訓(xùn)練的基礎(chǔ)與重點環(huán)節(jié)[19-21]。

本研究中選用的助視器均為臨床使用較普遍的類型。遠(yuǎn)用助視器包含單筒4×、6×和雙筒2.8×望遠(yuǎn)鏡式助視器，使用時需轉(zhuǎn)動鏡筒調(diào)焦來注視不同距離的目標(biāo)并將其放大，但同時視野會隨之縮小。研究結(jié)果顯示，雖然放大倍率不同，以上助視器的合理使用均可有效提升康復(fù)遠(yuǎn)視力，雖然低視力組單筒6×較雙筒2.8×康復(fù)遠(yuǎn)視力有所提升，但其脫殘率在兩組均無明顯差別，可見康復(fù)效果不僅由放大倍率所決定，還與其視野范圍、用眼需求、使用便利性等因素密切相關(guān)[3，22]，這與既往研究結(jié)果一致。有研究報道對于173例視殘患者應(yīng)用助視器1a后進行回訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)單筒6×的康復(fù)有效率為77.78%，而雙筒2.8×的康復(fù)有效率為87.88%，二者并無統(tǒng)計學(xué)差異[23]。Gao等[22]研究表明，視殘患者應(yīng)用不同類型助視器后，76.9%的患者可以明顯提升視力。但是該研究人群年齡覆蓋范圍較廣(3～96歲)，本項研究聚焦于兒童及青少年視殘患者(9～24歲)，對于此類人群的視覺康復(fù)具有更好的指導(dǎo)意義。Uprety等[24]研究結(jié)果一致，558例年齡低于17歲的視覺損害兒童在應(yīng)用不同類型助視器后，72%患者可以明顯提升視力，且助視器驗配類型需要因人而異。因此，在臨床低視力康復(fù)工作中，遠(yuǎn)用助視器的選擇一定要結(jié)合患者的眼部狀況、用眼需求及康復(fù)效果等進行全面評估，制定個性化的康復(fù)方案。

近用助視器種類較多，均通過不同程度的放大作用來輔助視覺損害患者進行視覺康復(fù)[3，25-26]。本研究選取的手持式放大鏡、近用眼鏡式助視器是傳統(tǒng)的光學(xué)近用助視器，放大倍率一般在10倍以內(nèi)，價格低廉、攜帶方便，對于殘余視力尚可的視殘患者可滿足康復(fù)需求；而電子助視器放大倍率可高達數(shù)十倍，且可以調(diào)整注視目標(biāo)及背景顏色、對比度等，成像質(zhì)量較好，但價格相對昂貴，因此助視器的選擇需要結(jié)合患者對于不同近用助視器的適應(yīng)性及康復(fù)效果進行綜合分析及適配。本研究結(jié)果顯示由于盲目組基礎(chǔ)視力較低，視覺損害程度嚴(yán)重，不同近用助視器的康復(fù)效果不能予以區(qū)別及體現(xiàn)，而低視力組殘余視力較高，對電子助視器更加敏感，康復(fù)效果優(yōu)于另外兩種助視器。另有研究報道視殘患者應(yīng)用助視器1a后，驗配電子助視器的患者無棄用現(xiàn)象，有效率達100%，高于手持式放大鏡及近用眼鏡式助視器的有效率(64%～81%)[23]。可見，電子助視器不僅即時短期的康復(fù)效果較好，其應(yīng)用體驗及可持續(xù)性也優(yōu)于其它光學(xué)近用助視器，對于殘余視力尚可的低視力患者可以予以推廣使用。對于盲目組我們?nèi)匀徊荒芊艞壠淇祻?fù)指導(dǎo)，可以通過聽覺代償、觸覺代償?shù)确绞?，提升其綜合康復(fù)效果[27]。

此外，需要注意助視器驗配成功后可能存在一定的棄用問題。Gori等[28]指出，由于助視器使用時需要調(diào)焦等操作，且視覺損害兒童在應(yīng)用助視器后視覺信息的處理與整合比較困難，因此更傾向于利用其它感官進行代償而獲得外界信息，如果缺乏訓(xùn)練指導(dǎo)，便會造成助視器使用的滿意度、接受率低下和棄用。美國一項關(guān)于助視器使用情況的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，3 058例低視力患者中僅26.1%日常使用助視器進行視覺康復(fù)[29]。因此，視覺損害兒童驗配助視器后，還應(yīng)進行康復(fù)指導(dǎo)與隨訪調(diào)查，確?？梢允炀殤?yīng)用助視器，增強其視覺康復(fù)的信心與興趣。

綜上，視覺損害給兒童及其家庭、社會帶來嚴(yán)重的影響與負(fù)擔(dān)，隨著國家低視力康復(fù)的推動及兒童眼保健服務(wù)水平的提高，視覺損害兒童的康復(fù)工作也日益受到重視，各地陸續(xù)開展視覺康復(fù)機構(gòu)的建設(shè)及專業(yè)人員的教育培訓(xùn)。但當(dāng)前視覺康復(fù)體系有待進一步健全完善，醫(yī)院、殘聯(lián)、視力障礙學(xué)校等機構(gòu)應(yīng)有機結(jié)合，從視殘篩查、助視器驗配及康復(fù)指導(dǎo)等方面進行流程的優(yōu)化整合，為視覺損害兒童提供更加合理有效、個性化定制的視覺康復(fù)及訓(xùn)練方案，更好地為兒童視覺損害患者服務(wù)。