任櫟璁，嚴(yán) 宏，張 堅(jiān)

0引言

翼狀胬肉是近年來(lái)我國(guó)常見(jiàn)眼科疾病之一。翼狀胬肉臨床上可表現(xiàn)為不明顯的自覺(jué)癥狀，也可表現(xiàn)為眼部異物感、燒灼感、刺痛感等類似于干眼的臨床表現(xiàn)。翼狀胬肉多見(jiàn)于鼻側(cè)瞼裂區(qū)，它的存在一般會(huì)造成外貌不美觀，但是當(dāng)病變進(jìn)行性發(fā)展至視軸區(qū)時(shí)，則會(huì)因?yàn)橹苯诱趽跻曇盎蛞鸾悄ど⒐舛M(jìn)一步導(dǎo)致視力下降[1]。此時(shí)單純減少外界環(huán)境刺激已起不到良好的治療效果，臨床治療以手術(shù)治療居多，單純胬肉切除、結(jié)膜下轉(zhuǎn)移術(shù)、胬肉切除聯(lián)合球結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移、移植或聯(lián)合羊膜移植等術(shù)式比較常見(jiàn)[2]。但手術(shù)后眼部疼痛不適和痊愈時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題會(huì)給患者造成許多困擾。角膜繃帶鏡是具有減輕術(shù)后眼部疼痛、促進(jìn)角膜上皮愈合、減輕角膜水腫作用的一種軟性透氧性良好的角膜接觸鏡[3]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已有關(guān)于翼狀胬肉切除術(shù)后聯(lián)合使用角膜繃帶鏡的療效評(píng)價(jià)的報(bào)道。本研究收集關(guān)于翼狀胬肉切除術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用角膜繃帶鏡的臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析。

1資料和方法

1.1資料以Pterygium、Pterygiums、Contact、Contact Lenses、Contact、Lenses、Contact Lens、Lens作為英文檢索詞，采用主題詞和自由詞的檢索方式在PubMed、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索，以翼狀胬肉、繃帶鏡、聯(lián)合治療、療效等主題詞在萬(wàn)方、維普、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索已公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于翼狀胬肉切除術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用角膜繃帶鏡的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，檢索時(shí)間2014-05/2020-05。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(2)研究對(duì)象：?jiǎn)窝垡頎铈廊庑g(shù)后患者；(3)干預(yù)措施：角膜繃帶鏡干預(yù)和紗布覆蓋的對(duì)照措施；(4)結(jié)局指標(biāo)：1)術(shù)后角膜上皮愈合情況[4]：術(shù)后隨訪7d，采用角膜熒光素染色評(píng)分法評(píng)估角膜上皮愈合情況。2)術(shù)后眼部刺激癥狀：以眼部疼痛程度為主要觀察指標(biāo)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)法[5]進(jìn)行評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)綜述；(2)相同內(nèi)容的文獻(xiàn)；(3)臨床個(gè)案的報(bào)道；(4)內(nèi)容與主題無(wú)關(guān)；(5)無(wú)原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2方法兩名研究者分別對(duì)初次查找的文獻(xiàn)進(jìn)行收集、閱讀，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，隨后將整理好的文獻(xiàn)匯總，有分歧的文獻(xiàn)進(jìn)行討論后共同決定是否納入。最終納入文獻(xiàn)參考《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：(1)是否采取隨機(jī)方法得到數(shù)據(jù)；(2)是否分配隱藏；(3)是否實(shí)施盲法；(4)是否存在數(shù)據(jù)的不完整、缺失等造成結(jié)果分析不準(zhǔn)確的情況；(5)是否有選擇性報(bào)告；(6)是否有其他偏倚。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析，并對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。對(duì)有較大異質(zhì)性(I2>50%，P<0.1)的研究運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，對(duì)異質(zhì)性較小(I2<50%，P>0.1)的研究運(yùn)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。連續(xù)性變量效應(yīng)值指標(biāo)使用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)或均數(shù)差(mean difference，MD)，計(jì)算95%CI并制作森林圖。運(yùn)用STATA 16.0軟件進(jìn)行Egger和Begger檢驗(yàn)用于評(píng)估研究文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)基本情況檢索到相關(guān)文獻(xiàn)173篇，其中中文文獻(xiàn)155篇，外文文獻(xiàn)18篇，閱讀文題和摘要后初篩文獻(xiàn)67篇，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文后，篩除文獻(xiàn)56篇，最終納入文獻(xiàn)11篇[6-16]。納入文獻(xiàn)的篩選流程見(jiàn)圖1，基本特征見(jiàn)表1。納入的11篇文獻(xiàn)均報(bào)道了術(shù)后不同時(shí)間眼部疼痛程度評(píng)分，5篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后不同時(shí)間角膜上皮愈合評(píng)分。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖。

