劉 爽，王詩逸，王子辰，俞 瑩

0引言

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，ARMD)是發(fā)達(dá)國家50歲以上人群致盲的常見原因[1]，隨著老齡化進(jìn)展，我國ARMD發(fā)病率也逐年上升。脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)是濕性ARMD(wet age-related macular degeneration，wARMD)的重要標(biāo)志，其活動性是指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評估的重要指標(biāo)[2]，故對wARMD患者CNV的診斷和監(jiān)測十分重要。目前，眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)仍是CNV診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但FFA是一種侵入性檢查，耗時長，且不宜用于肝腎功能不良和過敏患者[4]，因而無法短期內(nèi)重復(fù)使用。相干光斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)作為新興的檢查技術(shù)，具有不需要注射熒光染料、檢查速度快、可提供高清三維視圖等優(yōu)點(diǎn)[5]，在診斷wARMD、監(jiān)測疾病進(jìn)展和治療反應(yīng)等方面顯現(xiàn)出越來越多的優(yōu)勢[6-7]。目前，評價OCTA診斷wARMD的研究結(jié)果不一，靈敏度72%～100%，特異度也有較大差異[8-18]。因此，本文旨在通過Meta分析方法，搜集使用OCTA對wARMD患者CNV進(jìn)行診斷的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，為OCTA診斷wARMD的準(zhǔn)確性提供依據(jù)。

1資料和方法

1.1資料計算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of science、Cochrane library、CNKI、Wanfang Data、CBM和VIP數(shù)據(jù)庫關(guān)于OCTA診斷wARMD患者CNV的相關(guān)研究，檢索時限為建庫至2020-10-27。中文檢索詞主要包括：OCTA、相干光斷層掃描血管成像、AMD、年齡相關(guān)性黃斑變性、CNV、脈絡(luò)膜新生血管、診斷、靈敏度、特異度；英文檢索詞主要包括：OCTA、optical coherence tomography angiography、AMD、age-related macular degeneration、CNV、choroidal neovascularization、diagnosis、sensitivity and specificity。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的策略進(jìn)行檢索。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)研究類型：1)已發(fā)表的關(guān)于評價OCTA診斷wARMD患者CNV準(zhǔn)確性的研究；2)可以直接或間接獲得四格表數(shù)據(jù)，即真陽性(TP)、假陽性(FP)、假陰性(FN)和真陰性(TN)；(2)研究對象：懷疑為ARMD的患者，并全部接受OCTA檢查；(3)診斷金標(biāo)準(zhǔn)：FFA或診斷標(biāo)準(zhǔn)中包含F(xiàn)FA；(4)結(jié)局指標(biāo)：合并靈敏度(sensitivity，Se)、特異度(specificity，Sp)、陽性似然比(positive likelihood ratio，+LR)、陰性似然比(negative likelihood ratio，-LR)、診斷比值比(diagnosis odds ratios，DOR)、匯總受試者工作特征曲線(summary receiver operating characteristic curve，sROC)下面積(area under the curve，AUC)及陽性驗后概率。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)研究對象患有息肉樣脈絡(luò)膜血管病變、病理性近視、中心性漿液性脈絡(luò)膜血管病變、特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管、糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼底病變；(2)綜述性文獻(xiàn)、病例報告、會議摘要、研究對象相同的重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；(3)無法獲得全部四格表數(shù)據(jù)。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)篩選和資料提取由兩位研究員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取并進(jìn)行交叉核對，如遇分歧，則通過協(xié)商解決，若仍有分歧，則請第三方裁定。資料提取的主要內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國家、OCTA類型、掃描范圍、金標(biāo)準(zhǔn)、研究類型、CNV類型、入組病例接受治療情況及四格表數(shù)據(jù)TP、FP、FN、TN，同時進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價相關(guān)指標(biāo)的提取。

1.2.2納入研究的偏倚風(fēng)險評價由兩位研究員采用Revman 5.4中的QUADAS-2診斷試驗質(zhì)量評價工具獨(dú)立進(jìn)行納入研究的偏倚風(fēng)險評價。QUADAS-2主要由4個部分組成，分別是病例選擇、待評價試驗、金標(biāo)準(zhǔn)及病例流圖1文獻(xiàn)篩選流程圖。

