劉天驕，張 欣

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院北部，上海 201999)

脊柱源性類冠心病綜合征亦被稱之為脊源性心律失常、脊源性心絞痛或胸痛，是由上胸椎或頸椎病變所引起，其臨床表現(xiàn)酷似冠心病，如心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶憋氣、心慌氣短，部分患者出現(xiàn)心律失常等[1-2]?；颊叱Ｔ馐茴i胸椎不適以及反復(fù)發(fā)作的胸痛雙重折磨，精神與軀體健康、生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[3]。有研究表明，頸源性心絞痛患者占到了頸椎病的13%左右，且隨著不良生活習(xí)慣、工作方式以及缺乏運(yùn)動(dòng)人群的增多，其發(fā)生率有逐年增高的趨勢(shì)[4]。目前，針對(duì)本病的治療主要采用脊柱牽引并配合脫水藥、非甾體類抗炎藥、肌松劑和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥等對(duì)癥治療，但療效不甚理想，且治療后復(fù)發(fā)率高。近些年，采用中醫(yī)療法如針刺、正骨手法治療脊柱相關(guān)性疾病取得了不錯(cuò)的進(jìn)展。鑒于此，本研究觀察了梅花針叩刺配合脊柱正骨手法干預(yù)脊柱源性類冠心病綜合征的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月—2019年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院診治的脊柱源性類冠心病綜合征患者60例，年齡35～65歲，診斷參照《脊柱相關(guān)疾病治療學(xué)》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀包括頸背部酸疼、心前區(qū)疼痛、胸悶憋氣、心慌氣短、心悸；②體格檢查見(jiàn)頸或胸椎棘突偏歪，頸背肌肉緊張，棘旁有壓痛，上、下棘間隙變窄，棘上韌帶出現(xiàn)剝離感；③影像學(xué)檢查示頸2(C2)～頸(C7)及胸1(T1)～胸5(T5)棘突偏歪，椎體骨質(zhì)增生或椎間孔變形縮小，頸胸椎偏曲或變直，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對(duì)稱，椎間隙呈現(xiàn)“雙邊征”或“雙突征”；④心電圖檢查可出現(xiàn)ST-T段改變，部分患者出現(xiàn)心律失常，心臟超聲檢查或冠脈CTA檢查正常。排除器質(zhì)性心臟病(冠心病、心力衰竭、先天性心臟病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病等)、脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤、脊柱骨折或脫位、脊柱先天性畸形、精神障礙者，過(guò)敏體質(zhì)者，伴糖尿病、高血壓、心神經(jīng)官能癥者，妊娠或哺乳期婦女。將60例患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為2組：觀察組30例，男17例，女13例；年齡24～62(43.6±9.8)歲；病程0.2～4.1(3.6±1.8)年；病變節(jié)段C1～C24例，C3～C7例 19例，T1～T57例。對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡27～63(43.2±9.6)歲；病程0.3～4.3(3.5±1.9)年；病變節(jié)段C1～C25例，C3～C7例 19例，T1～T56例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)治療：采用坐位牽引，牽引角度保持在前傾15°～30°，初始牽引重量以患者自身體重的10%～20%為準(zhǔn)，之后根據(jù)病情可逐漸增加牽引重量，每次牽引20～30 min，每日牽引2次；口服雙氯酚酸鈉片(山西省太原晉陽(yáng)制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H14023185)，每次75 mg，每日1次；口服甲鈷胺片(北京星昊醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060865)，每次0.5 mg，每日3次；口服復(fù)方丹參片(上海凱合榮圖們藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z22022342)，每次3片，每日3次。療程4周。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予脊柱正骨手法+梅花針叩刺法治療。

