金放

盱眙縣人民醫(yī)院健康教育科，江蘇淮安 211700

維持性血液透析包括血液透析、腹膜透析，為保證維持性血液透析的順利開(kāi)展往往在術(shù)前行造瘺術(shù)，將手臂動(dòng)脈與靜脈吻合，形成瘺管，在行血液透析治療過(guò)程中應(yīng)用穿刺針、導(dǎo)管等相關(guān)設(shè)備，將瘺管與透析機(jī)相連，以達(dá)到凈化血液、延緩患者病情的目的，維持性血液透析內(nèi)瘺患者普遍內(nèi)瘺自我維護(hù)能力低，易造成內(nèi)瘺栓塞[1-2]。該次研究為論證維持性血液透析患者內(nèi)瘺護(hù)理專項(xiàng)健康教育應(yīng)用價(jià)值，比較該院2018年12月—2019年12月42例未行內(nèi)瘺專項(xiàng)健康教育患者與42例行內(nèi)瘺專項(xiàng)健康教育患者干預(yù)前后負(fù)面心理情緒、自我護(hù)理能力、凝血相關(guān)觀察項(xiàng)目以及內(nèi)瘺栓塞發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的84例維持性血液透析患者為研究對(duì)象，通過(guò)雙盲隨機(jī)法分為對(duì)照組（未行內(nèi)瘺專項(xiàng)健康教育）42例與研究組（內(nèi)瘺專項(xiàng)健康教育）（n=42）。研究組：男、女分別22例、20例；年齡32～74歲，平均年齡（53.82±1.42）歲；腎系疾病病史3～11年，平均病程（7.32±0.12）年。 對(duì)照組：男、女分別24例、18例；年齡31～76歲，平均年齡（53.94±1.41）歲；腎系疾病病史3～12年，平均病程（7.35±0.11）年。 兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考第九版《診斷學(xué)》中腎系疾病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均血清肌酐清除率降至10 mL/min左右，血尿素氮超過(guò)28.6 mmol/L，血鉀超過(guò)6.5 mmol/L，且伴有水潴留體征；②患者均神志清晰，在獲悉該次研究目的后均簽署知情同意書(shū)。該次研究獲得醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①休克患者；②伴有出血傾向或凝血功能障礙患者；③惡病質(zhì)體質(zhì)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者；④心、肺、腦、肝等其他臟器嚴(yán)重功能異?；颊?。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 內(nèi)瘺術(shù)前護(hù)理人員觀察患者上臂皮膚情況、血管彈性，選擇合適部位實(shí)施穿刺，先充分暴露穿刺點(diǎn)，應(yīng)用碘伏棉簽對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒，而后沿血流方向做“V”型穿刺，穿刺針與皮膚呈15°夾角，操作者應(yīng)盡量一次性穿刺成功。若內(nèi)瘺術(shù)實(shí)施過(guò)程中穿刺部位隆起，應(yīng)立即停止穿刺，并用一塊紗布局部壓迫，并用小冰袋局部冷敷，再行穿刺。在患者行血液透析前護(hù)理人員應(yīng)檢查內(nèi)瘺暢通情況，在完成血液透析后24 h內(nèi)用濕毛巾局部熱敷，每間隔8 h局部持續(xù)性熱敷1 h，并局部涂抹喜療妥軟膏。

