王 杰，劉長穎 ， 陳 芳 ， 劉慶華

0引言

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)為糖尿病性微血管病變中最為嚴重的一類，屬于一種特異性的眼底病變，是糖尿病嚴重并發(fā)癥之一，美國一項研究發(fā)現(xiàn)≥40歲糖尿病成年人視網(wǎng)膜病變發(fā)生率約為22.85%(420萬人)，而世界范圍內(nèi)DR患病率預估為34.6%(9 300萬人)[1-2]。研究證實DR是引起糖尿病患者視力下降和視野缺損、玻璃體積血降低的重要影響因素，嚴重者甚至引發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離，已成為20～74 歲人群致盲的主要原因，早期診斷、早期治療是改善DR患者預后的關鍵[3]。一直以來眼底照相、標準7視野檢查、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)等是DR診斷的常用檢查技術，近年來隨著DR視網(wǎng)膜激光光凝技術的不斷完善，傳統(tǒng)檢查結果無法較好地顯示DR周邊的視網(wǎng)膜病變情況，在激光光凝治療時輔助檢查的應用中有一定局限性[4]。目前視網(wǎng)膜電圖、光學相干斷層掃描血管成像、超廣角熒光素眼底血管造影等新型檢查技術亦逐步應用于臨床眼科疾病篩查中[5]，文獻報道，超廣角成像系統(tǒng)因具備操作簡便和視野廣、單次成像即可獲取102°范圍圖像等優(yōu)勢，廣泛應用于眼底疾病診斷中[6]。為進一步明確DR的早期診治的可靠手段，本文以符合納入標準的120例DR病例資料展開臨床回顧性分析，以探討DR超廣角熒光素眼底血管造影與標準7視野檢查結果對DR的診斷價值。

1對象和方法

1.1對象回顧性臨床分析，收集2018-06/2020-06唐山市眼科醫(yī)院診治的DR患者120例174眼臨床資料。納入標準：(1)臨床資料完整；(2)內(nèi)科檢查確診為DM；(3)屈光間質(zhì)未出現(xiàn)明顯的混濁；(4)無眼科手術史。排除標準：(1)同時存在其他類型眼科疾病；(2)合并其他原因所致視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變；(3)合并玻璃體積血或視網(wǎng)膜靜脈阻塞等；(4)存在明確的眼外傷史；(5)處于妊娠期或哺乳期的女性。所有患者對本研究知情同意，并且征得本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1超廣角熒光素眼底血管造影檢查造影前與患者家屬積極溝通，并做好檢查前相關準備，詳細告知患者及其家屬眼底血管造影檢查的目的及潛在風險，在獲取患者知情同意書后展開檢查。主要儀器和試劑：超廣角熒光素眼底血管造影檢查系統(tǒng)，10%熒光素鈉注射液。檢查過程：檢查前給患者充分散大瞳孔并皮下注射1%熒光素鈉稀釋液1mL，30min后選取皮試(-)的患者。調(diào)整患者座椅和檢查托的高度，確?；颊咛幱谑孢m體位，第一步先對患者雙眼進行拍攝，范圍包括眼底彩色照相5個方位(第一眼位、上方、下方、鼻側、顳側)，以圖像清晰的眼作為超廣角熒光素眼底血管造影檢查的主要拍攝眼?；颊咧獠空行奈混o脈注射3mL 1%熒光素鈉稀釋液，于2s內(nèi)為患者成功注入，與此同時開始計時拍攝，確?；颊叩碾p眼有2張間隔1min內(nèi)的第一眼位造影圖像，分別對雙眼的五個方位早、中、晚期圖像進行拍照(留存?zhèn)溆?。圖片選擇：(1)第一眼位圖像；(2)靜脈完全充盈時的圖像；(3)所有圖像的亮度及對比度參數(shù)需調(diào)整為一致。

1.2.2標準7視野檢查采用拼接7個30°范圍內(nèi)的圓形區(qū)(作為7SF模板)，參照ETDRS 標準7視野檢查取圖規(guī)范[7]，將該模板覆蓋于超廣角熒光素眼底血管造影檢查圖像上，同時做出標記線：(1)直線1、2：分別為過視盤中點的豎直、過視盤中點的水平線；(2)直線 3、4：視盤上下極相垂直的兩條水平線；(3)直線5：過黃斑中心凹豎直線。將 7 個圓按下述7個位置(圖 1)覆蓋于超廣角熒光素眼底血管造影檢查圖片上：位置 1：視盤區(qū)；位置 2：黃斑區(qū)；位置3：黃斑顳側區(qū)；位置 4～7：分別為直線 1、直線 3、4 所分割而成的視盤顳上、顳下、鼻上、鼻下區(qū)與直線相切處。借助于Photoshop軟件去除七個區(qū)域內(nèi)弧形線條。至此可得大致模擬的標準7視野眼底血管造影圖片，隨后將制作成功的圖片保存。

