馬景雙，王愛平

（1.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 護理部，遼寧 沈陽 110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學 護理學院，遼寧 沈陽 110000）

肺癌作為對人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤，已經成為全球健康領域的研究重點。近年來隨著人口老齡化進程的加劇以及吸煙人口的居高不下，肺癌已成為我國人口發(fā)病率和死亡率第一的惡性腫瘤[1]。 手術是目前臨床治療早期肺癌的首選方式，術后5 年生存率高達67%[2]。 但是手術創(chuàng)傷、對預后的擔憂等均可能導致患者產生嚴重的負性情緒， 降低其生活質量，同時，為徹底清除癌癥病灶，延長生存期，患者需接受化療等后續(xù)治療，但化療藥物易對正常細胞產生破壞性影響，誘發(fā)嚴重的不良反應。有研究顯示，肺癌患者肺葉切除術后2 周內，平均每人存在高達8.3 個癥狀[3]。 “癥狀群”概念由Dodd 等[4]于2001 年首次提出， 是指3 種或更多癥狀同時發(fā)生，這些癥狀之間相互關聯(lián)， 對患者的影響常具有協(xié)同作用，由于多種癥狀間的協(xié)同效應，癥狀群對患者的影響要比單一癥狀更嚴重[5]。 目前肺癌化療患者癥狀群研究多集中于晚期肺癌患者[6-7]，而對生存率較高的術后化療患者卻鮮有報告[8]。 在同時出現(xiàn)的癥狀中，患者往往關注1～2 個有特殊意義的癥狀，并提及1 個癥狀的發(fā)生來解釋其他癥狀[9]。 前哨癥狀被定義為癥狀群存在的一個指標或標記， 該癥狀可能提示特定癥狀群內的其他相關癥狀的同時存在[10]。前哨癥狀在臨床實踐中可能會是一個有用的評估指標，識別前哨癥狀有助于研究癥狀聚集的潛在機制，從而簡化癥狀群的評估和管理。 目前國內外對于前哨癥狀的研究尚處在萌芽階段[11]，對前哨癥狀和其他癥狀的關系仍需進一步研究。 本研究通過橫斷面調查方法，對肺癌術后化療患者癥狀群進行分析，并識別各癥狀群內前哨癥狀， 以期為癥狀群評估及干預措施的制定提供一定參考和依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法， 選取2019 年7月—2020 年10 月在沈陽市某三級甲等醫(yī)院腫瘤內科接受化療的肺癌術后患者作為研究對象。 納入標準：（1） 經病理和細胞學檢查明確診斷為原發(fā)性肺癌；（2）術后正在接受化療；（3）年齡≥18 周歲；（4）意識清晰，有獨立溝通能力。排除標準：（1）肺癌復發(fā)或遠處臟器轉移； （2）合并其他需要治療的惡性腫瘤；（3）合并心、腦、腎等重要臟器嚴重疾??；（4）合并精神或心理疾病。

樣本量采用現(xiàn)況調查公式計算[12]：N=（Zα/2/δ）2p（1-p），設定檢驗水準α=0.05，則Zα/2=1.96，δ 容許誤差取0.05， 根據(jù)前期預實驗結果獲得癥狀最大發(fā)生率為89%，即p=0.89，經計算，研究所需樣本量為150例，考慮到10%的失訪率，樣本量確定為170 例；實際納入180 例。 本研究已通過中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學科學研究倫理委員會倫理審查[（2020）2020-280-2 號]。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 自行編制， 包括人口學資料和疾病資料。 其中人口學資料包括年齡、性別、文化程度、醫(yī)療付費方式；疾病資料包括病理分型、腫瘤TNM 分期、化療方案、化療次數(shù)和病程。

1.2.2 安德森癥狀評估量表肺癌特異性模塊 安德森癥狀評估量表是美國德克薩斯州大學安德森癌癥中心2000 年研制的多癥狀自評量表，適用于大部分惡性腫瘤患者[13]。2004 年Wang 等將其翻譯成中文，對中國癌癥患者進行評估， 結果顯示該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.87[14]。 安德森癥狀評估量表肺癌特異性模塊[15]由張立力等在安德森癥狀評估量表13 個核心條目的基礎上增加了6 個肺癌特異性癥狀，包括咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、便秘和體質量下降，共19 個條目，其Cronbach α 系數(shù)為0.773，內容效度為0.944。 量表采用數(shù)字評分法，每項從0 分到10分，0 分表示“無癥狀或無干擾”，10 分表示“能想象的最嚴重的程度或完全干擾”。 條目得分越高，表明該癥狀越嚴重。 正式調查中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.805。 本研究參照Rha 等[9]的研究方法，首先采用癥狀模塊分析癥狀群， 然后分析各群內前哨癥狀。

