李東成，楊少麗，許婷婷，秦妍，劉子罡

深圳市寶安區(qū)婦幼保健院心胸外科，廣東深圳 518000

先天性心臟病屬于先天畸形疾病中較為常見的一類，可占先天畸形的28%左右，尤其在低體重患兒中具有較高的發(fā)病率，其主要是指患兒處于胚胎期間，心臟及周圍大血管產(chǎn)生障礙或發(fā)育不全，導致其解剖結構異?；虺錾笞詣雨P閉通道未能閉合的現(xiàn)象[1-2]。近年來，伴隨麻醉技術、體外循環(huán)及術后監(jiān)護的水平不斷進步，諸多低體重兒或新生兒實施先天性心臟病手術，而對其輸入異體血可引發(fā)不同程度的并發(fā)癥及不良反應。成人及兒童的體外循環(huán)預充量已基本達到無血預充，但針對患有先天性心臟病患兒，尤其是低體重嬰兒及新生兒的機體內血容量與傳統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)預充量未能準確匹配，往往需給予其定量紅細胞，以確保其體外循環(huán)期間紅細胞比容的安全性，進而確保足夠的氧輸送能力[3-4]。鑒于此，該研究于2018年11月—2019年3月選取該院收治的128例低體重先天性心臟病患兒為研究對象，旨在探討低體重先天性心臟病患兒實施微小化體外循環(huán)系統(tǒng)，分析對其圍術期輸血量及預后的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)該院醫(yī)學倫理委員會批準。按照隨機數(shù)表法將該院收治的128例低體重先天性心臟病患兒分為對照組（64例）和觀察組（64例）。對照組中，男37例，女27例；年齡1～12個月，平均（4.46±0.66）個月；體重2.30～9.50 kg，平均（4.85±1.05）kg；手術方式：大動脈調轉術3例，主動脈縮窄矯治術+室間隔缺損修補術4例，法洛四聯(lián)癥矯治術8例，室間隔缺損修補術40例，肺動脈狹窄矯治術+室間隔缺損修補術6例，部分房室通道及左冠狀動脈異位起源于肺動脈修補術3例。對照組中，男39例，女25例；年齡2～14個月，平均（4.69±0.85）個月；體重2.30～9.60 kg，平均（4.90±1.24）kg；手術種類：大動脈調轉術5例，主動脈縮窄矯治術+室間隔缺損修補術7例，法洛四聯(lián)癥矯治術6例，室間隔缺損修補術35例，肺動脈狹窄矯治術+室間隔缺損修補術7例，部分房室通道及左冠狀動脈異位起源于肺動脈修補術4例。兩組患兒上述基礎資料（性別、年齡、手術類型）相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 可對比。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①均符合《實用新生兒學》[5]中對先天性心臟病的診斷標準；②體重均低于10 kg；③均在接受體外循環(huán)下行先天性手術；④患兒家屬均已知情且簽署同意書。排除標準：①伴有其他器官疾病者；②手術禁忌證。

1.3 方法

①對照組患兒實施常規(guī)體外循環(huán)系統(tǒng)，其中預充液包含：乳酸鈉林格注射液，PRBC（濃縮紅細胞）1 U，其中部分可使用50 mL含有20%人血白蛋白或者FFP（新鮮冰凍血漿）。另選用肝素鈉（國藥準字H5002 0204）15 mg，呋塞米注射液（國藥準字H32021067，規(guī)格2 mL∶20 mg）1 mg/kg，5%碳酸氫鈉注射液（國藥準字H32022138）作為預充藥物；轉流復溫期間需給予患兒PRBC 1 U，另在體外循環(huán)后，給予其靜脈及動脈改良超濾。②觀察組患兒實施微小化體外循環(huán)系統(tǒng)，預充液包含：乳酸鈉林格注射液，另外需結合患兒體重、術前Hb（血紅蛋白濃度）、心肌保護液量及預充量估算體外循環(huán)稀釋后，其Hb低于70 g/L時，可給予其預充PRBC 0.5～1 U，針對體重低于5 kg患兒，給予其20 mL的20%人血白蛋白。預充藥物肝素鈉（國藥準字H50020204）5～10 mg，另在術前給予患兒呋塞米注射液（國藥準字H32021067，規(guī)格2 mL∶20 mg）1 mg/kg；若患兒Hb在轉流復溫期間低于70 g/L時，可輸入PRBC；另體外循環(huán)期間未使用超濾器49例，使用傳統(tǒng)超濾15例，并在超濾結束后，將其超濾器內血液返還至儲血罐中。兩組患者均采用改良St.Thomas晶體或HTK停搏液進行心肌保護。體外循環(huán)過程中密切觀察其各項生命指標變化情況。

1.4 觀察指標

觀察并記錄兩組患兒術前、預充、CPB中、關胸時及術后輸血量及輸血例數(shù)，分別記錄兩組患兒術后24 h胸液量、機械通氣時間、住院時間及ICU停留時間。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期輸血量比較

術前，對照組未輸血，觀察組術前輸入 （0.12±0.45）U紅細胞兩組患兒關胸時及術后的輸血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患兒于預充、CPB中輸血量及總計輸血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患兒圍術期輸血量對比[（±s）,U]

