劉 明，謝佳宜，譚川川，阮曉惠，王 震，羅曉蓓，林建姣，項(xiàng) 立，李愛民，韓澤龍，劉思德

1南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510515；2南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510515；3湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心，湖南 長沙 410208；4深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518172

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤，全球發(fā)病率居于第3位［1-2］，而結(jié)直腸癌的預(yù)后與早期診斷密切相關(guān)［3-4］。窄帶光成像放大內(nèi)鏡（ME-NBI）能清楚地觀察病變微細(xì)結(jié)構(gòu)和邊界，從而評(píng)估病理性質(zhì)和腫瘤浸潤深度，可有效鑒別腫瘤性和非腫瘤性息肉［5-6］。2014年，日本內(nèi)鏡窄帶光成像技術(shù)專家小組（JNET）提出統(tǒng)一的結(jié)直腸MENBI分類標(biāo)準(zhǔn)，即JNET分型［7］。既往文獻(xiàn)報(bào)道ME-NBI下JNET分型具有良好的診斷效力，但JNET 2B型的診斷靈敏度、準(zhǔn)確性普遍低于JNET的其他3型［8-9］，因此提高JNET 2B型的預(yù)測(cè)病變組織病理學(xué)類型準(zhǔn)確性具有重要的臨床意義［10-11］。Sumimoto等［12］指出2B型病變需結(jié)合PP分型進(jìn)行綜合診斷，從而進(jìn)一步明確病灶的性質(zhì)。但關(guān)于PP分型對(duì)JNET 2B分型預(yù)測(cè)病變組織病理學(xué)類型準(zhǔn)確性的提高尚未有深入研究。本研究將通過回顧性分析診斷為JNET 2B型的病例資料來探討影響JNET 2B分型預(yù)測(cè)病變組織病理學(xué)類型準(zhǔn)確性的因素，并探索PP分型對(duì)提高JNET 2B分型預(yù)測(cè)病理組織學(xué)準(zhǔn)確性的意義。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2018年7月～2021年4月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院（包括南方醫(yī)院深圳消化診療中心、南方醫(yī)院增城分院）行ME-NBI檢查診斷為JNET 2B并有病理診斷的結(jié)直腸病變患者資料，排除患有家族性腺瘤性息肉病、炎癥性腸病、復(fù)發(fā)及侵襲深度不明的病變，共有255 例患者的261 個(gè)病變納入研究。

1.2 內(nèi)鏡評(píng)估方法

采用巴黎分類標(biāo)準(zhǔn)［13］對(duì)腫瘤的內(nèi)鏡下形態(tài)進(jìn)行評(píng)估分類，將病灶形態(tài)分類：0-Ip、0-Is、0-Isp及0-Is+IIc歸為隆起型；0-IIc、0-IIa及0-IIa+IIc歸為平坦型；0-III為凹陷型；LST為側(cè)向發(fā)育型。ME-NBI采用JNET分類標(biāo)準(zhǔn)［7］進(jìn)行評(píng)估。JNET分型標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病灶的血管和表面形態(tài)分為4型。1型：血管不可見，表面結(jié)構(gòu)為黑點(diǎn)或白點(diǎn)，預(yù)測(cè)組織學(xué)類型為增生性息肉或無蒂鋸齒狀息肉；2A型血管結(jié)構(gòu)分布和粗細(xì)均勻，表面結(jié)構(gòu)規(guī)整，提示低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；2B型：血管和表面結(jié)構(gòu)不規(guī)整，提示高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或黏膜下淺層浸潤癌；3型：血管區(qū)域稀疏或增粗血管中斷，表面結(jié)構(gòu)無定形，提示黏膜下深層浸潤癌。通過ME-NBI分析，根據(jù)病灶的表面微結(jié)構(gòu)及血管形態(tài)進(jìn)行診斷，血管和表面結(jié)構(gòu)不規(guī)則或模糊的為JNET 2B型［13］。對(duì)于進(jìn)行了色素染色的病變，通過放大內(nèi)鏡進(jìn)行診斷PP分型［14］。PP分型根據(jù)腺管開口形狀特點(diǎn)分為7型［15］。Ⅰ型：圓形；Ⅱ型：星芒狀；ⅢL型：管狀或長桿狀為主；ⅢS型：小型類圓形，但比正常開口小；Ⅳ型：溝槽裝、分枝狀或腦回狀；ⅤI型：開口大小不一且排列不規(guī)則；ⅤN型：無結(jié)構(gòu)。

