王 杰，劉長(zhǎng)穎 ， 陳 芳 ， 劉慶華

0引言

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)為糖尿病性微血管病變中最為嚴(yán)重的一類，屬于一種特異性的眼底病變，是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，美國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)≥40歲糖尿病成年人視網(wǎng)膜病變發(fā)生率約為22.85%(420萬(wàn)人)，而世界范圍內(nèi)DR患病率預(yù)估為34.6%(9 300萬(wàn)人)[1-2]。研究證實(shí)DR是引起糖尿病患者視力下降和視野缺損、玻璃體積血降低的重要影響因素，嚴(yán)重者甚至引發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離，已成為20～74 歲人群致盲的主要原因，早期診斷、早期治療是改善DR患者預(yù)后的關(guān)鍵[3]。一直以來(lái)眼底照相、標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)等是DR診斷的常用檢查技術(shù)，近年來(lái)隨著DR視網(wǎng)膜激光光凝技術(shù)的不斷完善，傳統(tǒng)檢查結(jié)果無(wú)法較好地顯示DR周邊的視網(wǎng)膜病變情況，在激光光凝治療時(shí)輔助檢查的應(yīng)用中有一定局限性[4]。目前視網(wǎng)膜電圖、光學(xué)相干斷層掃描血管成像、超廣角熒光素眼底血管造影等新型檢查技術(shù)亦逐步應(yīng)用于臨床眼科疾病篩查中[5]，文獻(xiàn)報(bào)道，超廣角成像系統(tǒng)因具備操作簡(jiǎn)便和視野廣、單次成像即可獲取102°范圍圖像等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于眼底疾病診斷中[6]。為進(jìn)一步明確DR的早期診治的可靠手段，本文以符合納入標(biāo)準(zhǔn)的120例DR病例資料展開(kāi)臨床回顧性分析，以探討DR超廣角熒光素眼底血管造影與標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查結(jié)果對(duì)DR的診斷價(jià)值。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性臨床分析，收集2018-06/2020-06唐山市眼科醫(yī)院診治的DR患者120例174眼臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)內(nèi)科檢查確診為DM；(3)屈光間質(zhì)未出現(xiàn)明顯的混濁；(4)無(wú)眼科手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)存在其他類型眼科疾??；(2)合并其他原因所致視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變；(3)合并玻璃體積血或視網(wǎng)膜靜脈阻塞等；(4)存在明確的眼外傷史；(5)處于妊娠期或哺乳期的女性。所有患者對(duì)本研究知情同意，并且征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1超廣角熒光素眼底血管造影檢查造影前與患者家屬積極溝通，并做好檢查前相關(guān)準(zhǔn)備，詳細(xì)告知患者及其家屬眼底血管造影檢查的目的及潛在風(fēng)險(xiǎn)，在獲取患者知情同意書(shū)后展開(kāi)檢查。主要儀器和試劑：超廣角熒光素眼底血管造影檢查系統(tǒng)，10%熒光素鈉注射液。檢查過(guò)程：檢查前給患者充分散大瞳孔并皮下注射1%熒光素鈉稀釋液1mL，30min后選取皮試(-)的患者。調(diào)整患者座椅和檢查托的高度，確?；颊咛幱谑孢m體位，第一步先對(duì)患者雙眼進(jìn)行拍攝，范圍包括眼底彩色照相5個(gè)方位(第一眼位、上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè))，以圖像清晰的眼作為超廣角熒光素眼底血管造影檢查的主要拍攝眼?；颊咧獠空行奈混o脈注射3mL 1%熒光素鈉稀釋液，于2s內(nèi)為患者成功注入，與此同時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)拍攝，確?；颊叩碾p眼有2張間隔1min內(nèi)的第一眼位造影圖像，分別對(duì)雙眼的五個(gè)方位早、中、晚期圖像進(jìn)行拍照(留存?zhèn)溆?。圖片選擇：(1)第一眼位圖像；(2)靜脈完全充盈時(shí)的圖像；(3)所有圖像的亮度及對(duì)比度參數(shù)需調(diào)整為一致。

1.2.2標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查采用拼接7個(gè)30°范圍內(nèi)的圓形區(qū)(作為7SF模板)，參照ETDRS 標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查取圖規(guī)范[7]，將該模板覆蓋于超廣角熒光素眼底血管造影檢查圖像上，同時(shí)做出標(biāo)記線：(1)直線1、2：分別為過(guò)視盤(pán)中點(diǎn)的豎直、過(guò)視盤(pán)中點(diǎn)的水平線；(2)直線 3、4：視盤(pán)上下極相垂直的兩條水平線；(3)直線5：過(guò)黃斑中心凹豎直線。將 7 個(gè)圓按下述7個(gè)位置(圖 1)覆蓋于超廣角熒光素眼底血管造影檢查圖片上：位置 1：視盤(pán)區(qū)；位置 2：黃斑區(qū)；位置3：黃斑顳側(cè)區(qū)；位置 4～7：分別為直線 1、直線 3、4 所分割而成的視盤(pán)顳上、顳下、鼻上、鼻下區(qū)與直線相切處。借助于Photoshop軟件去除七個(gè)區(qū)域內(nèi)弧形線條。至此可得大致模擬的標(biāo)準(zhǔn)7視野眼底血管造影圖片，隨后將制作成功的圖片保存。