1.3 資料收集方法 本研究采用問卷調查法，由經過統(tǒng)一培訓的調查員在患者化療最后1 天進行床旁調查。 調查前向受試對象介紹本研究的意義、目的，獲得知情同意后告知其填寫問卷的方法及注意事項。 一般資料調查表由調查員參照電子病歷系統(tǒng)填寫， 安德森癥狀評估量表肺癌特異性模塊由研究對象獨立填寫。對于不能自行填寫者，由調查員本人采用中性語氣逐條讀出問題并復述答案后代為填寫。問卷當場發(fā)放，當場收回。 共發(fā)放問卷200 份，回收有效問卷180 份，有效回收率90.0%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS statistic 22.0 和SPSS modeler 18.0 分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比描述；計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差描述； 癥狀群分析采用主成分分析結合最大方差正交旋轉法；癥狀群提取后，應用Apriori 算法進行癥狀群內前哨癥狀的判定， 前哨癥狀在癥狀群內各癥狀的關聯(lián)分析中前項支持度＞40%，置信度＞60%，且置信度＞前項支持度[16]。 以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 180 例肺癌術后化療患者， 年齡（52.16±10.36）歲；其中男112 例（62.2%），女68 例（37.8%）；文化程度：小學23 例（12.8%），初中77 例（42.8%），高中43 例（23.9%）,?？萍耙陨?7 例（20.5%）；醫(yī)療付費方式：職工醫(yī)保69 例（38.3%），居民醫(yī)保73 例（40.6%），自費22 例（12.2%），商業(yè)保險16 例（8.9%）；病理分型：腺癌86 例（47.8%），鱗癌65 例（36.1%），大細胞癌18 例（10.0%），腺鱗癌7 例（3.9%），類癌4 例（2.2%）；化療次數(shù)：第1 次48 例（26.7%），第2 次50 例（27.8%），第3 次47 例（26.1%），第4 次35 例（19.4%）；腫瘤TNM 分期：I 期52 例（28.9%），II期98 例（54.4%），III 期30 例（16.7%）；化療方案：培美曲塞+順鉑64 例（35.6%）， 吉西他濱+順鉑54 例（30.0%），多西他賽+順鉑52 例（28.9%），其他10 例（5.5%）；病程：＜3 個月80 例（44.4%），3～6 個月100例（55.6%）。

2.2 肺癌術后化療患者癥狀群現(xiàn)狀 為了能夠更加準確地表達肺癌術后化療患者所體驗的癥狀，本研究將癥狀發(fā)生率＜20%的癥狀剔除，不納入癥狀群的因子分析。 經適用性檢驗，結果顯示，KMO 值為

0.845，Bartlett 球形檢驗顯示P＜0.01，適合進行因子分析。 采用主成分分析法對各個因子進行抽取，使用最大方差法進行因子旋轉。 提取特征值＞1 的因子共4 個，各因子的貢獻率依次為23.16%、18.99%、

17.63%、14.83%，共可解釋總變異的74.61%。 4 個癥狀群分別命名為消化道癥狀群、呼吸道癥狀群、情緒心理癥狀群和軀體癥狀群。 結果見表1。

表1 肺癌術后化療患者癥狀群因子分析結果（n=180）

2.3 肺癌術后化療患者各癥狀群內前哨癥狀分析結果

2.3.1 惡心是消化道癥狀群的前哨癥狀 通過Apriori 算法建模進行關聯(lián)性分析，消化道癥狀群共生成5 條有效規(guī)則，見表2。 其中惡心、嘔吐支持度為

表2 消化道癥狀群內癥狀關聯(lián)關系Apriori 算法結果（n=180，%）

78.7%，置信度為80.2%；惡心、便秘支持度為46.3%，置信度為60.5%；惡心、食欲下降支持度為70.3%，置信度為72.4%。 根據(jù)前哨癥狀判定標準[16]，惡心為消化道癥狀群的前哨癥狀。

