張政，安逸群，孫麗娜，丁淑貞

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院a.護(hù)理部；b.重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連 116011）

截至2014 年，我國維持性血液透析患者數(shù)量增長至339 748 例，年增長率為9.7%，且隨著透析齡的增加，其生存率逐漸降低[1]。 維持性血液透析患者的自我管理是指患者以控制疾病、 維持日常生活為目標(biāo)所采取的健康行為，包括解決疾病帶來的問題、執(zhí)行自我護(hù)理活動以及與照顧者形成伙伴關(guān)系[2]。 良好的自我管理能夠降低維持性血液透析患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，增加其預(yù)期壽命[3]。 研究顯示，我國維持性血液透析患者的自我管理處于中等水平[4-6]。 因此，探索維持性血液透析患者自我管理的預(yù)測因素，改善其生存質(zhì)量尤為重要。恐懼疾病進(jìn)展是患者對疾病進(jìn)展及其所有生物、心理、社會后果的恐懼[7]。 慢性腎臟疾病患者的恐懼疾病進(jìn)展處于中等水平[8]。 恐懼疾病進(jìn)展水平過高會抑制個體的健康行為[9]，并能負(fù)向預(yù)測自我管理效能，而自我管理效能是自我管理的核心概念[10]。 成人依戀是個體尋求能夠?yàn)槠湓谏砗托睦砩咸峁┌踩械囊缿賹ο蟮膬A向[11]。 成人依戀水平高的個體，常會懷疑自身的應(yīng)對能力或抑制自身尋求幫助的行為， 造成與醫(yī)務(wù)人員合作無效、管理技能缺乏，進(jìn)而影響其自我管理水平[12]。 當(dāng)個體面對壓力時，會激活自身依戀系統(tǒng)[13]，恐懼疾病進(jìn)展作為慢性病患者重要的壓力來源之一[14]，可能會對個體的成人依戀產(chǎn)生影響。 由此可見， 成人依戀可能在維持性血液透析患者恐懼疾病進(jìn)展與自我管理間有一定的中介作用。目前，國內(nèi)外對于三者關(guān)系的研究鮮見報(bào)道。 本研究擬調(diào)查維持性血液透析患者恐懼疾病進(jìn)展、 成人依戀及自我管理現(xiàn)狀， 分析成人依戀在恐懼疾病進(jìn)展與自我管理間的中介效應(yīng)， 以期為改善維持性血液透析患者自我管理水平提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法， 抽取2019 年11 月—2020 年2 月大連市某三級甲等醫(yī)院血液透析室的維持性血液透析患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 周歲；（2）血液透析3 次/周，4 h/次，透析時間≥3 個月[15]；（3）知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重并發(fā)癥，例如惡性腫瘤、嚴(yán)重肝病、呼吸衰竭、腦卒中、嚴(yán)重感染等；（2）不能正常溝通交流。

根據(jù)Kendall 粗糙樣本量估算法[16]，樣本量為自變量個數(shù)的5～10 倍；本研究包括一般資料10 項(xiàng)，血液透析患者自我管理量表4 個維度， 恐懼疾病進(jìn)展簡化量表2 個維度， 親密關(guān)系體驗(yàn)量表2 個維度，共計(jì)18 個自變量；樣本量為90～180 例。再考慮15%的失訪率，樣本量為104～207 例；本研究最終納入樣本197 例。 本研究已獲得大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（PJ-KS-KY-2019-144）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制，包括患者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、主要陪護(hù)者、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭所在地、每周透析次數(shù)、興趣愛好數(shù)量、透析年限。

1.2.2 血液透析患者自我管理量表(the Hemodialysis Self-management Instrument，HDSMI) 由我國臺灣學(xué)者宋藝君等[2]于2009 年研制，用于評估維持性血液透析患者自我管理水平，量表Cronbach α 系數(shù)為