圖1 超廣角熒光素眼底血管造影檢查與標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查圖 A：超廣角熒光素眼底血管造影檢查圖片的模擬標(biāo)準(zhǔn)7視野制作圖；B：超廣角熒光素眼底血管造影檢查模擬的標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查的邊界；C、D：分別為DR患者標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查影像圖與超廣角熒光素眼底血管造影；E：DR患者超廣角熒光素眼底血管造影圖，提示超廣角熒光素眼底血管造影檢查發(fā)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查外的NV區(qū)域。

1.2.3評(píng)估方法(1)超廣角熒光素眼底血管造影與標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查對(duì)DR病變觀察面積和取圖時(shí)間比較，借助于儀器自備的圖像處理軟件，手動(dòng)勾畫(huà)兩項(xiàng)檢查技術(shù)圖像上清晰可見(jiàn)的視網(wǎng)膜可視區(qū)、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注(no perfusion，NP)區(qū)、視網(wǎng)膜血管新生區(qū)(neovascularization，NV)區(qū)、全視網(wǎng)膜激光光凝區(qū)，以像素為單位對(duì)面積進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每個(gè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)3次取平均值，對(duì)結(jié)果進(jìn)行記錄。(2)記錄兩種檢查方法對(duì)DR患者眼底病變檢出情況，包含黃斑水腫、黃斑區(qū)拱環(huán)結(jié)構(gòu)改變及視網(wǎng)膜新生血管、無(wú)灌注區(qū)的檢出情況。(3)參照2014年版《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》[8]標(biāo)準(zhǔn)，將DR分為非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(non proliferative diabetic retinopathy，NPDR)、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)，其中NPDR依據(jù)病情程度又可分為輕度(僅存在毛細(xì)血管瘤樣膨出的改變)、中度(介于輕度至重度視網(wǎng)膜病變間，可同時(shí)存在視網(wǎng)膜出血、硬滲和/或棉絮斑)、重度(每個(gè)象限內(nèi)視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)≥20個(gè)，或≥2個(gè)象限已明確存在靜脈串珠樣的改變，或≥1個(gè)象限內(nèi)存在視網(wǎng)膜內(nèi)微血管病變的異常表現(xiàn))，以眼底檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估超廣角熒光素眼底血管造影與標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查對(duì)DR病情診斷效能。

2結(jié)果

納入120例DR患者中男59例，女61例，年齡42～69(平均57.19±6.08)歲，糖尿病病程11～16(平均13.24±1.46)a。

2.1超廣角熒光素眼底血管造影與標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查對(duì)DR病變觀察面積和取圖時(shí)間比較超廣角熒光素眼底血管造影觀察DR視網(wǎng)膜可視區(qū)面積、視網(wǎng)膜NP區(qū)面積、視網(wǎng)膜NV區(qū)面積、全視網(wǎng)膜激光光凝區(qū)面積較標(biāo)準(zhǔn)7視野的明顯高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而取圖平均時(shí)間明顯短于標(biāo)準(zhǔn)7視野，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 超廣角熒光素眼底血管造影與標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查對(duì)DR病變觀察面積和取圖時(shí)間比較

2.2超廣角熒光素眼底血管造影與標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查對(duì)DR眼底病變檢出情況比較超廣角熒光素眼底血管造影對(duì)DR眼底病變黃斑區(qū)拱環(huán)結(jié)構(gòu)改變、視網(wǎng)膜新生血管、無(wú)灌注區(qū)檢出率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 超廣角熒光素眼底血管造影與標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查對(duì)DR眼底病變檢出情況比較 眼 (%)

2.3超廣角熒光素眼底血管造影與標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查對(duì)DR病情診斷效能分析超廣角熒光素眼底血管造影檢查結(jié)果對(duì)DR病情程度正確檢出率為94.8%(165/174)，明顯高于標(biāo)準(zhǔn)7視野的87.4%(152/174)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 超廣角熒光素眼底血管造影與標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查對(duì)DR病情診斷效能分析 眼