1.3 病理評(píng)估方法

依據(jù)第五版WHO腫瘤分類［16］及維也納分類標(biāo)準(zhǔn)［17］進(jìn)行病理分組，腺瘤Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)及輕中度不典型增生為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組（LGIN）；腺瘤Ⅲ級(jí)、重度不典型增生、黏膜內(nèi)癌為高級(jí)上皮內(nèi)瘤變組（HGIN）；黏膜下浸潤深度<1000 μm為黏膜下淺層浸潤癌組（SM-S）；黏膜下浸潤深度≥1000 μm為黏膜下深層浸潤癌組（SM-D）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用中位數(shù)、平均數(shù)、百分比、頻數(shù)表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

255 例患者中，男性163 例，女性92 例，年齡33～81 歲，中位年齡59 歲，平均年齡58.4 歲，共261 處病灶（表1）。其中，病變部位為左半結(jié)腸（降結(jié)腸至直腸）197 例，右半結(jié)腸（盲腸至橫結(jié)腸）64 例。平均病變直徑為20.7 mm。

表1 不同病理診斷的JNET 2B型病變患者的臨床資料Tab.1 Clinical data of the patients with JNET type 2B lesions

2.2 診斷為JNET 2B型病變對(duì)應(yīng)的病理結(jié)果

LGIN組91 例（34.9%），HGIN組132 例（50.6%），SM-S組13 例（5.0%），SM-D組25例（9.6%）。而HGIN/SM-S共占55.6%（145/261），非HGIN/SM-S占44.4%（116/261）（表1）。

2.3 分析影響JNET 2B型預(yù)測(cè)病變組織病理學(xué)類型準(zhǔn)確性的因素

表2 為病灶形態(tài)（隆起型、平坦型、凹陷型、側(cè)向發(fā)育型）、病變部位（左半結(jié)腸、右半結(jié)腸）及病變大?。?10 mm、10～19 mm 和≥20 mm）與JNET 2B 分型預(yù)測(cè)病變組織病理學(xué)類型準(zhǔn)確性的關(guān)系。根據(jù)卡方檢驗(yàn)的結(jié)果，病變部位與JNET 2B分型預(yù)測(cè)病變組織病理學(xué)類型準(zhǔn)確性的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.058），而結(jié)直腸病灶的形態(tài)學(xué)分類及病灶大小均與JNET 2B 分型預(yù)測(cè)病變組織病理學(xué)類型準(zhǔn)確性的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。表2中部分病例形態(tài)學(xué)分類和病灶直徑數(shù)據(jù)出現(xiàn)缺失，我們剔除了空白的數(shù)據(jù)。

2.4 PP分型對(duì)JNET 2B型診斷的影響

在同時(shí)具有PP分型及JNET 2B分型的病變中，PP分型對(duì)病理組織判斷符合率是64.4%（143/222），JNET 2B分型對(duì)病理組織判斷符合率是57.2%（127/222）。根據(jù)JNET分型和PP分型分別對(duì)應(yīng)的最可能的病理組織診斷，當(dāng)PP分型為Vi時(shí)，則與JNET 2B分型的診斷結(jié)果相一致。JNET 2B分型與PP分型診斷一致率為36.0%（80/222）。根據(jù)卡方檢驗(yàn)顯示，PP分型對(duì)JNET 2B預(yù)測(cè)病變組織病理學(xué)類型準(zhǔn)確性的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；而PP分型中的Vn分型對(duì)JNET 2B型判斷SM-D的準(zhǔn)確性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001，表3）。在結(jié)直腸病灶中，JNET 2B分型與PP分型診斷一致時(shí)，即PP分型為Vi時(shí)，預(yù)測(cè)病理組織學(xué)的靈敏度為0.512，特異度為0.842，陽性預(yù)測(cè)值為0.813，陰性預(yù)測(cè)值為0.563，準(zhǔn)確率為0.653。JNET 2B分型病灶的PP分型為Vn時(shí)，病理組織診斷為SM-D 的靈敏度為0.455，特異度為0.940，陽性預(yù)測(cè)值為0.455，陰性預(yù)測(cè)值為0.940，準(zhǔn)確率為0.891。