表1 兩組患兒圍術期輸血量對比[（±s）,U]

組別紅細胞量預充 CPB中 關胸時 術后 總計對照組觀察組t值P值1.03±0.12 0.12±0.30 22.531＜0.001 0.92±0.33 0.33±0.45 8.458＜0.001 0.25±0.81 0.19±0.51 0.502 0.617 1.14±1.40 0.89±0.90 1.202 0.232 3.22±1.56 1.68±1.30 6.067＜0.001

2.2 兩組圍術期紅細胞輸血率比較

觀察組患兒圍術期總輸血率（79.69%）較對照組患兒（100.00%）低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患兒圍術期輸血率對比[n(%)]

2.3 兩且院內預后比較

觀察組患兒機械通氣時間、住院時間及ICU停留時間均較對照組患兒低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒院內相關預后對比（±s）

表3 兩組患兒院內相關預后對比（±s）

組別 術后24 h胸液量（mL） 機械通氣時間（h） ICU停留時間（h） 住院時間（d）對照組（n=64）觀察組（n=64）t值P值76.25±37.44 72.32±35.45 0.609 0.543 90.37±141.77 46.39±66.68 2.246 0.026 279.36±263.31 171.83±163.36 2.776 0.006 14.09±10.72 10.42±7.21 2.273 0.024

3 討論

由于先天性心臟病手術患兒具有低齡化特點，而臨床常規(guī)應用的體外循環(huán)系統(tǒng)的預充量較大，已無法避免血制品的使用，在進行輸血時可引發(fā)諸多不良影響，同時在體外循環(huán)中給予患兒輸血易可增加術后并發(fā)癥的發(fā)生風險[6-7]。微小化是推進體外循環(huán)進行的重要表現(xiàn)，尤其針對低體重患兒。目前，臨床在縮短體外循環(huán)管道及結合改良超濾等方面均取得滿意效果，而微小化體外循環(huán)系統(tǒng)屬于一項綜合改良措施，不僅對管道進行優(yōu)化，且對相關設備使用及管理理念均起到優(yōu)化作用[8]。

該研究結果顯示，觀察組患者預充、CPB中輸血量及總計輸血量均低于對照組，總輸血率較對照組低，且術后機械通氣時間、住院時間及ICU停留時間均較對照組患兒低（P＜0.05）。與鄒麗華等[9]研究結果相似，體外循環(huán)微小化將預充量減少，有效緩解了低體重患兒血液稀釋的矛盾，且減少血液濃縮器的使用能夠降低體外循環(huán)非生物表面，對患兒術后有積極影響。由此可證實，針對低體重先天性患兒實施微小化體外循環(huán)系統(tǒng)，可減少圍術期輸血量，降低輸血量，且縮短其康復時間，進而提高其預后。分析其原因在于改良后超濾技術雖得到臨床廣泛應用，但其使用期間將預充量額外增加至60～80 mL。同時有學者指出，排除使用超濾其可將預充量降低至95 mL，與用血措施相結合，可針對體重為1.7 kg低體重兒在心臟手術期間，實施無輸血操作。該研究觀察組患兒中有49例在體外循環(huán)期間未使用超濾，為彌補未使用超濾的功能損失，該研究通過利用降低循環(huán)系統(tǒng)的用量，對部分患兒體外循環(huán)前且容量充足情況下，使用自體血逆行預充技術，在術前提前給予其呋塞米注射液1 mg/kg，以提高患兒轉流期間的尿量；其次，未安裝改良超濾，可一定程度上減少體外循環(huán)系統(tǒng)的預充量，極大程度降低體外循環(huán)系統(tǒng)過程中PRBC的使用率[10]。此外，在減少預充量的基礎下，進行體外循環(huán)期間可更好地維持患兒動脈血壓，有助于其腎臟濾過。對體外循環(huán)中仍需使用超濾患兒，在超濾結束后，將其超濾器內血液返還至儲血罐中，使血液回流到循環(huán)中。即使是小型動脈濾器，加上相關管道，預充量對于低體重患兒而言，體外循環(huán)庫血使用也會造成顯著影響。另外，關于動脈濾器是否常規(guī)使用臨床仍存在較大爭議；相關研究報道指出，膜式氧合器雖能夠將多數(shù)微栓去除，但動脈濾器仍無法完全過濾微栓。該研究中觀察組未采用動脈濾器，雖具有風險性，但并未發(fā)生微栓引起并發(fā)癥的臨床證據(jù)；內置動脈濾器的膜式氧合器能夠減少預充量的前提消除一定程度的潛在風險[11-12]。故微小化體外循環(huán)系統(tǒng)可減少預充量，一定程度上改善低體重患兒血液稀釋的矛盾，同時所使用的單純晶體液進行預充，未出現(xiàn)組織水腫現(xiàn)象，故可認為減少圍術期輸血量的同時，可有效縮短患兒身體康復時間，改善其預后，

綜上所述，針對低體重先天性心臟病患兒實施微小化體外循環(huán)系統(tǒng)，可縮短其機械通氣時間、住院時間及ICU停留時間，減少圍術期輸血量，提高院內預后。