3討論

隨著眼科激光光凝技術(shù)的日益完善，以檢眼鏡檢查結(jié)果為依據(jù)的診療方案已無(wú)法滿足醫(yī)學(xué)要求，主要原因有：檢眼鏡檢查結(jié)果較難顯示毛細(xì)血管無(wú)灌注和熒光滲漏等視網(wǎng)膜微循環(huán)水平情況，且缺乏對(duì)增殖前期糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷依據(jù)，不利于DR治療和預(yù)后的評(píng)估；此外，檢眼鏡檢查往往會(huì)忽略黃斑病變的檢查，而黃斑水腫被視為患者視力降低的重要影響因素[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明DR屬于一種視網(wǎng)膜血管性疾病，精準(zhǔn)、完善的分級(jí)診斷對(duì)于DR的治療方案制定和預(yù)后改善有著重要的臨床意義。DR的分級(jí)診斷最早主要依賴于對(duì)標(biāo)準(zhǔn)7視野眼底組合像的分析，但標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查圖像的采集和圖像分析較為繁瑣且費(fèi)時(shí)[10]；熒光素眼底血管造影在一段時(shí)間內(nèi)被視為DR診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要是因?yàn)槠淇衫脽晒馑剽c作為造影劑并經(jīng)前臂靜脈快速注入，借助于眼底照相儀拍攝或錄像，以觀察圖片中點(diǎn)狀熒光、毛細(xì)血管充盈缺損或毛細(xì)血管局限性擴(kuò)張等對(duì)眼底疾病進(jìn)行評(píng)估判斷，然而熒光素眼底血管造影與標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查一樣均具有檢查范圍有限、無(wú)法充分顯示DR周邊視網(wǎng)膜病變情況[11-12]。近年來(lái)國(guó)外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)超廣角眼底檢查更易發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜周邊病變[13]，但關(guān)于其在DR鑒別診斷中的價(jià)值尚未完全明確。

本次研究結(jié)果顯示，超廣角熒光素眼底血管造影觀察DR視網(wǎng)膜可視區(qū)面積、視網(wǎng)膜NP區(qū)面積、視網(wǎng)膜NV區(qū)面積、全視網(wǎng)膜激光光凝區(qū)面積較標(biāo)準(zhǔn)7視野的明顯高，取圖平均時(shí)間明顯短于標(biāo)準(zhǔn)7視野的，與李旻昊[14]研究表明的超廣角熒光素眼底血管造影與標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查對(duì)觀察NV面積、NP面積上無(wú)顯著差異的結(jié)論不同，可能與本研究中研究眼更接近于簡(jiǎn)化眼模型或以往研究中未講周邊眼位的超廣角眼底圖像與中央圖像進(jìn)行一定拼接而引起圖片一定程度的失真等有關(guān)。而本研究初步說(shuō)明超廣角熒光素眼底血管造影在檢查時(shí)間和檢查空間方面較標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查更具優(yōu)勢(shì)，超廣角熒光素眼底血管造影檢查主要利用橢圓形掃描鏡而形成的共軛焦點(diǎn)，可一次對(duì)102°范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜成像，保持了較高分辨率，故而其檢查范圍更廣[15]，有助于眼底病灶的定位[16]，此外其檢查操作簡(jiǎn)單快速、檢查過(guò)程無(wú)眼球接觸，在提高患者檢查依從性的同時(shí)，有效縮短檢查時(shí)間[17]。本研究結(jié)果還顯示，超廣角熒光素眼底血管造影技術(shù)檢查的DR眼底病變黃斑區(qū)拱環(huán)結(jié)構(gòu)改變、視網(wǎng)膜新生血管、無(wú)灌注區(qū)檢出率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查，初步說(shuō)明超廣角熒光素眼底血管造影技術(shù)更利于DR患者黃斑區(qū)、視盤(pán)區(qū)病變的檢出，超廣角熒光素眼底血管造影對(duì)視網(wǎng)膜NP區(qū)、視網(wǎng)膜NV區(qū)及PRP區(qū)的像素面積進(jìn)行評(píng)估，且其檢查激光掃描穿透性較好，可獲取多層信息，有助于DR患者視網(wǎng)膜病變及其周邊病變的明確[18-19]，對(duì)指導(dǎo)臨床DR患者治療方案的選擇有積極意義。DR病情程度的準(zhǔn)確判斷是患者合理治療方案制定的關(guān)鍵，而本研究結(jié)果則顯示，超廣角熒光素眼底血管造影檢查結(jié)果對(duì)DR病情程度正確檢出率94.8%明顯高于標(biāo)準(zhǔn)7視野的87.4%，與超廣角熒光素眼底血管造影檢查可觀察到標(biāo)準(zhǔn)7視野范圍以外的眼底病變(尤其是標(biāo)準(zhǔn)7視野范圍外的NV)有關(guān)[20]，利于眼科醫(yī)師更加準(zhǔn)確地評(píng)估DR嚴(yán)重程度，為臨床合理治療方案的制定及嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防提供參考。但值得注意的是，DR病情判斷和治療方案的制定僅僅依賴于眼底血管造影檢查還遠(yuǎn)不夠，還需結(jié)合多設(shè)備和多角度的分析[21]。

綜上，通過(guò)本次研究，我們初步認(rèn)識(shí)到標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，非圖像拼接不利于了解DR患者病變間的相互關(guān)聯(lián)，而超廣角熒光素眼底血管造影技術(shù)的應(yīng)用或可彌補(bǔ)DR等眼底疾病檢查的不足。但考慮本研究結(jié)果受影響的因素較多(如年齡、糖尿病病程、樣本量大小及對(duì)象來(lái)源較集中等)，今后還需逐步完善研究。另外由于目前關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)7視野與超廣角熒光素眼底血管造影檢查對(duì)比研究較少，本文研究結(jié)果與以往研究的對(duì)比分析較少，未來(lái)還需從這些方面完善研究。