0.87，2 周后重測信度為0.86。 2011 年李慧等[17]將該量表文化調(diào)適后引入大陸地區(qū)， 并在維持性血液透析患者中應(yīng)用。 調(diào)適后量表的Cronbach α 系數(shù)為0.862[18]。該量表包括伙伴關(guān)系（4 個條目）、執(zhí)行自我護(hù)理（7個條目）、問題解決（5 個條目）、情緒處理（4 個條目），共4 個維度20 個條目。 均采用Likert 4 級評分法，按從不～總是分別賦值1～4 分。 總分20～80 分，得分越高表示受試對象自我管理水平越好。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.868。

1.2.3 恐懼疾病進(jìn)展簡化量表 （Fear of Progression Questionnaire-short Form, FoP-Q-SF） 由Mehnert等[19]于2006 年編制，用于評估乳腺癌患者的恐懼疾病進(jìn)展，量表Cronbach α 系數(shù)為0.87。 2015 年吳奇云等[20]將其漢化引入我國，并在原發(fā)性肝癌患者中應(yīng)用，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.883。 漢化后的恐懼疾病進(jìn)展簡化量表在保持原量表?xiàng)l目不變的情況下，劃分為生理健康（6 個條目）和社會家庭（6 個條目），共2 個維度12 個條目。 均采用Likert 5 級評分法， 按從不～總是分別賦值1～5 分。 總分為12～60分， 分?jǐn)?shù)越高表示受試對象對于疾病進(jìn)展的恐懼程度越高[21]。 李艷艷等[22]于2017 年將該量表應(yīng)用于評估慢性腎病患者的恐懼疾病進(jìn)展情況。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.636。

1.2.4 親密關(guān)系體驗(yàn)量表 （Experiencesin Close Relationships Inventory，ECR） 源量表由Brennan等[23]于1998 年編制，用于測量個體的成人依戀情況，2 個維度Cronbach α 系數(shù)為0.93、0.95。 2006 年李同歸等[24]將其翻譯為中文版，并先后用于評估大學(xué)生、 手術(shù)患者的成人依戀情況，2 個維度Cronbach α系數(shù)分別為0.77 和0.82。 該量表包括依戀焦慮（18個條目）和依戀回避（18 個條目），共2 個維度36 個條目。 均采用Likert 7 級評分，從非常不同意～非常同意分別賦值1～7 分， 其中條目3、15、19、22、25、27、29、31、33、35 為反向評分。 計(jì)算維度條目均分，得分越高表示受試對象依戀焦慮或依戀回避的水平越高。本研究中該量表2 個維度Cronbach α 系數(shù)分別為0.853、0.961。

1.3 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2 名調(diào)查人員在受試對象透析過程中發(fā)放問卷。 首先使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向受試對象解釋本研究的目的、問卷填寫方法及注意事項(xiàng)，征得其知情同意后，發(fā)放問卷。 問卷由受試對象本人填寫。 若受試對象不能自行填寫，則由受試對象口述，調(diào)查人員如實(shí)代填。 問卷當(dāng)場發(fā)放，并當(dāng)場收回。 共發(fā)放問卷207份，回收有效問卷197 份（其中27 份為代填），有效回收率為95.2%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2019 錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述； 正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；維持性血液透析患者自我管理與恐懼疾病進(jìn)展及成人依戀間的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析檢驗(yàn)；采用AMOS 21.0 建立結(jié)構(gòu)方程模型，分析成人依戀在恐懼疾病進(jìn)展與自我管理間的中介效應(yīng)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 197 例維持性血液透析患者， 年齡29～87（57.16±13.54）歲；其中，男性119 例（60.4%），女性78 例（39.6%）；文化程度：小學(xué)及以下13 例（6.6%），初中60 例（30.5%），高中或中專55 例（27.9%），大專42 例（21.3%），本科及以上27 例（13.7%）；以已婚居多，142 例（72.1%）；122 例（61.9%）無陪護(hù)；193例（98.0%）家庭所在地為城鎮(zhèn)；醫(yī)療費(fèi)用支付方式多為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，133 例（67.5%）；透析年限：＜1年20 例（10.1%），1～5 年76 例（38.6%），6～10 年61例（31.0%），＞10 年40 例（20.3%）；105 例（53.3%）有1 個興趣愛好。