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)納入的11篇文獻(xiàn)均采用了隨機(jī)分組的設(shè)計(jì)方法，其中6篇文獻(xiàn)說(shuō)明了采取隨機(jī)數(shù)字表法，其他5篇文獻(xiàn)尚未明確說(shuō)明隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體做法；所有文獻(xiàn)均未明顯提及盲法、分配隱藏等情況；所有文獻(xiàn)均報(bào)告了結(jié)局指標(biāo)，納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)分見(jiàn)表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果見(jiàn)圖2、3。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)條形圖。

2.3療效分析

2.3.1術(shù)后眼部疼痛程度評(píng)分納入文獻(xiàn)均報(bào)道了術(shù)后不同時(shí)間眼部疼痛程度評(píng)分情況，分別針對(duì)不同研究中術(shù)后第1、2、7d的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。提及術(shù)后第1d的研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.49，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值合并，結(jié)果顯示合并效應(yīng)值位于無(wú)效線左側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.57，95%CI=(-1.72，-1.41)，P<0.00001]。提及術(shù)后第2d的研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.63，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值合并，結(jié)果顯示合并效應(yīng)值位于無(wú)效線左側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.35，95%CI=(-1.59，-1.11)，P<0.00001]。提及術(shù)后第7d的研究數(shù)據(jù)之間不存在異質(zhì)性(P=0.23，I2=29%)，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值合并，結(jié)果顯示合并效應(yīng)值位于無(wú)效線左側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.64，95%CI=(-0.78，-0.50)，P<0.00001]。Meta分析結(jié)果表明翼狀胬肉切除術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用角膜繃帶鏡能更好地減輕患者眼部疼痛程度(圖4～6)。

圖4 術(shù)后第1d眼部疼痛程度評(píng)分的Meta分析。

圖5 術(shù)后第2d眼部疼痛程度評(píng)分的Meta分析。

圖6 術(shù)后第7d眼部疼痛程度評(píng)分的Meta分析。

2.3.2術(shù)后角膜上皮愈合評(píng)分納入文獻(xiàn)中5篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后不同時(shí)間角膜上皮愈合情況，分別針對(duì)不同研究中術(shù)后2h，第1、7d的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。提及術(shù)后2h的研究之間不存在異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值合并，結(jié)果顯示合并效應(yīng)值位于無(wú)效線上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.02，95%CI=(-0.37，0.33)，P=0.89]，表明在術(shù)后2h時(shí)配戴角膜繃帶鏡的效果與單純繃帶包扎無(wú)明顯差異。提及術(shù)后第1d的研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.95，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值合并，結(jié)果顯示合并效應(yīng)值位于無(wú)效線左側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.23，95%CI=(-1.51，-0.95)，P<0.00001]。提及術(shù)后第7d的研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.52，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值合并，結(jié)果顯示合并效應(yīng)值位于無(wú)效線左側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.44，95%CI=(-0.50，-0.39)，P<0.00001]。表明翼狀胬肉切除術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用角膜繃帶鏡能更好地促進(jìn)患者角膜上皮愈合(圖7～9)。

圖7 術(shù)后2h角膜上皮愈合程度的Meta分析。

圖8 術(shù)后第1d角膜上皮愈合程度的Meta分析。

圖9 術(shù)后第7d角膜上皮愈合程度的Meta分析。

2.4敏感性分析和偏倚分析為證明各研究間是否存在發(fā)表偏倚，對(duì)納入文獻(xiàn)數(shù)超過(guò)2篇的研究數(shù)據(jù)行敏感性分析，將納入的研究逐一刪除后未見(jiàn)明顯結(jié)論性差異，篩選出權(quán)重最大和最小的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)再次進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果提示術(shù)后第1、2、7d眼部疼痛程度評(píng)分和術(shù)后2h，第1、7d角膜上皮愈合程度與未剔除前的結(jié)果一致，提示研究結(jié)果較穩(wěn)健(表2)。通過(guò)Begger檢驗(yàn)、Egger檢驗(yàn)評(píng)估各研究間的發(fā)表偏倚程度，結(jié)果顯示各研究間未見(jiàn)明顯的發(fā)表偏倚。

表2 敏感性分析和發(fā)表偏倚分析

3討論

本研究對(duì)翼狀胬肉切除術(shù)后應(yīng)用角膜繃帶鏡的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果提示術(shù)后聯(lián)合角膜繃帶鏡治療能顯著減輕患者眼部疼痛的癥狀，也能更好地促進(jìn)角膜上皮愈合，表明術(shù)后應(yīng)用角膜繃帶鏡比單純使用繃帶包扎的療效更具優(yōu)勢(shì)。