程和進(jìn)展情況，根據(jù)每個部分納入的相關(guān)標(biāo)志性問題回答“是”“否”“不確定”，對應(yīng)的偏倚風(fēng)險等級評定為“低”“高”“不確定”，當(dāng)所有回答均為“是”則為低風(fēng)險，有1個回答為“否”則為高風(fēng)險，有1個回答為“不確定”則風(fēng)險評估為不清楚；所有部分在偏倚風(fēng)險方面被評估，前3個部分被用于評估臨床適用性[19]。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用Meta-Disc 1.4軟件及Stata 16.0軟件進(jìn)行Meta分析。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，異質(zhì)性包括閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性和非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。利用Meta-Disc 1.4計算Spearman相關(guān)系數(shù)進(jìn)行閾值效應(yīng)的定量檢驗，若靈敏度和(1-特異度)強(qiáng)正相關(guān)，表明存在閾值效應(yīng)。繪制sROC曲線圖進(jìn)行閾值效應(yīng)的定性檢驗，若sROC曲線成“肩臂狀”，表明存在閾值效應(yīng)，此時只計算AUC的值；若不存在閾值效應(yīng)，則進(jìn)一步檢驗非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。采用I2指數(shù)判斷異質(zhì)性大小，若P>0.10且I2<50%表明研究間異質(zhì)性不大，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.10且I2>50%表明研究間異質(zhì)性較大，此時采用雙變量混合效應(yīng)模型(隨機(jī)效應(yīng)模型)計算合并的Se、Sp、+LR、-LR和DOR，繪制sROC并計算AUC，AUC值越接近1，表明診斷價值越高；繪制Fagan圖得到驗前概率、似然比和驗后概率的相互關(guān)系。采用Meta回歸分析和亞組分析以探究異質(zhì)性來源，同時進(jìn)行敏感性分析以確定結(jié)果的穩(wěn)定性。繪制Deek漏斗圖評價是否存在發(fā)表偏倚。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢共檢索到文獻(xiàn)1 163篇，經(jīng)過篩選，最終納入文獻(xiàn)11篇，合計患者995眼，文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見圖2、3，納入文獻(xiàn)多數(shù)為中低風(fēng)險文獻(xiàn)，整體質(zhì)量較高。

圖2 質(zhì)量評價條形圖。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1異質(zhì)性檢驗Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.291，P=0.385，表明靈敏度和(1-特異度)呈負(fù)相關(guān)，同時sROC曲線圖不呈“肩臂狀”，表明不存在閾值效應(yīng)。Se和Sp的異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：P<0.001，I2=75.24%；P<0.001，I2=87.03%，因此采用雙變量混合效應(yīng)模型(隨機(jī)效應(yīng)模型)進(jìn)行合并分析。

圖3 偏倚風(fēng)險和臨床適用性總結(jié)圖。

2.3.2合并效應(yīng)量合并Se、Sp、+LR、-LR、DOR和AUC分別為：0.88[95%CI(0.83，0.92)]、0.95[95%CI(0.85，0.99)]、18.45[95%CI(5.36，63.52)]、0.12[95%CI(0.08，0.18)]、152.73[95%CI(36.39，641.05)]和0.95[95%CI(0.92，0.96)]，見圖4。利用Stata 16.0軟件得到驗前概率為0.57并繪制Fagan圖，通過左柱驗前概率0.57連接中柱的陽性似然比得到陽性驗后概率為0.96，見圖5。