2.2 本組維持性血液透析患者恐懼疾病進(jìn)展、成人依戀與自我管理得分情況 本組維持性血液透析患者恐懼疾病進(jìn)展總分為（30.54±4.77）分；成人依戀的依戀焦慮維度條目均分為（3.54±0.69）分，依戀回避維度條目均分為（3.66±1.07）分；自我管理總分為（47.11±7.95）分。 見表1。

表1 本組維持性血液透析患者自我管理、恐懼疾病進(jìn)展與成人依戀得分情況（n=197，±S，分）

表1 本組維持性血液透析患者自我管理、恐懼疾病進(jìn)展與成人依戀得分情況（n=197，±S，分）

項(xiàng)目自我管理總分伙伴關(guān)系問題解決情緒處理執(zhí)行自我護(hù)理恐懼疾病進(jìn)展總分生理健康社會家庭依戀焦慮依戀回避條目數(shù)20 45471 2661 8 18得分范圍30～69 5～15 6～20 4～13 8～25 20～44 10～24 6～21 42～107 33～113得分47.11±7.95 10.95±1.92 12.40±2.61 8.58±1.97 15.18±3.72 30.54±4.77 16.91±2.85 13.63±2.93 63.77±12.43 65.80±19.34條目均分2.36±0.40 2.74±0.48 2.48±0.52 2.14±0.49 2.17±0.53 2.54±0.40 2.82±0.48 2.27±0.49 3.54±0.69 3.66±1.07

2.3 本組維持性血液透析患者恐懼疾病進(jìn)展、成人依戀與自我管理的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，本組維持性血液透析患者恐懼疾病進(jìn)展與自我管理總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.606，P＜0.01）；依戀焦慮、 依戀回避維度得分與自我管理總分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.510，-0.515；均P＜0.01）；恐懼疾病進(jìn)展總分與依戀焦慮、 依戀回避維度得分均呈正相關(guān)（r=0.439、0.462，均P＜0.01）。 見表2。

表2 維持性血液透析患者恐懼疾病進(jìn)展、成人依戀與自我管理的相關(guān)性（n=197，r）

2.4 維持性血液透析患者的成人依戀各維度在恐懼疾病進(jìn)展與自我管理間的中介效應(yīng)分析 采用Harman 單因素檢驗(yàn)量表是否存在共同方法偏差。對恐懼疾病進(jìn)展、成人依戀、自我管理3 個量表全部條目實(shí)行未旋轉(zhuǎn)因子分析。 共抽取17 個特征值＞1 的公因子，以40%為上限值[25]，本研究第1 個公因子解釋變異率為23.5%，說明不存在共同方法偏差，可進(jìn)行下一步數(shù)據(jù)分析。

采用AMOS 21.0 以自我管理為因變量，以成人依戀的依戀焦慮、依戀回避為平行中介變量，以恐懼疾病進(jìn)展為自變量，建立結(jié)構(gòu)方程模型。初始模型的運(yùn)行結(jié)果顯示部分指標(biāo)擬合不夠理想， 根據(jù)模型修正指標(biāo)對模型進(jìn)行修正后， 各項(xiàng)指標(biāo)均在可接受的標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)[26]，表明該模型的擬合度良好，見表3。成人依戀在恐懼疾病進(jìn)展與自我管理間中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型見圖1。 模型顯示，恐懼疾病進(jìn)展對維持性血液透析患者的自我管理有直接負(fù)向預(yù)測作用（β=-0.508，P＜0.05），依戀焦慮、依戀回避對維持性血液透析患者的自我管理有直接負(fù)向預(yù)測作用（β=-0.337、-0.320，均P＜0.05），恐懼疾病進(jìn)展對維持性血液透析患者的依戀焦慮、 依戀回避有直接正向預(yù)測作用（β=0.477、0.513，均P＜0.05），依戀焦慮、 依戀回避在恐懼疾病進(jìn)展與自我管理間有部分中介效應(yīng)，其中介作用值為0.477×（-0.337）＋0.513×（-0.320）=-0.325，總效應(yīng)值為-0.508＋（-0.325）=-0.833。變量間相互效應(yīng)見表4。