本研究納入文獻(xiàn)中對(duì)照組均采取紗布覆蓋的干預(yù)措施，結(jié)局指標(biāo)選取術(shù)后不同時(shí)間角膜上皮愈合情況和眼部疼痛程度。王穎維等[17]研究采用全角膜羊膜覆蓋術(shù)作為對(duì)照措施，結(jié)果提示角膜繃帶鏡對(duì)改善患者眼部不適感的效果更好。劉洋等[7]研究采用眼前段光學(xué)相干斷層成像技術(shù)觀察球結(jié)膜植片，證明角膜繃帶鏡可減輕球結(jié)膜植片的水腫程度，有利于角膜上皮的修復(fù)。王愛(ài)蓮等[18]研究采取不同手術(shù)方式觀察角膜繃帶鏡的療效，結(jié)果提示羊膜與角膜繃帶鏡遠(yuǎn)期療效相似，但從經(jīng)濟(jì)、便捷等方式綜合考慮，角膜繃帶鏡更值得推廣使用。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致。但本研究也存在一定的局限性：(1)納入文獻(xiàn)未對(duì)所用角膜繃帶鏡的廠家和批次進(jìn)行說(shuō)明，可能因此對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響；(2)患者對(duì)眼部疼痛程度的評(píng)分具有主觀性，評(píng)分主要由患者主觀感受產(chǎn)生，因此進(jìn)行比較時(shí)易出現(xiàn)誤差；(3)納入文獻(xiàn)中6篇文獻(xiàn)明確說(shuō)明了隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法，且本研究納入外文文獻(xiàn)較少，可能會(huì)使研究結(jié)果產(chǎn)生誤差。

翼狀胬肉是我國(guó)常見(jiàn)的變性結(jié)膜病，其不僅會(huì)影響外貌美觀，且隨著病情發(fā)展，累及視軸區(qū)時(shí)還會(huì)嚴(yán)重影響患者的視力。當(dāng)翼狀胬肉體積較小且靜止時(shí)，僅需要減少陽(yáng)光、風(fēng)沙等可能的刺激因素，可以不進(jìn)行臨床治療。當(dāng)翼狀胬肉侵及瞳孔區(qū)時(shí)，則需要進(jìn)行手術(shù)治療，但往往因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中的損傷、炎癥因子等因素導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)不同程度的眼部不適感，研究認(rèn)為這可能與角膜上皮缺損有關(guān)，角膜缺損使得三叉神經(jīng)末梢裸露，導(dǎo)致眼部疼痛及刺激癥狀更加明顯，瞬目時(shí)會(huì)對(duì)新生的角膜上皮產(chǎn)生摩擦，不利于愈合[19]。角膜繃帶鏡能覆蓋角膜緣，可以避免機(jī)械摩擦，在保護(hù)因手術(shù)而裸露的眼部神經(jīng)末梢時(shí)還能起到減少疼痛、瘙癢等臨床不適感的作用[20]。分析這可能與角膜繃帶鏡能夠吸收角膜的水分，從而使角膜大泡數(shù)量減少甚至消失有關(guān)。此外，配戴角膜繃帶鏡可起到隔離角膜的作用，在防止微生物入侵、抑制細(xì)菌侵入、減少眼部感染方面發(fā)揮作用。角膜繃帶鏡的材料也賦予了角膜繃帶鏡高透氧、含水性的特點(diǎn)，可使氧氣直接抵達(dá)角膜上皮，促進(jìn)角膜干細(xì)胞移行，更有效地促進(jìn)角膜上皮恢復(fù)。角膜繃帶鏡也兼具吸水作用，能使淚液在一定程度濃縮，從而能夠較長(zhǎng)時(shí)間維持藥物的有效濃度和較好的眼球表面保濕效果，提高藥物療效。既往研究認(rèn)為翼狀胬肉切除術(shù)后聯(lián)合使用角膜繃帶鏡可以緩解眼部疼痛和促進(jìn)角膜上皮修復(fù)，但Prat等[21]進(jìn)行的一項(xiàng)臨床對(duì)照試驗(yàn)提出治療用角膜接觸鏡在術(shù)后睡眠受到干擾的比例更高、夜間醒來(lái)次數(shù)也較多，Zhu等[22]也提出如果配戴角膜繃帶鏡而不使用滴眼液或過(guò)度使用角膜繃帶鏡，發(fā)生角膜炎的可能性會(huì)增大。因此，盡管本研究結(jié)果顯示翼狀胬肉切除術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用角膜繃帶鏡比單純繃帶包扎的療效更好，更有利于患者恢復(fù)和不適癥狀減輕，但進(jìn)一步證實(shí)角膜繃帶鏡在翼狀胬肉治療中的療效情況尚需未來(lái)更多的臨床數(shù)據(jù)支持。