1.3.2 研究組 ①健康教育：造瘺術(shù)前護(hù)理人員了解患者既往病史、文化程度，結(jié)合患者個(gè)體情況通過(guò)口頭宣教、發(fā)放健康宣傳手冊(cè)等方式向患者及其家屬講解造瘺術(shù)的重要性、造瘺術(shù)流程以及造瘺術(shù)后注意事項(xiàng)。②心理干預(yù)：維持性血液透析患者內(nèi)瘺術(shù)前易出現(xiàn)恐懼、緊張等負(fù)面情緒，對(duì)此護(hù)理人員應(yīng)列舉造瘺后持續(xù)性血液透析有效案例，提升患者對(duì)造瘺術(shù)的信心。在維持性血液透析過(guò)程中，護(hù)理人員在了解患者遇到的問(wèn)題后應(yīng)保持耐心，應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言與患者及其家屬溝通，消除患者恐懼、焦慮，引導(dǎo)患者積極配合臨床治療。③飲食干預(yù)：護(hù)理人員基于患者既往飲食習(xí)慣、患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)基礎(chǔ)上制定科學(xué)合理的食譜，囑患者在持續(xù)性血液頭次過(guò)程中控制水分、鉀、磷的攝入，使患者了解日常主食中所含成分，并依據(jù)食物中蛋白質(zhì)、水分、鉀、磷含量調(diào)整飲食，在保證患者每日在攝入足夠能量的同時(shí)避免飲食偏差。④內(nèi)瘺自我維護(hù)：護(hù)理人員應(yīng)明確告知患者及其家屬，禁止患者內(nèi)瘺一側(cè)肢體提舉重物、或抓撓內(nèi)瘺，在睡覺(jué)時(shí)不要將造瘺一側(cè)肢體壓于患者身下，造瘺一側(cè)肢肘部彎曲角度應(yīng)超過(guò)90°。此外，在患者血液透析后應(yīng)壓迫穿刺部位，避免來(lái)回揉搓，局部持續(xù)性壓迫15～20 min后解除局部壓迫。對(duì)于需行抽血、測(cè)量血壓的聯(lián)合高滲液治療患者，應(yīng)避免于造瘺一側(cè)肢體實(shí)施上述操作。同時(shí)患者應(yīng)行內(nèi)瘺鍛煉，囑患者在造瘺術(shù)后1周且傷口未發(fā)生感染、未滲血的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏、握厚環(huán)或橡皮圈數(shù)次，3～5 min/次。⑤運(yùn)動(dòng)干預(yù)：護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者每日早晚各行一次有氧運(yùn)動(dòng)，患者可行有氧運(yùn)動(dòng)，包括散步、慢走、打太極拳以及上下樓梯等，在行有氧運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中若出現(xiàn)心慌、肢體乏力應(yīng)逐漸停止運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)休息。⑥正確評(píng)估患者體重，同時(shí)在患者血液透析過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者血壓，謹(jǐn)防低血壓發(fā)生，此外，護(hù)理人員通過(guò)談話、發(fā)放宣傳手冊(cè)、播放專家講座視頻等方式使患者了解內(nèi)瘺護(hù)理與內(nèi)瘺閉塞、血栓形成之間的聯(lián)系，使患者積極配合每次血液透析結(jié)束后肝素內(nèi)瘺沖洗，并在日常生活中保持內(nèi)瘺鍛煉，避免血栓形成，防止內(nèi)瘺閉塞。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者干預(yù)前后心理情緒狀態(tài)以及自我護(hù)理能力評(píng)分。SCL-90量表1～5分表示患者負(fù)面心理情緒對(duì)日常生活的影響逐漸增大；ESCA量表0～172分表示患者自我護(hù)理能力逐漸提升。

②比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后相關(guān)凝血相關(guān)觀察項(xiàng)目數(shù)值以及炎癥因子變化情況。

③比較兩組患者干預(yù)后不同時(shí)間段內(nèi)瘺栓塞發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心理狀態(tài)與自我護(hù)理能力比較

比較兩組患者心理狀態(tài)與自我護(hù)理能力改善情況，研究組干預(yù)后SCL-90量表得分比對(duì)照組低，ESCA量表得分比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者心理狀態(tài)與自我護(hù)理能力評(píng)分比較[(±s),分]

表1 兩組患者心理狀態(tài)與自我護(hù)理能力評(píng)分比較[(±s),分]

組別 SCL-90量表ESCA量表干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值研究組(n=42)對(duì)照組(n=42)t值P值3.23±0.24 3.29±0.22 0.297>0.05 0.75±0.16 2.43±0.15 12.775＜0.05 13.075 12.302＜0.05＜0.05 60.58±2.45 60.57±2.44 0.675>0.05 122.78±10.31 82.03±10.34 11.871＜0.05 12.026 10.628＜0.05＜0.05

2.2 兩組凝血相關(guān)觀察項(xiàng)目比較

比較兩組患者凝血相關(guān)觀察項(xiàng)目數(shù)值變化情況，研究組患者干預(yù)6個(gè)月凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組短、纖維蛋白原比對(duì)照組低、D-二聚體比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者凝血相關(guān)觀察項(xiàng)目比較(±s)

表2 兩組患者凝血相關(guān)觀察項(xiàng)目比較(±s)

組別研究組(n=42)對(duì)照組(n=42)t值P值凝血酶原時(shí)間（s）干預(yù)前 6個(gè)月后纖維蛋白原（g/L）干預(yù)前 6個(gè)月后27.63±3.41 27.61±3.43 0.628>0.05 31.48±3.52 36.26±3.54 13.235＜0.05 3.21±0.31 3.24±0.34 0.243>0.05 4.12±0.22 7.52±0.21 14.174＜0.05 D-二聚體（ng/L）干預(yù)前 6個(gè)月后240.34±20.22 240.41±20.25 0.041>0.05 265.51±20.42 365.34±20.44 10.034＜0.05

