王紅兵 袁 景 卜 京 賀桂萍 馬前前 林 樺

偏癱患者手水腫是腦卒中早期較常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為18%～33%[1-2]，通常波及手指和手掌，嚴(yán)重者可波及前臂下段，出現(xiàn)皮膚淤紫，皮溫升高，并伴有手部關(guān)節(jié)活動(dòng)(特別是被動(dòng)活動(dòng))時(shí)劇烈的疼痛，嚴(yán)重影響患手功能。若早期不給予及時(shí)的治療，患手水腫持續(xù)3～6個(gè)月后，可能導(dǎo)致手指關(guān)節(jié)僵硬、肌群萎縮[3]。臨床上減輕肢體水腫的康復(fù)治療方法有壓力療法、肢體抬高、運(yùn)動(dòng)療法、理療等[4]。其中，壓力療法見效快、消腫效果較好，且為無(wú)創(chuàng)療法[5-6]，可通過穿戴壓力手套改善患手水腫。目前僅根據(jù)患手的周徑和長(zhǎng)度來(lái)選擇患者使用壓力手套的型號(hào)(大、中、小號(hào))，需要壓迫的部位與壓力手套的貼合度不佳，導(dǎo)致水腫部位所承受的壓力不夠精確、均勻[7]，影響治療效果；此外，體感舒適度不佳可導(dǎo)致患者對(duì)長(zhǎng)時(shí)間穿戴壓力手套的依從性差。拉普拉斯定律表明，精確測(cè)量壓力面的曲率半徑是制作壓力手套的一個(gè)重要參數(shù)[8]。本研究利用三維掃描技術(shù)獲取腦卒中早期偏癱患者水腫的患手精確的圍度和曲率半徑，為其定制壓力手套，治療患手水腫，取得較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年10月—2020年9月在上海市第四康復(fù)醫(yī)院住院治療的患手水腫的腦卒中早期偏癱患者40例，男25例、女15例，年齡范圍55～80歲，年齡為(70.53±6.25)歲；病程范圍50～90 d，病程為(70.43±7.91) d。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(穿戴定制壓力手套)和對(duì)照組(穿戴傳統(tǒng)壓力手套)，每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材第7版《診斷學(xué)》制訂的腦卒中早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程<90 d；經(jīng)體格檢查證實(shí)為手部水腫。②Brunnstrom上肢和手分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)。③參照國(guó)際淋巴學(xué)協(xié)會(huì)的肢體水腫判定標(biāo)準(zhǔn)[9]，患手為輕度(水腫體積增加<20%，肢體有沉重緊縮和乏力感)和中度(水腫體積增加20%～40%，指壓凹陷)水腫，采用水置換法測(cè)量水腫體積。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺、肝、腎損害，腫瘤，血液疾??；②急性炎癥性皮膚病；③肢體深靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎；④嚴(yán)重精神疾患，認(rèn)知功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)為SP201904)，所有患者均知情同意。

1.2 方法 兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療。①良肢位擺放：仰臥位時(shí)肩胛骨下墊薄枕，肩關(guān)節(jié)稍外展、伸肘、伸指，掌心向下，固定于枕頭上；健側(cè)臥位時(shí)患側(cè)上肢向前平伸，肩關(guān)節(jié)前屈90°放枕頭上，伸肘、伸腕、伸指、掌心向下；患側(cè)臥位時(shí)患者上肢向前平伸內(nèi)旋、肩關(guān)節(jié)前屈90°，偏癱側(cè)肢體與軀干呈90°，伸肘、伸指、掌心向上，注意肘關(guān)節(jié)盡量伸直。②主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)：對(duì)患側(cè)的肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)進(jìn)行無(wú)痛范圍內(nèi)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，采用Bobath握手，在無(wú)疼痛范圍內(nèi)做輔助主動(dòng)活動(dòng)，每日1次，每次60 min，共3周。