圖1 超廣角熒光素眼底血管造影檢查與標準7視野檢查圖 A：超廣角熒光素眼底血管造影檢查圖片的模擬標準7視野制作圖；B：超廣角熒光素眼底血管造影檢查模擬的標準7視野檢查的邊界；C、D：分別為DR患者標準7視野檢查影像圖與超廣角熒光素眼底血管造影；E：DR患者超廣角熒光素眼底血管造影圖，提示超廣角熒光素眼底血管造影檢查發(fā)現(xiàn)了標準7視野檢查外的NV區(qū)域。

1.2.3評估方法(1)超廣角熒光素眼底血管造影與標準7視野檢查對DR病變觀察面積和取圖時間比較，借助于儀器自備的圖像處理軟件，手動勾畫兩項檢查技術圖像上清晰可見的視網(wǎng)膜可視區(qū)、視網(wǎng)膜毛細血管無灌注(no perfusion，NP)區(qū)、視網(wǎng)膜血管新生區(qū)(neovascularization，NV)區(qū)、全視網(wǎng)膜激光光凝區(qū)，以像素為單位對面積進行監(jiān)測，每個指標監(jiān)測3次取平均值，對結果進行記錄。(2)記錄兩種檢查方法對DR患者眼底病變檢出情況，包含黃斑水腫、黃斑區(qū)拱環(huán)結構改變及視網(wǎng)膜新生血管、無灌注區(qū)的檢出情況。(3)參照2014年版《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》[8]標準，將DR分為非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(non proliferative diabetic retinopathy，NPDR)、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)，其中NPDR依據(jù)病情程度又可分為輕度(僅存在毛細血管瘤樣膨出的改變)、中度(介于輕度至重度視網(wǎng)膜病變間，可同時存在視網(wǎng)膜出血、硬滲和/或棉絮斑)、重度(每個象限內(nèi)視網(wǎng)膜內(nèi)出血點≥20個，或≥2個象限已明確存在靜脈串珠樣的改變，或≥1個象限內(nèi)存在視網(wǎng)膜內(nèi)微血管病變的異常表現(xiàn))，以眼底檢查結果為金標準，評估超廣角熒光素眼底血管造影與標準7視野檢查對DR病情診斷效能。

2結果

納入120例DR患者中男59例，女61例，年齡42～69(平均57.19±6.08)歲，糖尿病病程11～16(平均13.24±1.46)a。

2.1超廣角熒光素眼底血管造影與標準7視野檢查對DR病變觀察面積和取圖時間比較超廣角熒光素眼底血管造影觀察DR視網(wǎng)膜可視區(qū)面積、視網(wǎng)膜NP區(qū)面積、視網(wǎng)膜NV區(qū)面積、全視網(wǎng)膜激光光凝區(qū)面積較標準7視野的明顯高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而取圖平均時間明顯短于標準7視野，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 超廣角熒光素眼底血管造影與標準7視野檢查對DR病變觀察面積和取圖時間比較

2.2超廣角熒光素眼底血管造影與標準7視野檢查對DR眼底病變檢出情況比較超廣角熒光素眼底血管造影對DR眼底病變黃斑區(qū)拱環(huán)結構改變、視網(wǎng)膜新生血管、無灌注區(qū)檢出率明顯高于標準7視野檢查，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 超廣角熒光素眼底血管造影與標準7視野檢查對DR眼底病變檢出情況比較 眼 (%)

2.3超廣角熒光素眼底血管造影與標準7視野檢查對DR病情診斷效能分析超廣角熒光素眼底血管造影檢查結果對DR病情程度正確檢出率為94.8%(165/174)，明顯高于標準7視野的87.4%(152/174)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 超廣角熒光素眼底血管造影與標準7視野檢查對DR病情診斷效能分析 眼