2.3 兩組炎癥因子比較

比較兩組患者炎癥因子變化情況，研究組患者干預(yù)6個(gè)月后C反應(yīng)蛋白比對(duì)照組低、腫瘤壞死因子-α比對(duì)照組低、白介素-6比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎癥因子數(shù)值變化情況比較(±s)

表3 兩組患者炎癥因子數(shù)值變化情況比較(±s)

組別研究組(n=42)對(duì)照組(n=42)t值P值C反應(yīng)蛋白（mg/L）干預(yù)前 6個(gè)月后腫瘤壞死因子-α（ng/mL）干預(yù)前 6個(gè)月后3.51±0.24 3.53±0.23 0.572>0.05 8.53±1.45 15.72±1.46 11.152＜0.05 3.82±2.12 3.83±2.13 0.864>0.05 5.12±0.23 7.89±0.25 18.572＜0.05白介素-6（ng/mL）干預(yù)前 6個(gè)月后10.15±2.18 10.14±2.17 0.144>0.05 15.21±2.45 20.16±2.46 12.156＜0.05

2.4 兩組內(nèi)瘺栓塞比較

比較兩組患者內(nèi)瘺栓塞形成情況，研究組3個(gè)月內(nèi)瘺栓塞形成率比對(duì)照組低，6個(gè)月內(nèi)瘺栓塞形成率比對(duì)照組低，9個(gè)月內(nèi)瘺栓塞形成率比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者內(nèi)瘺栓塞形成情況比較[n(%)]

3 討論

維持性血液透析患者行自體動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)可有效避免局部反復(fù)穿刺，從而適當(dāng)延長(zhǎng)血液透析時(shí)間，但是絕大多數(shù)患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)了解程度低，造成維持性血液透析患者內(nèi)瘺自我護(hù)理能力低，增加內(nèi)瘺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。此外，維持性血液透析內(nèi)瘺患者在長(zhǎng)期治療過(guò)程中，因自身生命安全受到疾病威脅可能出現(xiàn)恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，且維持性血液透析僅可替代部分腎臟功能，無(wú)法改變腎衰竭引起多臟器功能衰竭，因此可能加重患者悲觀、絕望等負(fù)面心理，進(jìn)一步降低患者內(nèi)瘺自我護(hù)理能力，增加內(nèi)瘺栓塞發(fā)生率[6-9]。維持性血液透析內(nèi)瘺患者專項(xiàng)健康教育基于患者心理特征，開(kāi)展健康教育，在糾正患者疾病錯(cuò)誤認(rèn)知的同時(shí)激發(fā)患者對(duì)疾病治療的信心、并提升患者對(duì)內(nèi)瘺維護(hù)能力以及對(duì)內(nèi)瘺治療安全性的理解與配合[10-12]。內(nèi)瘺護(hù)理中專項(xiàng)健康教育包括健康教育、心理干預(yù)、飲食干預(yù)、內(nèi)瘺自我維護(hù)以及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，通過(guò)開(kāi)展健康教育使患者及其家屬正確認(rèn)識(shí)該疾病，糾正疾病錯(cuò)誤認(rèn)知，通過(guò)心理干預(yù)改善患者負(fù)面情緒，通過(guò)飲食干預(yù)、內(nèi)瘺自我護(hù)理以及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)提升患者自我管理能力[13-14]。李紅等[15]臨床研究顯示應(yīng)用內(nèi)瘺護(hù)理專項(xiàng)健康教育的患者自我管理ESCA量表評(píng)分為（102.72±10.35）分，高于行常規(guī)護(hù)理對(duì)照組，該次研究研究組干預(yù)后ESCA量表評(píng)分為（122.78±10.31）分，比對(duì)照組ESCA量表評(píng)分高，該研究與李紅研究均證實(shí)，維持性血液透析患者內(nèi)瘺護(hù)理專項(xiàng)健康教育的實(shí)施可提升患者自我護(hù)理能力[15]。該次研究在既往研究基礎(chǔ)上比較應(yīng)用兩種不同護(hù)理干預(yù)模式下患者心理情緒、凝血指標(biāo)、炎癥因子以及內(nèi)瘺栓塞發(fā)生情況等指標(biāo)，結(jié)果顯示研究組患者干預(yù)后SCL-90量表得分比對(duì)照組低，相關(guān)凝血指標(biāo)低于對(duì)照組，相關(guān)炎癥因子均比對(duì)照組低，且研究組內(nèi)瘺栓塞發(fā)生率低于同期對(duì)照組(P＜0.05)。

綜上所述，維持性血液透析患者內(nèi)瘺護(hù)理專項(xiàng)健康教育可顯著改善患者心理情緒，在提升患者自我護(hù)理能力的同時(shí)防止內(nèi)瘺栓塞形成。