觀察組：在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，患手穿戴定制壓力手套(2019年4月獲得實(shí)用新型專利，專利名稱為一種壓力手套，專利號(hào)為201721473485.1，圖1)，每天穿戴22 h(洗漱或洗澡時(shí)脫掉)，共3周。壓力手套定制步驟如下。①掃描：應(yīng)用加拿大Creaform公司生產(chǎn)的便攜式三維掃描儀(型號(hào)為Go！SCAN 3D)和設(shè)備自帶的掃描專業(yè)軟件VXelements?；贾３只眷o止?fàn)顟B(tài)，應(yīng)用三維掃描儀掃描獲得患肢三維點(diǎn)云數(shù)據(jù)。②修圖：應(yīng)用美國(guó)3D Systems公司的三維專業(yè)軟件Geomagic Studio對(duì)掃描獲取的患肢三維點(diǎn)云數(shù)據(jù)進(jìn)行修圖處理。③分割：應(yīng)用Geomagic Studio軟件，將患肢按部位分割，獲得分解的三維患手?jǐn)?shù)據(jù)模型，便于測(cè)量和設(shè)計(jì)壓力手套部件(圖2A)。④測(cè)量：應(yīng)用美國(guó)3D Systems公司的三維專業(yè)軟件Geomagic Control對(duì)分解的各部分進(jìn)行測(cè)量，包括主要壓力面曲率半徑和周長(zhǎng)、長(zhǎng)度等(圖2B、2C)。⑤壓力手套制作：由壓力手套生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)測(cè)量的數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)，裁剪并縫制壓力手套。壓力手套尺寸=患手實(shí)際尺寸/(1+X)，X為手套面料的縮放比，范圍為10%～25%[10]；壓力范圍為23～32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[8]。應(yīng)用KIKUHIME綁帶皮膚壓力監(jiān)測(cè)儀(購(gòu)自丹麥TT-meditrade公司，型號(hào)為HPM-KH-01)測(cè)試壓力手套的壓力值(圖3);壓力監(jiān)測(cè)范圍為0～120 mmHg，壓力監(jiān)測(cè)頻率3次/s，壓力監(jiān)測(cè)精確度±1 mmHg[11-12]。

圖1 患手穿戴三維掃描定制的壓力手套

圖3 KIKUHIME綁帶皮膚壓力監(jiān)測(cè)儀測(cè)試壓力值

對(duì)照組：在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，患手穿戴傳統(tǒng)壓力手套;選用2級(jí)治療性壓力手套[13]，根據(jù)皮尺測(cè)量的周徑選用大、中、小號(hào)手套，每天穿戴22 h(洗漱或洗澡時(shí)脫掉)，共3周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的一般情況，包括性別構(gòu)成、年齡、病程、治療前患手水腫體積、疼痛發(fā)生率、上肢Fugl-Meyer評(píng)定量表(FMA)評(píng)分(評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能)、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分(評(píng)價(jià)認(rèn)知功能)。比較兩組患者治療3、7、14、21 d后患手水腫體積變化值，評(píng)價(jià)壓力舒適性。

1.4 患手水腫體積測(cè)量和壓力舒適性評(píng)價(jià) 采用水置換法測(cè)量患手水腫體積：取1個(gè)裝滿20 ℃水的塑料容器，將健手和患手分別放入容器內(nèi)，水面沒至標(biāo)記的腕橫紋處，用實(shí)驗(yàn)室量筒測(cè)量溢出水的體積即手的體積，患手與健手的體積差即患手水腫體積。于早上起床脫下手套后測(cè)量，測(cè)3次，取平均值。治療后患手水腫體積變化值=治療前水腫體積-治療后水腫體積。采用語(yǔ)義差異標(biāo)尺法[14]評(píng)價(jià)壓力舒適性，由兩級(jí)比例標(biāo)尺組成，劃分為7個(gè)等值的評(píng)定等級(jí)，讓患者根據(jù)其主觀感受在標(biāo)尺上指出舒適性的等級(jí)，記錄對(duì)應(yīng)的評(píng)分：0分為極不舒適；1分為不舒適；2分為有些不舒適；3分為無(wú)不舒適；4分為有點(diǎn)舒適；5分為比較舒適；6分為很舒適。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程、治療前患手水腫體積、疼痛發(fā)生率、FMA評(píng)分、MMSE評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 (N=20)

2.2 兩組患者治療后患手水腫體積變化值比較 治療3 d后，兩組患者患手水腫體積變化值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7、14、21 d后，觀察組患者患手水腫體積變化值均顯著大于對(duì)照組同時(shí)間(P值均<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療后患手水腫體積變化值比較

2.3 兩組患者治療后壓力舒適性評(píng)分比較 治療3、7、14、21 d后，觀察組壓力舒適性評(píng)分均顯著高于對(duì)照組同時(shí)間(P值均<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療后壓力舒適性評(píng)分比較 分)

3 討 論

腦卒中發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)是水腫高發(fā)期，手部水腫的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。一些學(xué)者認(rèn)為，腦卒中后交感神經(jīng)血管舒縮功能障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)導(dǎo)致水腫發(fā)生；也有學(xué)者認(rèn)為，由于偏癱肢體的肌肉功能減退、臥床制動(dòng)、腕關(guān)節(jié)過度屈曲導(dǎo)致靜脈淤血，淋巴循環(huán)障礙，導(dǎo)致水腫發(fā)生[15]。