圖1 成人依戀在恐懼疾病進(jìn)展與自我管理間中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型（標(biāo)準(zhǔn)化）

表3 本組維持性血液透析患者成人依戀在恐懼疾病進(jìn)展與自我管理間的中介效應(yīng)模型擬合指數(shù)

表4 中介模型的作用效應(yīng)（標(biāo)準(zhǔn)化）

3 討論

3.1 本組維持性血液透析患者自我管理、恐懼疾病進(jìn)展、成人依戀的依戀焦慮及依戀回避均處于中等偏低水平 本研究結(jié)果顯示， 本組維持性血液透析患者自我管理總分為（47.11±7.95）分，與量表總分中間值50 分比較，處于中等偏低水平。 可能與自我管理受病程影響，病程越長，自我管理水平越低有關(guān)[27]。維持性血液透析屬于長期治療，且會對患者的日常生活產(chǎn)生限制，患者易出現(xiàn)消極抵觸情緒，減少其自我管理行為；此外，長期的治療也會降低維持性血液透析患者管理疾病的信心。 因此，本組維持性血液透析患者自我管理處于中等偏低水平。

本組維持性血液透析患者恐懼疾病進(jìn)展總分（30.54±4.77）分，與量表總分中間值36 分比較，處于中等偏低水平，與曾凱等[28]對急性心肌梗死患者恐懼疾病進(jìn)展的研究結(jié)果[（30.43±9.08）]相似。 在關(guān)于慢性腎病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，年齡越大，其恐懼疾病進(jìn)展水平越低[8]。 本組維持性血液透析患者的年齡為（57.16±13.54）歲，多為中老年患者，年齡較大。 年齡較大的維持性血液透析患者有較豐富的人生閱歷和處理問題的應(yīng)對經(jīng)驗(yàn)，面對長期的血液透析，心態(tài)可能更加坦然， 所以其恐懼疾病進(jìn)展處于中等偏低水平。 同時，本研究中有89.9%維持性血液透析患者透析年限在1 年及以上， 透析年限較長的維持性血液透析患者，對血液透析相關(guān)知識的了解更加全面，也能過夠減輕其對疾病進(jìn)展的恐懼。

本組維持性血液透析患者成人依戀的依戀焦慮條目均分（3.54±0.69）分，依戀回避條目均分（3.66±1.07）分，與條目賦分中間值4 分相比，處于中等偏低水平。 可能與本組維持性血液透析患者男性居多（占60.4%）有關(guān)。 與女性相比，男性面對應(yīng)激事件時可能更加理性，接受力也更強(qiáng)，在接受支持時有更加開放、包容的態(tài)度[29]。 因此，男性維持性血液透析患者在治療過程中可能更易獲得良好的社會支持。 而良好的社會支持有利于降低個體的依戀焦慮、 依戀回避水平[29]。 所以本組維持性血液透析患者依戀焦慮、依戀回避處于中等偏低水平。

3.2 本組維持性血液透析患者恐懼疾病進(jìn)展總分、成人依戀的依戀焦慮及依戀回避維度得分與自我管理總分均呈負(fù)相關(guān)，恐懼疾病進(jìn)展總分與成人依戀的依戀焦慮及依戀回避維度得分均呈正相關(guān) 本研究結(jié)果顯示， 維持性血液透析患者恐懼疾病進(jìn)展與自我管理總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.606，P＜0.01），即維持性血液透析患者恐懼疾病進(jìn)展程度越高， 其自我管理水平越低，與趙亞波等[10]對癌癥患者的研究結(jié)果一致?？謶旨膊∵M(jìn)展水平較高的個體，其在疾病治療過程中的負(fù)擔(dān)感較重，易產(chǎn)生負(fù)性情緒，從而消極對待自我管理[10]。 本組維持性血液透析患者成人依戀的依戀焦慮及依戀回避維度得分與自我管理總分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.510、-0.515，均P＜0.01），即依戀焦慮、 依戀回避水平越高的維持性血液透析患者自我管理水平越低。 究其原因，依戀焦慮水平過高的維持性血液透析患者，對自身信心不足，在日常管理疾病過程中，更傾向于依賴他人的幫助，因而缺乏自身對疾病管理的能力。 依戀回避水平過高的維持性血液透析患者，會減少自己與醫(yī)務(wù)人員的溝通，難以與醫(yī)務(wù)人員形成良好的伙伴關(guān)系，出現(xiàn)問題時，患者情緒不能有效排解，導(dǎo)致其自我管理的伙伴關(guān)系和情緒處理維度得分降低，進(jìn)而影響自我管理水平。 維持性血液透析患者恐懼疾病進(jìn)展總分與成人依戀的依戀焦慮、依戀回避維度得分均呈正相關(guān)（r=0.439、0.462，均P＜0.01），即維持性血液透析患者恐懼疾病進(jìn)展水平越高其依戀焦慮、依戀回避的水平越高。究其原因，可能是因?yàn)閷膊∵M(jìn)展恐懼水平高的個體，會對疾病預(yù)后產(chǎn)生悲觀預(yù)想。 個體擔(dān)心家屬因疾病的不良預(yù)后而拋棄自己，造成其依戀焦慮水平升高；個體為減輕家屬對自身疾病的擔(dān)憂而減少交流，導(dǎo)致其依戀回避水平升高。