2.3.2 咳嗽是呼吸道癥狀群的前哨癥狀 呼吸道癥狀群共生成3 條有效規(guī)則，見表3。 其中咳嗽、咳痰支持度為65.4%，置信度為71.3%；咳嗽、氣短支持度為75.4%，置信度為74.3%。 咳嗽與其他癥狀的前項支持度均＞40%，置信度＞60%，且置信度＞前項支持度，符合前哨癥狀判定標準[16]，因此咳嗽為呼吸道癥狀群的前哨癥狀。

表3 呼吸道癥狀群內癥狀關聯(lián)關系Apriori 算法結果（n=180，%）

2.3.3 悲傷感是情緒心理癥狀群的前哨癥狀 經過分析， 情緒心理癥狀群共生成1 條有效規(guī)則， 悲傷感、苦惱支持度為67.3%，置信度為72.3%，滿足前項支持度＞40%，置信度＞60%，且置信度＞前項支持度判定標準[16]，因此悲傷感為情緒心理癥狀群的前哨癥狀。

2.3.4 疲勞是軀體癥狀群的前哨癥狀 通過Apriori算法建模進行關聯(lián)性分析， 軀體癥狀群共生成5 條有效規(guī)則，見表4。 其中疲勞、嗜睡支持度為67.3%，置信度為80.2%；疲勞、疼痛支持度為59.3%，置信度為70.6%；疲勞、麻木感支持度為55.3%，置信度為

表4 軀體癥狀群內癥狀關聯(lián)關系Apriori 算法結果（n=180，%）

65.0%。 根據(jù)前哨癥狀判定標準[16]，疲勞為軀體癥狀群的前哨癥狀。

3 討論

3.1 肺癌術后化療患者癥狀群現(xiàn)狀 本研究結果顯示，肺癌術后化療患者存在4 個癥狀群，包括消化道癥狀群（惡心—嘔吐—便秘—食欲下降）、呼吸道癥狀群（咳嗽—咳痰—氣短）、情緒心理癥狀群（悲傷感—苦惱）和軀體癥狀群（疲勞—嗜睡—疼痛—麻木感）。 與顏雯晶[7]等研究比較，本研究增加了消化道癥狀群， 原因可能為在前者的研究中醫(yī)務人員重點關注了惡心、嘔吐等化療相關不良反應，提前采取了干預措施。呼吸道癥狀群在肺癌患者中比較常見，考慮主要與惡性腫瘤細胞侵犯血管及肺組織有關。 李楠楠等[17]調查了肺癌患者化療前后癥狀群，發(fā)現(xiàn)患者化療前后均存在氣短—咳嗽—咳痰癥狀群， 與本研究結果相似。 情緒心理癥狀群普遍存在于惡性腫瘤患者中[18]，肺癌難以治愈且需要忍受長期治療所帶來的不良反應，患者容易產生負性情緒。肺癌患者的情緒問題可增加癥狀負擔， 影響認知功能和睡眠問題，因此，有必要為這些患者提供系統(tǒng)的心理支持和有效的癥狀管理。 本研究中軀體癥狀群包括疲勞、嗜睡、疼痛和麻木感。 由于研究對象的化療方案以鉑類為主，嗜睡、麻木感可能與鉑類化療藥物應用引起的周圍神經毒性有關[19]。 Lynch 等[20]的研究表明，疲乏、疼痛、睡眠障礙常以癥狀群形式出現(xiàn)，與本研究結果相似。 此外，有學者指出[21]，即使應用同一研究工具調查癥狀群，依據(jù)不同維度提取出的癥狀群也不盡相同，未來可從癥狀發(fā)生和癥狀困擾層面開展研究，對比不同層面癥狀群結果，以促進癥狀群研究的完善和發(fā)展。