表3 PP分型對(duì)JNET 2B判斷病理性質(zhì)的影響Tab.3 Influence of pit pattern classification on diagnostic accuracy of JNET type 2B colorectal lesions

3 討論

窄帶光成像結(jié)合放大內(nèi)鏡是一種新型的內(nèi)鏡診治技術(shù)，能夠清晰地顯示病灶的表面形態(tài)和血管形態(tài)，從而能有效評(píng)估腫瘤的組織學(xué)類型和浸潤深度［18-20］。JNET分類統(tǒng)一了以往的ME-NBI分類，將ME-NBI觀察的病變表面結(jié)構(gòu)與血管形態(tài)綜合考慮，以早期腫瘤的病理學(xué)分類為依據(jù)將病變分為1型、2A型、2B型及3型［7,21］。文獻(xiàn)報(bào)道JNET 2B分型對(duì)診斷HGIN/SM-S癌的能力并不顯著［22-23］，Sumimoto等［12］曾對(duì)799例JNET 2B型的結(jié)直腸病變進(jìn)行研究，2B分型診斷的敏感度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性分別為61.9%、82.8%、50.9%、88.2%、78.1%，診斷敏感度和特異度遠(yuǎn)低于其他3型。本研究中，JNET 2B型病灶與病理診斷相符的比率為55.6%，這反應(yīng)了JNET 2B預(yù)測(cè)病變組織病理學(xué)類型的準(zhǔn)確性相對(duì)不足。這與之前的報(bào)道相符，JNET 2B預(yù)測(cè)病變組織病理學(xué)類型準(zhǔn)確性相對(duì)不足的原因可能是2B型病灶對(duì)應(yīng)的病理類型較多且內(nèi)鏡下病變組織的微表面結(jié)構(gòu)和微血管形態(tài)變化復(fù)雜以及臨床醫(yī)師的主觀因素影響較大。

JNET分型中顯示，JNET 2B型病灶對(duì)應(yīng)的病理組織診斷可包括低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、黏膜下淺層浸潤癌及黏膜下深層浸潤癌，病理類型跨度大，治療方式也有很大差異［12,24］。LGIN、HGIN和SM-S 癌可以行內(nèi)鏡下切除，而當(dāng)黏膜下層浸潤深度≥1000 μm時(shí)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，需要考慮外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍［25-26］。為做出合理的內(nèi)鏡診療決策，需要對(duì)JNET 2B分型病例的內(nèi)鏡及病理特征進(jìn)行收集總結(jié)，分析JNET分型中的2B型預(yù)測(cè)病變組織病理學(xué)類型準(zhǔn)確性相對(duì)不足的原因及影響因素，以完善JNET分型診斷，甚至為JNET 2B型亞分類提供依據(jù)。