1.2.2.1脊柱正骨手法 首先依據(jù)患者癥狀體征、影像學(xué)資料確定患者脊椎病變區(qū)域(陽(yáng)性體征病損點(diǎn))。具體治療分為4個(gè)部分：①理筋?；颊呷「┡P位，醫(yī)師站立在患者側(cè)旁，首先以雙手四指大小魚(yú)際或指腹從患者頸枕部向下、向外側(cè)推頸后肌群，其中主要的后背肌群如背闊肌、上下菱形肌、崗上肌、斜方肌以“揉、抹、摸、理”等手法施術(shù)，以透熱為度。之后醫(yī)師以單拇指由上至下對(duì)患者頸后肌群、斜方肌、項(xiàng)韌帶、上下菱形肌、胸脊上韌帶進(jìn)行捏拿、彈撥、揉。以患者自感酸脹為準(zhǔn)，達(dá)到“理筋”放松肌肉的治療目的。②等病理改變，確定陽(yáng)性生物力學(xué)應(yīng)力點(diǎn)，實(shí)施“托”“牽”“拉”“壓”“頂”等調(diào)曲手法，按照成角或移位情況，并輔以小幅度的后仰、后仰手法，獲得“調(diào)曲”的治療目的。③歸位。在理筋和調(diào)曲治療基礎(chǔ)上，使病變部位“歸位”，以達(dá)到“骨回位，筋歸槽”，偏歪的脊柱棘突得以撥正的目的。醫(yī)師以一手掌心放置于患者頭頂，另一手拇指尖對(duì)偏歪的棘突進(jìn)行頂壓，之后緩慢地向患者偏歪側(cè)旋轉(zhuǎn)側(cè)曲3～5次，從而使紊亂不平衡的頸椎和胸椎關(guān)節(jié)重新恢復(fù)至平衡狀態(tài)。在頸胸椎關(guān)節(jié)得以整復(fù)完畢后，對(duì)患者頸部肌肉進(jìn)行輕柔按摩，以減輕相關(guān)肌肉筋膜的痙攣，降低局部應(yīng)力，以更好地維持頸胸椎的平衡狀態(tài)。脊柱正骨手法每日實(shí)施1次，每次40～60 min，周日休息，連續(xù)治療4周。

1.2.2.2梅花針叩刺法 選擇頸胸椎病變節(jié)段及上下椎體棘突下兩側(cè)的夾脊穴(后正中線旁開(kāi)0.5寸)，對(duì)穴位周圍皮膚常規(guī)消毒后，采用無(wú)菌梅花針對(duì)上述穴位周圍皮膚進(jìn)行叩刺，扣刺時(shí)注意腕部靈活用力，針尖應(yīng)當(dāng)以垂直方向扣刺于皮膚上，并立刻提起，如此反復(fù)操作，叩刺面積應(yīng)當(dāng)以每穴位為中心的3 cm的范圍之內(nèi)，叩刺至患者有明顯疼痛和局部皮膚出血。之后以無(wú)菌棉球擦拭出血并以碘伏消毒。每日扣刺1次，每個(gè)部位叩刺3～5 min，周日休息，連續(xù)治療4周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 4周療程結(jié)束時(shí)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]進(jìn)行療效評(píng)定。臨床治愈：胸痛、胸悶、心悸、頸肩背酸痛等癥狀消失，臨床癥狀總評(píng)分降低>90%，X射線檢查顯示偏歪的頸胸椎棘突恢復(fù)正常；顯效：胸痛、胸悶、心悸、頸肩背酸痛等癥狀明顯緩解，臨床癥狀總評(píng)分降低>70%～90%，X射線檢查顯示偏歪的頸胸椎棘突明顯改善；有效：胸痛、胸悶、心悸、頸肩背酸痛等癥狀有所緩解，臨床癥狀總評(píng)分降低30%～70%，X射線檢查顯示偏歪的頸胸椎棘突有所改善；無(wú)效：胸痛、胸悶、心悸、頸肩背酸痛等癥狀無(wú)改善甚至加重，臨床癥狀總評(píng)分降低<30%，X射線檢查顯示偏歪的頸胸椎棘突無(wú)變化。臨床有效率=(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/本組病例總數(shù)×100%。

1.3.2臨床癥狀評(píng)分 按照《中醫(yī)癥狀量化方法及其臨床應(yīng)用述評(píng)》[7]中的量化評(píng)分原則，對(duì)頸背部酸痛、心前區(qū)疼痛、胸悶憋氣、心慌氣短、心悸情況，按照癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行賦分，0分=無(wú)癥狀；2分=癥狀較輕微，不影響日常工作和生活；4分=癥狀較為明顯，患者尚能耐受，但對(duì)日常工作和生活造成一定影響；6分=癥狀嚴(yán)重，患者不能耐受，對(duì)日常工作和生活造成嚴(yán)重影響。