圖4 合并效應(yīng)量分析結(jié)果 A：Se和Sp；B：+LR和-LR；C：診斷得分和DOR；D：sROC曲線及AUC。

圖5 Fagan圖。 圖6 Meta回歸和亞組分析。

2.3.3亞組分析按照研究類型、金標(biāo)準(zhǔn)是否同時結(jié)合了ICGA或OCT、OCTA類型、掃描范圍、地區(qū)以及是否接受過治療進(jìn)行Meta回歸和亞組分析，結(jié)果顯示，接受過治療組和其它組、金標(biāo)準(zhǔn)同時應(yīng)用ICGA組和其它組相比靈敏度均具有顯著差異(P<0.01)，表明是否接受過治療以及金標(biāo)準(zhǔn)的差異是異質(zhì)性的主要來源，見表2，圖6。

表2 Meta回歸和亞組分析結(jié)果

2.3.4敏感性分析和發(fā)表偏倚檢測敏感性分析發(fā)現(xiàn)Cavichini 2016[10]和孫曉麗2017[13]可能為異常研究，見圖7，剔除這兩項研究后，合并Se、Sp分別為0.88[95%CI(0.81，0.93)]、0.94[95%CI(0.80，0.98)]，見圖8，與總體結(jié)果相比僅有微小變化，穩(wěn)定性較好。Deek漏斗圖結(jié)果顯示斜率系數(shù)為0.80，表明不存在發(fā)表偏倚，見圖9。

圖7 敏感性分析 A：擬合優(yōu)度；B：二元正態(tài)性；C：影響分析；D：離群點(diǎn)檢測。

圖8 剔除異常研究后合并Se和Sp分析結(jié)果。

圖9 Deek漏斗圖。

3討論

傳統(tǒng)對wARMD的CNV診斷主要依靠FFA、ICGA和OCT。ICGA的優(yōu)勢是可以使脈絡(luò)膜系統(tǒng)的深層結(jié)構(gòu)成像，對鑒別其它原因引起的CNV具有重要意義[20-21]，但由于和FFA同樣具有侵入性、耗時長和造影劑引起的惡心、嘔吐、過敏等缺陷從而限制了其應(yīng)用范圍和頻率；OCT雖然是快速和無創(chuàng)的，但玻璃膜疣、眼底出血等病變的高反射信號與CNV極為相似，不易鑒別[22]。OCTA是利用分頻幅去相關(guān)血管成像技術(shù)(split-spectrum amplitude-decorrelation angiography，SSADA)對同一部位快速掃描探測紅細(xì)胞的運(yùn)動，通過對血流運(yùn)動的對比識別，獲得微血管影像[23]。OCTA無需注射造影劑，檢查方便快捷，成像分辨率高，可對血管三維成像，同時可以量化血管密度、無灌注區(qū)面積，解決了造影和OCT檢查的弊端，對包括wARMD在內(nèi)的眼底新生血管性疾病具有極高診斷價值[24]。

鑒于OCTA的上述優(yōu)勢，眾多研究聚焦于OCTA用于wARMD的診斷價值評估，但并未得出統(tǒng)一結(jié)論，靈敏度和特異度差異明顯。Wang等[25]系統(tǒng)評價了OCTA對于包括wARMD在內(nèi)的病理性新生血管疾病的診斷價值，其亞組分析納入了7項相關(guān)研究評價OCTA診斷wARMD的價值，結(jié)果顯示，合并靈敏度和特異度為0.89[95%CI(0.82，0.95)]、0.98[95%CI(0.94，1.00)]，納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，且未進(jìn)行詳細(xì)分析。本研究納入符合研究標(biāo)準(zhǔn)的研究11項，共995眼，Meta分析結(jié)果顯示合并靈敏度和特異度分別為0.88[95%CI(0.83，0.92)]、0.95[95%CI(0.85，0.99)]，與Wang等[25]研究結(jié)果類似，表明OCTA能較為準(zhǔn)確地識別出wARMD患者以及排除非wARMD患者。DOR能夠客觀反映OCTA的診斷價值，本研究中DOR值為152.73[95%CI(36.39，641.05)]，提示OCTA用于診斷wARMD具有較高價值。sROC曲線下面積越接近1，診斷效能越高，本研究中sROC曲線下面積為0.95，同樣顯示出OCTA較高的診斷價值。陽性似然比和陰性似然比結(jié)合了敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值的優(yōu)點(diǎn)，不受被檢人群中病變發(fā)生率的影響，是相對獨(dú)立、更具臨床意義的診斷試驗效果的評價指標(biāo)，當(dāng)陽性似然比大于10或陰性似然比小于0.1時，診斷或排除某種疾病的可能性顯著增加。本研究中OCTA診斷wARMD的陽性似然比和陰性似然比分別為18.45[95%CI(5.36，63.52)]和0.12[95%CI(0.08，0.18)]，提示OCTA對wARMD具有較好的診斷和鑒別診斷能力。在ARMD患者中，單眼CNV的患者另一眼出現(xiàn)CNV的風(fēng)險將大大增加[26]，而FFA的侵入性用于對側(cè)眼的監(jiān)測是不現(xiàn)實(shí)的。本研究結(jié)果表明，OCTA診斷wARMD的陽性驗后概率為0.96，表明OCTA診斷患者為wARMD時，其患病概率為0.96，進(jìn)一步表明了OCTA的診斷價值，同時OCTA具有極高的便捷性和可重復(fù)性，所以O(shè)CTA可常規(guī)用于ARMD患者的病情進(jìn)展監(jiān)測。