壓力手套作為壓力治療的一種實(shí)施方法，因穿戴、洗滌方便，已逐步應(yīng)用于手部水腫患者的康復(fù)治療。目前市場(chǎng)上銷售的成品手套統(tǒng)一分為大、中、小3種型號(hào)，批量生產(chǎn)，不能為手部水腫的患者提供個(gè)性化治療；由于手的各部位曲率半徑不同，患手直接穿戴壓力手套無(wú)法實(shí)現(xiàn)23～32 mmHg的目標(biāo)壓力值，且壓力手套的壓力分布不均勻會(huì)降低患者舒適性。

《福迪淋巴學(xué)》第3版[8]中強(qiáng)調(diào)：“由彈性材料所產(chǎn)生的壓力可以根據(jù)拉普拉斯定律來(lái)計(jì)算，即P=T/R，P為壓力，T為張力，R為半徑，壓力可以定義為張力除以肢體的半徑”。壓力療法中由彈性面料對(duì)患肢產(chǎn)生的壓強(qiáng)不僅與面料的張力成正比，還與壓力面的曲率半徑成反比。在相同面料產(chǎn)生恒定張力時(shí)，施加于小半徑表面上的壓力大于施加于大半徑表面上的壓力。人手是人體較為敏感、靈巧的器官，其形態(tài)可因年齡、性別存在較大的差異，如手指長(zhǎng)短粗細(xì)不同，手背、掌面寬度厚度各異，從而導(dǎo)致手部曲率半徑變化較大。壓力手套的形狀和功能必須滿足以下條件才能確保壓力實(shí)施而減輕患手水腫[16]：①適應(yīng)手和上肢各部位不同的圍度、曲率半徑變化；②在不同部位產(chǎn)生的壓力值和壓力分布均勻；③壓力舒適性。

目前，壓力手套多用于燒傷后瘢痕修復(fù)、手外傷后腫脹消退[17-18]，而聚焦于腦卒中后肢體水腫治療的研究較少。本研究采用光學(xué)非接觸三維掃描方法獲取患手的三維數(shù)字模型，測(cè)量壓力面的曲率半徑，根據(jù)不同部位的曲率半徑定制壓力手套。這種個(gè)性化設(shè)計(jì)可提高患者穿戴壓力手套的舒適性，通過三維肢體掃描技術(shù)使手套更貼合手形，從而減少手套與手相對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生摩擦引起的不適感，增加了患者的治療依從性。

本研究結(jié)果顯示，治療3 d后，兩組患者患手水腫體積變化值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種壓力手套應(yīng)用早期減輕患手水腫的效果相當(dāng)；治療7、14、21 d后，觀察組患者患手水腫體積變化值均顯著大于對(duì)照組同時(shí)間，表明隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，定制壓力手套減輕患手水腫的效果更明顯，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)壓力手套。既往研究[19]采用軟尺測(cè)量患手周徑定制壓力手套，該方法無(wú)法獲取曲率半徑。本研究在設(shè)計(jì)過程中采用三維數(shù)據(jù)模型，能夠測(cè)量壓力面曲率半徑，根據(jù)拉普拉斯定律,可以保證精確施壓。

壓力療法必須保證加壓的連續(xù)性[20]，原則上每天的加壓時(shí)間≥18 h，連續(xù)加壓24 h的效果更佳，可防止間歇松壓造成水腫反彈影響治療效果。長(zhǎng)時(shí)間穿戴加壓手套須滿足患者的舒適性，壓力舒適性是評(píng)價(jià)壓力手套的重要指標(biāo)，可通過患者的主觀感受評(píng)價(jià)壓力舒適性。本研究結(jié)果顯示，治療3、7、14、21 d后，觀察組壓力舒適性評(píng)分均顯著大于對(duì)照組同時(shí)間，表明患者穿戴定制壓力手套的舒適性更好。

綜上所述，本研究采用三維掃描儀對(duì)患手進(jìn)行360°掃描，利用激光束和攝像機(jī)采集手的三維數(shù)據(jù)，在三維掃描儀提供的三維人體外輪廓點(diǎn)云數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，通過計(jì)算機(jī)軟件建模和有限元分析[21]，進(jìn)行特征提取，構(gòu)建點(diǎn)云人體表面模型，獲取精確的截面圍度和曲率半徑。利用計(jì)算機(jī)軟件對(duì)照法定量各個(gè)特征部位的形體變化規(guī)律，進(jìn)一步提取壓力手套特征數(shù)據(jù)值。這種測(cè)量方法替代了傳統(tǒng)用卷尺測(cè)量肢體長(zhǎng)度、周徑，克服了批量生產(chǎn)的傳統(tǒng)壓力手套只能根據(jù)統(tǒng)計(jì)上的人體尺寸和形態(tài)來(lái)生產(chǎn)的缺陷，具有個(gè)體針對(duì)性。本研究利用三維掃描技術(shù)定制的壓力手套能更有效地減輕腦卒中早期偏癱患者患手水腫，提高患者壓力舒適性和生活質(zhì)量，值得臨床上借鑒和推廣。