1.3.3心絞痛及心律失常情況 記錄2組干預(yù)前后心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛發(fā)作時(shí)間、心電圖ST-T段改變率。

1.3.4生活質(zhì)量評(píng)分 采用36條簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表(SF-36)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)定，量表涵蓋8個(gè)維度(生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康)，共有36個(gè)條目。各個(gè)維度得分經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分，分值為0～100分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[8]。

1.3.5隨訪復(fù)發(fā)率 2組均排除治療無(wú)效者，對(duì)治療有效者實(shí)施6個(gè)月的隨訪，記錄復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.12組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率為90.0%(27/30)，對(duì)照組為70.0%(21/30)，觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組脊柱源性類冠心病綜合征患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.22組患者臨床癥狀評(píng)分比較 與治療前比較，2組治療后頸背部酸痛、心前區(qū)疼痛、胸悶憋氣、心慌氣短、心悸評(píng)分和臨床癥狀總積分均明顯減低(P均<0.05)，且治療后觀察組以上評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組脊柱源性類冠心病綜合征患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較分)

2.32組患者心絞痛及心電圖ST-T段改變情況比較 與治療前比較，2組治療后心絞痛發(fā)作頻率、心電圖ST-T段改變率均明顯降低，心絞痛發(fā)作時(shí)間明顯縮短，且觀察組治療后心絞痛發(fā)作頻率、心電圖ST-T段改變率低于對(duì)照組，心絞痛發(fā)作時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組脊柱源性類冠心病綜合征患者治療前后心絞痛及心電圖ST-T段改變情況比較

2.42組患者SF-36量表評(píng)分比較 與治療前比較，2組治療后SF-36量表中生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康評(píng)分均明顯增加(P均<0.05)，且治療后觀察組上述評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組脊柱源性類冠心病綜合征患者治療前后SF-36量表評(píng)分比較分)

2.52組患者復(fù)發(fā)率比較 2組治療有效者隨訪6個(gè)月，觀察組總復(fù)發(fā)率為14.8%(4/27)，對(duì)照組為33.3%(7/21)，觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組脊柱源性類冠心病綜合征患者隨訪復(fù)發(fā)率比較 例(%)

3 討 論

脊柱源性類冠心病綜合征是導(dǎo)致非心源性胸痛的較常見(jiàn)原因，此類患者屬于假性冠心病，在臨床誤診率較高[9]。本病發(fā)病與以下因素有關(guān)：①由于姿勢(shì)不良、急慢性損傷、過(guò)度勞損等原因?qū)е骂i或上胸椎生物力學(xué)紊亂，誘發(fā)頸或上胸椎的椎間盤(pán)退行性變或椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，導(dǎo)致脊柱靜力性平衡失穩(wěn)，棘突偏歪和脊柱錯(cuò)位，加之脊柱周圍肌肉痙攣，軟組織水腫和無(wú)菌性炎癥等刺激或壓迫頸部或胸椎附近的交感神經(jīng)節(jié)，誘發(fā)交感神經(jīng)興奮性增高，從而導(dǎo)致血管舒縮調(diào)節(jié)功能失調(diào)，心臟冠脈血管平滑肌收縮痙攣，引起心肌缺氧缺血，供血不足，從而引起心絞痛癥狀[10]。②頸交感神經(jīng)節(jié)后纖維的三個(gè)分支(上、中、下神經(jīng))經(jīng)過(guò)脊髓胸段(T1～T5)側(cè)角后可支配心臟的竇房結(jié)、房室交界、心房和心室肌。當(dāng)頸或上胸椎病變時(shí)均能夠引起交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致心率增快，不僅加重心肌耗氧量，還能誘發(fā)心律失常[11-12]。脊柱源性類冠心病綜合征與真性冠心病比較有以下特點(diǎn)[10]：患者無(wú)器質(zhì)性心臟疾病，但患者心絞痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，疼痛性質(zhì)多為酸脹痛或刺痛，疼痛誘因多為頸背部活動(dòng)和勞累、咳嗽或受涼，在頸部活動(dòng)后疼痛加劇，口服硝酸甘油和抗心律失常藥物通常效果不佳或無(wú)效，常在頸胸椎接受治療后胸痛癥狀可緩解。本病發(fā)病的基本機(jī)制為頸或胸椎間盤(pán)退行性變、脊柱的平衡失穩(wěn)與周圍軟組織無(wú)菌性炎癥水腫壓迫或刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致患者自主神經(jīng)功能受損，表現(xiàn)為交感神經(jīng)張力或活性增加，而迷走神經(jīng)張力或活性降低，交感神經(jīng)-迷走神經(jīng)失衡，繼而引起一系列心絞痛癥狀[13]。