3討論

隨著眼科激光光凝技術的日益完善，以檢眼鏡檢查結果為依據(jù)的診療方案已無法滿足醫(yī)學要求，主要原因有：檢眼鏡檢查結果較難顯示毛細血管無灌注和熒光滲漏等視網(wǎng)膜微循環(huán)水平情況，且缺乏對增殖前期糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷依據(jù)，不利于DR治療和預后的評估；此外，檢眼鏡檢查往往會忽略黃斑病變的檢查，而黃斑水腫被視為患者視力降低的重要影響因素[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學表明DR屬于一種視網(wǎng)膜血管性疾病，精準、完善的分級診斷對于DR的治療方案制定和預后改善有著重要的臨床意義。DR的分級診斷最早主要依賴于對標準7視野眼底組合像的分析，但標準7視野檢查圖像的采集和圖像分析較為繁瑣且費時[10]；熒光素眼底血管造影在一段時間內(nèi)被視為DR診斷的金標準，主要是因為其可利用熒光素鈉作為造影劑并經(jīng)前臂靜脈快速注入，借助于眼底照相儀拍攝或錄像，以觀察圖片中點狀熒光、毛細血管充盈缺損或毛細血管局限性擴張等對眼底疾病進行評估判斷，然而熒光素眼底血管造影與標準7視野檢查一樣均具有檢查范圍有限、無法充分顯示DR周邊視網(wǎng)膜病變情況[11-12]。近年來國外有學者發(fā)現(xiàn)超廣角眼底檢查更易發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜周邊病變[13]，但關于其在DR鑒別診斷中的價值尚未完全明確。

本次研究結果顯示，超廣角熒光素眼底血管造影觀察DR視網(wǎng)膜可視區(qū)面積、視網(wǎng)膜NP區(qū)面積、視網(wǎng)膜NV區(qū)面積、全視網(wǎng)膜激光光凝區(qū)面積較標準7視野的明顯高，取圖平均時間明顯短于標準7視野的，與李旻昊[14]研究表明的超廣角熒光素眼底血管造影與標準7視野檢查對觀察NV面積、NP面積上無顯著差異的結論不同，可能與本研究中研究眼更接近于簡化眼模型或以往研究中未講周邊眼位的超廣角眼底圖像與中央圖像進行一定拼接而引起圖片一定程度的失真等有關。而本研究初步說明超廣角熒光素眼底血管造影在檢查時間和檢查空間方面較標準7視野檢查更具優(yōu)勢，超廣角熒光素眼底血管造影檢查主要利用橢圓形掃描鏡而形成的共軛焦點，可一次對102°范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜成像，保持了較高分辨率，故而其檢查范圍更廣[15]，有助于眼底病灶的定位[16]，此外其檢查操作簡單快速、檢查過程無眼球接觸，在提高患者檢查依從性的同時，有效縮短檢查時間[17]。本研究結果還顯示，超廣角熒光素眼底血管造影技術檢查的DR眼底病變黃斑區(qū)拱環(huán)結構改變、視網(wǎng)膜新生血管、無灌注區(qū)檢出率顯著高于標準7視野檢查，初步說明超廣角熒光素眼底血管造影技術更利于DR患者黃斑區(qū)、視盤區(qū)病變的檢出，超廣角熒光素眼底血管造影對視網(wǎng)膜NP區(qū)、視網(wǎng)膜NV區(qū)及PRP區(qū)的像素面積進行評估，且其檢查激光掃描穿透性較好，可獲取多層信息，有助于DR患者視網(wǎng)膜病變及其周邊病變的明確[18-19]，對指導臨床DR患者治療方案的選擇有積極意義。DR病情程度的準確判斷是患者合理治療方案制定的關鍵，而本研究結果則顯示，超廣角熒光素眼底血管造影檢查結果對DR病情程度正確檢出率94.8%明顯高于標準7視野的87.4%，與超廣角熒光素眼底血管造影檢查可觀察到標準7視野范圍以外的眼底病變(尤其是標準7視野范圍外的NV)有關[20]，利于眼科醫(yī)師更加準確地評估DR嚴重程度，為臨床合理治療方案的制定及嚴重并發(fā)癥的預防提供參考。但值得注意的是，DR病情判斷和治療方案的制定僅僅依賴于眼底血管造影檢查還遠不夠，還需結合多設備和多角度的分析[21]。

綜上，通過本次研究，我們初步認識到標準7視野檢查耗時較長，非圖像拼接不利于了解DR患者病變間的相互關聯(lián)，而超廣角熒光素眼底血管造影技術的應用或可彌補DR等眼底疾病檢查的不足。但考慮本研究結果受影響的因素較多(如年齡、糖尿病病程、樣本量大小及對象來源較集中等)，今后還需逐步完善研究。另外由于目前關于標準7視野與超廣角熒光素眼底血管造影檢查對比研究較少，本文研究結果與以往研究的對比分析較少，未來還需從這些方面完善研究。