顧婷玉

江蘇省蘇州市吳中人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇蘇州 215128

臨床對于有明確診斷結(jié)果的甲狀腺疾病，多建議盡早實(shí)施手術(shù)治療。為了便于手術(shù)操作，術(shù)中需要保持頭低肩高位，這一特殊體位要求患者頭部最大可能后仰，同時(shí)墊高肩背部，使胸骨、氣管、下頦呈一條直線，保證手術(shù)獲得最好視野[1-2]。該體位利于手術(shù)操作，但由于長時(shí)間維持異常體位使患者術(shù)后容易出現(xiàn)體位綜合征，術(shù)中主要表現(xiàn)為心率加快、血壓上升、喉部痙攣，術(shù)后主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、頭頸部疼痛等[3-4]。統(tǒng)計(jì)顯示，甲狀腺手術(shù)后體位綜合征的發(fā)生率超過40%，明顯增加了患者術(shù)后不適感，影響患者術(shù)后恢復(fù)[5]。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺術(shù)后頭痛的發(fā)生率和術(shù)中頭低肩高位的擺放時(shí)間為正相關(guān)[6]。因此對于需要接受手術(shù)治療的甲狀腺疾病患者，有必要做好相關(guān)護(hù)理干預(yù)，提升其對手術(shù)特殊體位的耐受性，以減輕術(shù)后不適，加快術(shù)后恢復(fù)。該研究以該院2018年1—12月甲狀腺疾病患者110例為對象，具體分析預(yù)防性護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇該院110例甲狀腺疾病患者為對象，按照入院順序分為兩組。對照組55例，男20例以及女35例；年齡25～50歲，平均年齡（39.49±10.13）歲；疾病類型：甲狀腺癌10例，甲狀腺腺瘤13例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫30例，其他2例。觀察組55例，男18例以及女37例；年齡25～50歲，平均年齡（40.51±11.37）歲；疾病類型：甲狀腺癌11例，甲狀腺腺瘤14例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫27例，其他3例。兩組年齡、性別、疾病類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有明確病理結(jié)果；②擇期接受外科手術(shù)治療；③麻醉方式為全身麻醉；④由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)；⑤患者本人或家屬簽署知情同意書，通過所在醫(yī)院的倫理審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他麻醉方式；②急診手術(shù)；③收治于ICU；④臨床資料不完整；⑤合并影響手術(shù)進(jìn)行的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，除了按照甲狀腺手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)開展護(hù)理工作。

觀察組實(shí)施預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 規(guī)范性體位訓(xùn)練 從入院第一天即開始進(jìn)行體位訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)患者保持仰臥，在肩部下方橫墊一個(gè)20 cm厚的枕頭保持為與肩平齊，頭部保持后仰，頸部維持過伸，保證胸骨、氣管、下頜為一個(gè)水平，不限定一次的訓(xùn)練時(shí)間，在達(dá)到患者最大耐受度時(shí)停止。每次訓(xùn)練結(jié)束后幫助患者按摩頸部、背部，另外護(hù)理人員將患者每次訓(xùn)練的持續(xù)時(shí)間進(jìn)行記錄，下一次訓(xùn)練時(shí)告知患者上一次持續(xù)時(shí)間，并鼓勵患者努力延長持續(xù)時(shí)間，通過逐步訓(xùn)練以達(dá)到手術(shù)所需的2～3 h。

1.2.2 利用視頻進(jìn)行宣教 每天定時(shí)在病房電視上播放體位訓(xùn)練教學(xué)視頻，組織患者觀看學(xué)習(xí)，第一次視頻開始播放前，護(hù)理人員先介紹關(guān)鍵點(diǎn)，叮囑患者認(rèn)真觀看這些重點(diǎn)內(nèi)容。視頻播放結(jié)束后，鼓勵患者提出自己的疑惑并幫助解答。通過每天的視頻教學(xué)，幫助患者自行糾正每天訓(xùn)練中做的不到位的地方，使患者對體位擺放有更高的掌握度。

1.2.3 術(shù)后臥位改良 術(shù)后等待患者麻醉清醒后返回病房，去枕平臥，對其生命體征進(jìn)行持續(xù)半小時(shí)觀察，對于體征平穩(wěn)無異常的患者將軟枕墊于頭部，將床頭抬高20°，2 h后繼續(xù)抬高20°，2 h后再次抬高20°，2 h后再次抬高30°，為了防止身體下滑，在抬高床頭的同時(shí)也將床尾抬高15°左右。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

體位綜合征：比較兩組術(shù)后6 h之內(nèi)體位綜合征發(fā)生情況，具體癥狀包括頭痛、切口疼痛、頸椎疼痛、腰肌疼痛、嘔吐、惡心。

椎動脈血流動力學(xué)：對患者椎動脈實(shí)施彩色多普勒超聲(CDFI)檢查，記錄雙側(cè)椎動脈顱外段的平均血流速度(Vm)、動脈的血流量(fv)，分別在術(shù)前、術(shù)后6 h進(jìn)行一次檢查測定。

護(hù)理滿意度：在術(shù)后麻醉清醒后調(diào)查兩組患者對護(hù)理實(shí)施的滿意度，按照患者主觀感受將滿意度分為完全滿意、部分滿意、不滿意3類，護(hù)理滿意度=（完全滿意例數(shù)+部分滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組體位綜合征發(fā)生情況比較

觀察組患者接受預(yù)防性護(hù)理干預(yù)后在術(shù)后6 h頭痛、切口疼痛、頸椎疼痛、腰肌疼痛、嘔吐、惡心各體位綜合征癥狀的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組術(shù)后6 h體位綜合征發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 兩組椎動脈血流動力學(xué)比較