脊柱源性類冠心病綜合征一旦確診，應(yīng)積極有效治療，治療方法分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療通過(guò)手術(shù)方式去除致病因素而達(dá)到治療目的，但臨床針對(duì)本病采用較多的是非手術(shù)治療。內(nèi)科常用針對(duì)癥狀的相關(guān)藥物目前缺乏相關(guān)循證依據(jù)，因此臨床療效不甚滿意，相比之下，手法結(jié)合其他方法綜合治療效果較好[14]，但目前手法療法較多，最終療效及安全性仍需進(jìn)一步臨床研究。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“不通則痛，不榮則痛”，說(shuō)明人體經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不暢或不通，筋骨失去濡養(yǎng)是誘發(fā)疼痛及多種病癥的重要原因。夾脊穴和各個(gè)臟腑的背俞穴相毗鄰，具有調(diào)節(jié)臟腑功能、平衡陰陽(yáng)、疏通氣血運(yùn)行等諸多功效[15]。梅花針屬叢針淺刺法的范疇，是在既往的“浮刺”和“毛刺”的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，亦是我國(guó)針灸學(xué)的重要組成部分。其治療機(jī)制為通過(guò)梅花針叩刺機(jī)體特定穴位和部位，刺激調(diào)整五臟六腑經(jīng)脈氣血，激發(fā)經(jīng)絡(luò)功能，從而達(dá)到醫(yī)治各類疾病的目的[16]。有研究表明，梅花針叩刺在疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行的同時(shí)，還能增強(qiáng)局部組織代謝，促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，提高血液循環(huán)速度，加速致痛致炎介質(zhì)代謝和吸收，阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，松解粘連的周圍組織，緩解肌肉痙攣[17]。本研究采用的脊椎正骨手法包括“理筋”“調(diào)曲”“歸位”三部分，三部分相互依存，層層遞進(jìn)，屬于一個(gè)體系化脊柱整理手法。通過(guò)“理筋”可疏解痙攣的頸背部肌肉組織，降低肌筋膜應(yīng)力，松解粘連的軟組織以降低對(duì)變窄的椎間隙的壓力，還能松弛受到卡壓的神經(jīng)根，并加快局部血流，改善微循環(huán)。通過(guò)“調(diào)曲”能夠使脊椎曲度恢復(fù)；通過(guò)“歸位”能夠整復(fù)頸胸椎結(jié)構(gòu)，恢復(fù)脊椎關(guān)節(jié)與周圍神經(jīng)和軟組織的正常解剖關(guān)系[18]。總之，脊椎正骨手法能有效糾正頸和胸椎錯(cuò)位，改善關(guān)節(jié)紊亂，促進(jìn)脊柱生物力學(xué)平衡恢復(fù)，同時(shí)緩解頸背部肌痙攣，加快局部組織血液循環(huán)和代謝，促進(jìn)無(wú)菌性炎癥消散，最大限度解除對(duì)交感神經(jīng)的化學(xué)刺激和機(jī)械性壓迫。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，治療后臨床癥狀積分、心絞痛發(fā)作頻率、心律失常發(fā)生率和隨訪復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，心絞痛發(fā)作時(shí)間短于對(duì)照組，SF-36量表各維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組。提示梅花針叩刺配合脊柱正骨手法治療脊柱源性類冠心病綜合征不僅可有效緩解臨床癥狀，減少心絞痛發(fā)作頻率和次數(shù)，降低ST-T段改變率，還能提高生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。