Hosotani等［27］報(bào)道JNET 2B型病變中與深度浸潤癌相關(guān)的因素包括隆起型病變、病灶直徑大和PP分型的V型。本次研究中，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸病灶的形態(tài)學(xué)分類和病灶大小均會(huì)對(duì)JNET 2B分型預(yù)測(cè)病變組織病理學(xué)類型準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。直徑較小、平坦型的病灶傾向于浸潤程度較淺的LGIN［13］，本研究中直徑<10 mm的病灶的病理結(jié)果為LGIN的占97.4%（38/39），LGIN 病灶平均直徑為13.78 mm，而77.4%（48/62）的平坦型病灶病理結(jié)果為LGIN。本研究中，JNET 2B型病灶的病理結(jié)果為HGIN型的平均病灶直徑為23.70 mm，SM-S型的平均病灶直徑為29.62 mm，而SM-D型的平均病灶直徑為25.96 mm。對(duì)于較大、帶蒂的病變，需要內(nèi)鏡醫(yī)師仔細(xì)觀察，以獲得病變的全貌，做出綜合判斷，這可能有助于提高診斷效能。由于JNET 2A和2B分型間的區(qū)別主要基于表面形態(tài)和血管形態(tài)的不規(guī)則程度，這種判斷往往受醫(yī)生主觀影響大，需要大量的訓(xùn)練才能提高醫(yī)生的診斷水平［7-8］。此外，JNET 2B型和3型的表面結(jié)構(gòu)分別為“不規(guī)則或模糊”和“無結(jié)構(gòu)”，表面結(jié)構(gòu)之間的區(qū)別較為主觀［28］，以上原因使得部分息肉被誤判為JNET 2B分型，從而導(dǎo)致2B分型預(yù)測(cè)病理組織學(xué)的準(zhǔn)確性不高。

PP分型主要用于染色內(nèi)鏡下觀察結(jié)腸黏膜腺管開口形態(tài)，對(duì)異型增生或黏膜下淺層浸潤癌具有重要的診斷價(jià)值［29-30］，Sumimoto等［12］建議2B型病變需要結(jié)合PP分型進(jìn)行綜合診斷。本研究統(tǒng)計(jì)分析同時(shí)具有JNET 2B及PP分型的病變，發(fā)現(xiàn)PP分型對(duì)病理結(jié)果的預(yù)測(cè)符合率低于JNET 2B分型，JNET 2B分型與PP分型診斷一致率較低（36.0%）。當(dāng)JNET分型與PP分型一致時(shí)，診斷病理組織的靈敏度為0.512，特異度為0.842，陽性預(yù)測(cè)值為0.813，陰性預(yù)測(cè)值為0.563，準(zhǔn)確率為0.653，且PP分型對(duì)JNET 2B預(yù)測(cè)病變組織病理學(xué)類型準(zhǔn)確性的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示JNET分型聯(lián)合PP分型相較于單獨(dú)使用JNET分型有助于提高對(duì)JNET 2B型病灶的總體病理組織學(xué)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

根據(jù)血管形態(tài)和表面形態(tài)的不規(guī)則程度以及PP分型將JNET 2B 進(jìn)行亞分型，高2B 型主要為HGIN/SM-S、SM-D，低2B型大部分病理為LGIN、HGIN/SM-S，但該亞分類仍沒能將SM-D型完全區(qū)分開來，在低2B型中仍存在2%的SM-D［12］。本研究中病理為SM-D的病灶PP分型為Vi或Vn型占95.5%（21/22），其中Vn型占45.5%（10/22），只有1 例為III-s型，PP分型中的Vn型對(duì)JNET 2B型判斷SM-D的準(zhǔn)確性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，JNET 2B分型病灶的PP分型為Vn時(shí)，病理組織診斷為SM-D的靈敏度為0.455，特異度為0.940，陽性預(yù)測(cè)值為0.455，陰性預(yù)測(cè)值為0.940，準(zhǔn)確率為0.891。這提示JNET 2B型病灶的PP分型為Vn型時(shí)，病灶的惡變可能性更高，病灶的病理分型為SM-D型的可能性大。

本研究顯示，結(jié)直腸病灶的形態(tài)學(xué)分類和病灶大小會(huì)對(duì)JNET 2B分型預(yù)測(cè)病變組織病理學(xué)類型準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響，聯(lián)合JNET分型和PP分型能提高病變組織病理學(xué)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。但因本研究為回顧性、單中心的研究，對(duì)病灶的評(píng)估可能存在不足，且本研究樣本量相對(duì)不足，我們對(duì)JNET 2B型預(yù)測(cè)病變組織病理學(xué)類型的分析仍有一定的局限性。我們期望將來開展大樣本、多中心、前瞻性臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步評(píng)價(jià)JNET 2B分型預(yù)測(cè)病變組織病理學(xué)的準(zhǔn)確性，以期對(duì)臨床工作提供更多依據(jù)。