觀察組與對照組患者術(shù)前左側(cè)Vm、fv與右側(cè)Vm、fv差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6 h觀察組左側(cè)Vm、fv、右側(cè)Vm、fv與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對照組術(shù)后6 hVm、fv均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組術(shù)后6 h左側(cè)Vm、fv與右側(cè)Vm、fv均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組手術(shù)前、后椎動脈血流動力學(xué)變化比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前、后椎動脈血流動力學(xué)變化比較（±s）

注:與同組術(shù)前左側(cè)Vm、fv值對比,*P＞0.05；與同組術(shù)后6 h左側(cè)Vm、fv值對比，#P＞0.05

組別 時(shí)間左側(cè)Vm[qV/(cm·s)]fv[qv/(mL·min)]觀察組（n=55） 術(shù)前術(shù)后6 h t值組內(nèi)前后P值組內(nèi)前后對照組（n=55） 術(shù)前術(shù)后6 h t值組內(nèi)前后P值組內(nèi)前后t值組間治療后P值組間治療后26.89±6.34 27.03±6.12 0.118 0.906 27.01±6.37 22.47±5.67 3.948＜0.001 4.054＜0.001 281.42±62.27 283.62±65.49 0.181 0.857 283.19±62.75 236.38±70.08 3.690＜0.001 3.653＜0.001右側(cè)Vm[qV/(cm·s)]（25.73±6.35）*（25.13±6.31）#0.497 0.620（25.73±6.32）*（20.34±5.16）#4.899＜0.001 4.358＜0.001 fv[qv/(mL·min)]（240.18±65.71）*（241.16±66.38）#0.078 0.938（240.11±65.28）*（198.86±51.27）#3.685＜0.001 3.740＜0.001

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組患者對護(hù)理實(shí)施的滿意度為94.55%，高于對照組患者的護(hù)理滿意度81.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者對護(hù)理實(shí)施的滿意度比較[n(%)]

3 討論

甲狀腺手術(shù)術(shù)后容易發(fā)生體位綜合征，其原因主要有以下幾種：麻醉藥物引起的不良反應(yīng)，患者術(shù)中椎動脈舒張、術(shù)后椎動脈收縮從而引發(fā)血管性頭痛[7]；術(shù)中操作牽拉到迷走神經(jīng)、頸總動脈，患者頸部后仰影響到靜脈回流；術(shù)中操作對皮瓣形成牽拉，傷害到軟組織、頸部神經(jīng)，引起患者術(shù)后頭痛；術(shù)中患者頸部持續(xù)大角度后仰，頸椎臨近的韌帶以及肌肉持續(xù)處于過伸狀態(tài)，導(dǎo)致頸脊神經(jīng)根受壓，容易頭頸部疼痛，主要表現(xiàn)為對枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)形成壓迫[8-10]；在特殊體位下椎動脈持續(xù)扭曲、受到壓迫甚至發(fā)生痙攣，從而導(dǎo)致缺血性疲勞損傷，術(shù)后會增加患者頭頂部疼痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；患者自身在術(shù)前過度緊張焦慮，大腦皮層興奮和抑制喪失平衡，引發(fā)緊張性頭痛[11-12]。體位綜合征的發(fā)生會明顯增加患者不適感，延長患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[13]。

該研究中通過對觀察組患者實(shí)施預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示患者術(shù)后6 h頭痛、切口疼痛、頸椎疼痛、腰肌疼痛、嘔吐、惡心各體位綜合征癥狀的發(fā)生率為18.18%、30.91%、20.00%、21.82%、7.27%、14.55%，均低于接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對照組38.18%、69.09%、40.00%、40.00%、23.64%、30.91%（P＜0.05），提示預(yù)防性護(hù)理對于甲狀腺術(shù)后體位綜合征的發(fā)生有良好預(yù)防作用，可使術(shù)后體位綜合征的發(fā)生率明顯減少。類似研究也顯示術(shù)前積極進(jìn)行規(guī)范體位訓(xùn)練指導(dǎo)可減少術(shù)后體位綜合征的發(fā)生[14]。相關(guān)研究中研究組術(shù)后惡心嘔吐、頭暈頭痛、肌肉酸痛、頸椎疼痛的發(fā)生率為分別11.11%、6.67%、4.44%、8.89%，均低于對照組31.11%、22.22%、42.22%、35.56%（P＜0.05）[15]， 與該研究結(jié)論一致。另外該研究顯示在術(shù)后6 h左側(cè)、右側(cè)的Vm、fv與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而對照組在術(shù)后6 h相較術(shù)前均有明顯減低（P＜0.05），提示預(yù)防性護(hù)理干預(yù)能夠減小椎動脈血流動力學(xué)波動，避免手術(shù)安全性受到影響。該研究觀察組護(hù)理滿意度為94.55%，較對照組護(hù)理滿意度81.82%更高（P＜0.05），分析是由于預(yù)防性護(hù)理干預(yù)從術(shù)前體位訓(xùn)練指導(dǎo)、術(shù)前視頻播放教學(xué)、術(shù)后體位改良多方面開展干預(yù)，保證患者對手術(shù)體位有更準(zhǔn)確地掌握及更高的適應(yīng)性，對術(shù)中特殊體位維持的耐受度更高，術(shù)后體位綜合征發(fā)生更少，恢復(fù)更迅速，因而對護(hù)理能表示更高滿意度[16]。

綜上所述，對接受手術(shù)治療的甲狀腺疾病患者實(shí)施預(yù)防性護(hù)理有助于減少術(shù)后體位綜合征的發(fā)生，減輕椎動脈血流動力學(xué)波動，患者對護(hù)理有更高的滿意度，值得推廣實(shí)施。