由于異質(zhì)性較高，我們進(jìn)行Meta回歸和亞組分析以探究異質(zhì)性的來源，結(jié)果表明患者是否接受過治療以及金標(biāo)準(zhǔn)的選擇差異是造成異質(zhì)性的主要原因?；颊呓邮苓^治療后，OCTA檢查的靈敏度和特異度都有明顯降低?；颊呓邮苓^抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治療后，CNV的面積和活動性都有所下降，可能會導(dǎo)致檢出率降低。相對隱蔽和靜止性CNV由于在FFA和ICGA上沒有滲漏而被認(rèn)為是陰性，但OCTA能夠識別靜止性CNV，導(dǎo)致特異度下降。金標(biāo)準(zhǔn)中同時結(jié)合了ICGA檢查后靈敏度有所下降，可能因為ICGA更好地鑒別了非wARMD導(dǎo)致的CNV，如息肉樣脈絡(luò)膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)，從而減少了真陽性病例。研究表明，在診斷為wARMD的患者中，有高達(dá)25%～50%的患者接受ICGA檢查后被確診為PCV[27-28]，這與我們的推測相一致。在臨床中，F(xiàn)FA和OCT聯(lián)合使用用于CNV的診斷逐漸成為新的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[3，29]，因此，本研究將金標(biāo)準(zhǔn)是否聯(lián)合OCT作為亞組進(jìn)行分析，結(jié)果表明結(jié)合OCT組具有更高的靈敏度。上述結(jié)果表明，未來包括OCTA在內(nèi)的多模影像比單一檢查具有更高的參考價值。與前瞻性研究相比，回顧性研究的診斷價值有所下降，這可能是由于回顧性研究在某些方面的信息錯誤或缺失導(dǎo)致。此外，設(shè)備類型、掃描范圍和不同國家的研究可能也是異質(zhì)性的來源，但由于樣本量限制，本研究沒有發(fā)現(xiàn)診斷效能的明顯差異。Soomro等[15]研究發(fā)現(xiàn)，OCTA對Ⅰ型CNV診斷的靈敏度為100%，而對Ⅱ型CNV診斷的靈敏度僅為47%，Malamos等[30]研究也得到了相似的結(jié)果，表明OCTA對繼發(fā)于wARMD的Ⅰ型CNV檢出率更高。因此，納入病例中CNV亞型的數(shù)量差異可能也是異質(zhì)性的來源之一。