3.3 成人依戀的依戀焦慮及依戀回避在維持性血液透析患者恐懼疾病進(jìn)展與自我管理間有部分中介作用 本研究結(jié)果顯示，恐懼疾病進(jìn)展能夠直接影響維持性血液透析患者的自我管理（β=-0.508，P＜0.05）。成人依戀的依戀焦慮、 依戀回避在恐懼疾病進(jìn)展與自我管理間起部分中介作用（β=-0.325，P＜0.05），提示恐懼疾病進(jìn)展也可以通過成人依戀的依戀焦慮、依戀回避間接影響患者的自我管理。 分析原因?yàn)椋海?） 恐懼疾病進(jìn)展持續(xù)在較高水平會給個體造成慢性痛苦[30]。 長期的痛苦體驗(yàn)會消耗個體對疾病治療的信心，在管理疾病時，個體會感知到更多的障礙，執(zhí)行自我管理也更加困難。 （2） 成人依戀的依戀焦慮、 依戀回避在恐懼疾病進(jìn)展與自我管理間起部分中介作用。社會支持理論中的緩沖效應(yīng)模型認(rèn)為，社會支持能夠在壓力源與個體的應(yīng)對方式中起緩沖作用，即當(dāng)個體遭遇壓力事件時，社會支持的介入，能夠幫助個體改變應(yīng)對方式，從而緩解壓力[31]。 結(jié)合該理論，當(dāng)恐懼疾病進(jìn)展作為壓力源作用于個體時[14]，依戀焦慮、依戀回避水平較高的個體，其人際關(guān)系會受負(fù)面影響，社會支持有效性降低[32]。 低效的社會支持不利于個體的應(yīng)對， 自我管理作為個體應(yīng)對疾病的一種方式，因而也會受到影響。

因此， 本研究結(jié)果提示醫(yī)護(hù)人員要重視維持性血液透析患者恐懼疾病進(jìn)展、 成人依戀與自我管理三者間的關(guān)系。 通過認(rèn)知存在團(tuán)體干預(yù)[33]、暴露療法[34]、感恩干預(yù)[35]等方法，減輕維持性血液透析患者的恐懼疾病進(jìn)展水平，從而提高其自我管理水平。此外，還可通過基于依戀的同情療法[36]、基于依戀信息的匹配療法[37]等方法，改善維持性血液透析患者成人依戀的依戀焦慮、依戀回避水平，以促進(jìn)提升其自我管理能力。

4 本研究的局限性

本研究為橫斷面研究，且采用便利抽樣方法，受試對象僅來源于大連1 家三級甲等醫(yī)院， 樣本量和樣本代表性有限，待于今后在不同地區(qū)、不同人群中進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。此外，本次研究中恐懼疾病進(jìn)展簡化量表的Cronbach α 系數(shù)偏低，建議今后針對維持性血液透析患者特點(diǎn)，對量表進(jìn)行調(diào)適后再應(yīng)用。