3.2 肺癌術后化療患者癥狀群內前哨癥狀分析

3.2.1 惡心是消化道癥狀群的前哨癥狀 本研究結果顯示，惡心是消化道癥狀群（惡心—嘔吐—便秘—食欲下降）的前哨癥狀。 究其原因可能為，化療藥物常具有細胞毒性， 可通過外周途徑和中樞途徑刺激延髓嘔吐中樞并傳遞相應信號，導致機體出現(xiàn)惡心、嘔吐，而惡心常為嘔吐的前奏[22]；化療期間通常會應用止吐藥物緩解惡心嘔吐， 而止吐藥多具有抑制胃腸蠕動作用，常常引起便秘[23]；惡心時胃的張力和蠕動減弱， 十二指腸張力增強， 表現(xiàn)為上腹部的不適感，往往伴有食欲下降。 因此，醫(yī)護人員需要關注惡心的發(fā)展和嚴重程度， 例如對患者進行惡心風險評估，根據(jù)擬行化療方案、患者自身的高危因素、既往發(fā)生惡心的嚴重程度，制訂個體化的防治方案；對于出現(xiàn)惡心的患者及時采取干預措施， 例如采取放松訓練或中醫(yī)干預手段[24-25]緩解患者惡心程度，從而達到改善消化道癥狀群的目的。

3.2.2 咳嗽是呼吸道癥狀群的前哨癥狀 本研究結果顯示，咳嗽是呼吸道癥狀群（咳嗽—咳痰—氣短）的前哨癥狀。 究其原因可能為肺癌術后咳嗽較為常見，發(fā)病率高達30%～50%[26]；化療導致患者白細胞計數(shù)下降，免疫力降低，容易并發(fā)呼吸道感染而導致咳嗽，炎癥刺激造成呼吸道黏膜損傷，黏膜分泌物增多而引發(fā)咳痰； 咳嗽較為急促頻繁時由于氣體只出不進，導致身體短暫性缺氧，可出現(xiàn)氣短癥狀。 由此可見，醫(yī)護人員應加強對咳嗽癥狀評估，根據(jù)需要給與患者口服止咳藥物；如果是感染引起的咳嗽，要盡快明確感染的病毒或細菌； 指導患者進行咳嗽抑制訓

練[27]等，以減輕咳嗽癥狀，從而達到改善呼吸道癥狀群的目的。

3.2.3 悲傷感是情緒心理癥狀群的前哨癥狀 本研究結果顯示，悲傷感是情緒心理癥狀群（悲傷感—苦惱） 的前哨癥狀。 癌癥是一種持續(xù)的負性心理應激源，給患者帶來嚴重的心理負擔。肺癌患者在化療前和化療后均存在情緒困擾， 其中悲傷感為常見的情緒困擾之一[6]，悲傷感易導致患者情緒低落、思維遲緩和運動抑制，從而引發(fā)苦惱等負性情緒。由于悲傷感是一種主觀情緒體驗， 往往不容易被醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)。 因此，在臨床實踐中，醫(yī)護人員應注意對患者悲傷感的察覺，尋找引發(fā)患者產生悲傷感的原因，給予針對性心理疏導，緩解其心理壓力；引導患者采取正念減壓療法、音樂療法等[28]緩解負性情緒；轉移患者注意力，鼓勵其做一些能激發(fā)積極情緒的事情；在患者出院后給予延續(xù)性心理護理干預， 以達到改善患者情緒心理癥狀群的目的。

3.2.4 疲勞是軀體癥狀群的前哨癥狀 本研究結果顯示，疲勞是軀體癥狀群（疲勞—嗜睡—疼痛—麻木感）的前哨癥狀。 原因可能為疲勞患者體力下降，活動度降低，睡眠可幫助患者恢復體力；疼痛、疲勞、 睡眠障礙的產生均與1 種共同的促炎性細胞因子有關[20]；過度疲勞可導致身體局部神經暫時性功能喪失，繼而出現(xiàn)麻木感。 多學科協(xié)作模式的精準護理可改善肺癌化療患者疲勞和睡眠障礙，降低疼痛感[29]。建議醫(yī)護人員將緩解疲勞放在健康管理工作中的重要位置，并盡早實施干預，例如向患者講解疲勞的原因，鼓勵其積極應對；結合患者實際情況制定個體化體力活動方案和作息表，指導其進行漸進式肌肉放松訓練； 根據(jù)需要為其提供舒適護理，降低患者疲勞程度，以預防其他癥狀的發(fā)生或減緩癥狀嚴重度。

4 本研究的局限性

本研究的局限性在于， 未獲知各癥狀出現(xiàn)的先后順序， 且只采用了1 種統(tǒng)計學分析方法識別前哨癥狀， 有待于今后采用縱向調查及更多的統(tǒng)計學分析方法進一步探討。