隨后，本研究對假陽性和假陰性的來源作了系統(tǒng)分析。大片視網(wǎng)膜下出血、嚴(yán)重的視網(wǎng)膜色素上皮脫離(pigment epithelial detachment，PED)、投射偽影以及分割錯誤是假陰性的主要原因[11-14，18]，而患者接受過抗VEGF治療是導(dǎo)致假陽性的主要原因[11，14，18]，投射偽影和分割錯誤同時也會導(dǎo)致假陽性結(jié)果[12]。大片視網(wǎng)膜下出血和嚴(yán)重PED遮擋了視網(wǎng)膜下的血流信號，導(dǎo)致OCTA無法探測到血流信號，從而導(dǎo)致了假陰性結(jié)果，這也從側(cè)面說明OCTA更適合早期wARMD的診斷以及作為干性ARMD到濕性ARMD過渡時期的監(jiān)測工具，因為早期wARMD并不會出現(xiàn)嚴(yán)重視網(wǎng)膜下出血[11]。Faridi等[12]研究發(fā)現(xiàn)僅使用en-face OCTA時容易出現(xiàn)錯誤分割，導(dǎo)致假陽性和假陰性病例，而結(jié)合cross-sectional OCTA則可以減少診斷誤差，提高了靈敏度和特異度，表明二者結(jié)合具有更高診斷價值。根據(jù)CNV在不同影像學(xué)檢查中的表現(xiàn)，可將CNV分為靜止性和活動性[31]。在傳統(tǒng)多模式影像中，F(xiàn)FA可檢測出病灶部位的熒光滲漏；ICGA可發(fā)現(xiàn)CNV血管形態(tài)；頻域OCT可檢測出視網(wǎng)膜內(nèi)、下或視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)下積液。符合上述兩點(diǎn)及以上為活動性CNV，反之則為靜止性CNV。在OCTA的檢查結(jié)果中，符合以下3點(diǎn)即為活動性CNV，反之則為靜止性CNV：(1)有完整清晰的CNV病灶輪廓，如車輪狀、腎小球狀等；(2)病灶范圍內(nèi)有較多的血管吻合；(3)病灶以毛細(xì)血管為主，而非粗大的滋養(yǎng)血管；(4)血管末梢形成拱形連接；(5)在脈絡(luò)膜層病灶周圍有弱信號環(huán)。接受過抗VEGF治療后處于靜止期的CNV患者在OCTA上可見新生血管形態(tài)，但FFA檢查未發(fā)現(xiàn)滲漏[11，18]，表明OCTA對靜止期CNV具有比FFA更高的靈敏度，這也暗示了OCTA在評估治療效果和預(yù)后方面的價值。投射偽影是OCTA的主要缺點(diǎn)，淺層的血流圖像透射到深層圖像上會嚴(yán)重影響脈絡(luò)膜循環(huán)血流的圖像[32]，盡管有去偽影技術(shù)的幫助，OCTA在診斷CNV時依然會出現(xiàn)假陽性和假陰性病例。

敏感性是檢驗Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性的重要指標(biāo)。本研究敏感性分析發(fā)現(xiàn)，有兩項研究可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生較大影響，但剔除該兩項研究后靈敏度和特異度未發(fā)生明顯變化，表明研究穩(wěn)定性較好。Deek漏斗圖從圖像對稱性和P值兩個方面檢測是否存在發(fā)表偏倚，本研究的Deek漏斗圖基本對稱，且P值為0.80，接近于1，表明存在發(fā)表偏倚的可能性較小。然而，本研究仍具有一定的局限性：(1)納入研究的數(shù)量和樣本量相對較少，且多數(shù)研究都排除了固視能力差的患者，部分研究排除了成像質(zhì)量差的患者，存在一定的病例選擇偏倚，這可能高估了OCTA的診斷價值；(2)研究數(shù)量較少而協(xié)變量較多，在Meta回歸分析時可能會導(dǎo)致某些異質(zhì)性無法檢出。因此，未來需要更多高質(zhì)量、大樣本研究以評估OCTA的應(yīng)用價值。

總之，本研究顯示OCTA對wARMD患者CNV具有明確診斷價值，尤其在早期wARMD診斷、CNV監(jiān)測和治療評估方面具有極高價值。雖然OCTA無法觀察熒光動態(tài)變化、易產(chǎn)生投射偽影，但隨著技術(shù)進(jìn)步和系統(tǒng)優(yōu)化，OCTA在多模影像以及人工智能診斷wARMD方面將會發(fā)揮更大作用。