莫穎茵 沈瑞揚(yáng) 陳誼明 沈堅(jiān)華 譚桂云

廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 510140

據(jù)流行病學(xué)研究顯示，目前不孕癥的發(fā)病率已達(dá)15%～20%，隨著生活節(jié)奏加快、生育年齡的推后及生活壓力增大，不孕癥已成為當(dāng)今影響人類生活和健康的三大主要疾病之一。其中排卵障礙性不孕癥約占女性不孕癥患者的25%～30%［1］。大量臨床數(shù)據(jù)顯示，排卵功能障礙主要包括無排卵或稀發(fā)排卵；卵泡發(fā)育不良、小卵泡排卵、未破裂卵泡黃素化綜合征，并因黃體功能不全、子宮內(nèi)膜容受性差而引起孕育率下降、流產(chǎn)率上升，嚴(yán)重威脅著女性生殖健康［2-4］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為排卵是需要在下丘腦-垂體-卵巢軸的協(xié)調(diào)作用下完成，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常均能影響卵巢排卵功能，而導(dǎo)致不孕的發(fā)生［5］。隨著生殖技術(shù)及藥物治療學(xué)的發(fā)展，目前臨床上西醫(yī)藥物治療多應(yīng)用來曲唑、氯米芬等促排卵藥物促使卵泡生長，排卵后應(yīng)用孕激素給予黃體支持，但臨床中發(fā)現(xiàn)往往出現(xiàn)高排低孕的現(xiàn)象，患者的自身痛苦感及不良情緒并未得到徹底解決［6］。排卵障礙性不孕癥是一種典型的身心疾病，心理因素與不孕癥間存在著互動(dòng)性的循環(huán)促進(jìn)和制約機(jī)制。由于治療時(shí)間長，患者的負(fù)性情緒釋放出“緊張激素”從而影響排卵及受孕過程。隨著心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展，生殖醫(yī)生越發(fā)認(rèn)識(shí)到心理因素在排卵障礙性不孕癥診療過程中的重要性。如何摸索出一套療效確切、不良反應(yīng)較小的治療方案一直是臨床治療排卵障礙性不孕癥的一個(gè)熱點(diǎn)及難點(diǎn)。我們采用補(bǔ)腎調(diào)肝合劑聯(lián)合針刺治療腎虛肝郁型排卵障礙性不孕癥取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年3月在本院診斷為腎虛肝郁型排卵障礙性不孕癥患者60例，采用簡單隨機(jī)化分組法分為兩組，各30例。治療組年齡（32.13±4.46）歲；對(duì)照組年齡（29.97±5.10）歲。（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2012年人民衛(wèi)生出版社出版，羅頌平、談?dòng)轮骶幍摹吨嗅t(yī)婦科學(xué)》及Marcelle I.Cedars原著、喬杰主譯的《不孕癥》中的有關(guān)內(nèi)容。（2）中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》（2002年中國醫(yī)藥出版社出版），羅頌平、談?dòng)轮骶幍摹吨嗅t(yī)婦科學(xué)》（2015年人民衛(wèi)生出版社出版）及沈堅(jiān)華主編的《沈堅(jiān)華中醫(yī)臨證心鏡》（2010年羊城晚報(bào)出版社出版）制定。主癥：婚久不孕，腰骶酸痛，經(jīng)前乳脹。次癥：月經(jīng)失調(diào)，耳鳴或耳聾，性欲減退，失眠健忘，頭目眩暈，急躁易怒，小腹脹痛，胸脅脹滿，噯氣不舒。舌脈象：舌淡紅或暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。以上主癥必見，次癥符合2個(gè)以上，參照舌脈即可確診。（3）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，以腎虛肝郁為主證，近3個(gè)月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素者；②年齡范圍為18～45歲，已婚，有生育要求者；③研究對(duì)象及家屬知情同意；④具備隨訪條件。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 治療組采用補(bǔ)腎調(diào)肝合劑聯(lián)合針刺進(jìn)行治療。補(bǔ)腎調(diào)肝合劑（批號(hào)：粵XZz20010012）。主要成分：菟絲子、枸杞子、淫羊藿、熟地黃、鹿茸、柴胡、枳殼等，具有補(bǔ)腎填精、疏肝解郁之功效。性狀為棕黑色液體，味甜、微苦。規(guī)格：每瓶裝120 ml。用法用量：口服，1次40 ml，3次/d，服前適當(dāng)搖勻。針灸：選人中、天樞、氣海、關(guān)元、中極、大赫、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、三陰交、太溪、太沖。針刺前囑患者不宜過飽過饑，排空二便，取仰臥位，穴位常規(guī)酒精消毒，使用環(huán)球牌0.32 mm×40 mm針灸針進(jìn)行針刺治療，人中穴向上斜刺0.3寸，不行針，其余穴位直刺0.5寸，提插至得氣，局部出現(xiàn)酸麻脹痛等感覺后留針20 min，每周2次，經(jīng)期正常進(jìn)行針刺治療。對(duì)照組于月經(jīng)周期第5天，予枸緣酸氯米芬片（法地蘭）50 mg口服，1次/d，連服5 d。3個(gè)月為1個(gè)療程，所有患者均治療2個(gè)療程，即治療半年后進(jìn)行療效評(píng)估。若未滿2個(gè)療程已獲得妊娠，則療程提早結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) （1）治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分；（2）治療周期、排卵周期及排卵率（排卵周期/治療周期）；（3）妊娠率（妊娠人數(shù)/治療人數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組排卵障礙性不孕患者總排卵及妊娠率比較治療組總治療周期156個(gè)，排卵周期113個(gè)，排卵率為72.44%（113/156），平均排卵周期3.77個(gè)，妊娠率為46.67%（14/30）。對(duì)照組總治療周期155個(gè)，排卵周期135個(gè)，總排卵率為87.10%（135/155），平均排卵周期4.50個(gè)，妊娠率為33.33%（10/30）。治療組1—3月、4—6月排卵率、妊娠率及總?cè)焉锫示^對(duì)照組高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；對(duì)照組總排卵率較治療組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組排卵障礙性不孕癥患者排卵率及妊娠率比較

2.2 中醫(yī)證候評(píng)分、SDS、SAS評(píng)分 治療組治療后中醫(yī)證候評(píng)分及SDS、SAS評(píng)分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；對(duì)照組治療后中醫(yī)證候評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SAS、SDS評(píng)分與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，治療組中醫(yī)證候評(píng)分、SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組排卵障礙性不孕癥患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分及SDS、SAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組排卵障礙性不孕癥患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分及SDS、SAS評(píng)分比較（分，±s）

注：治療組采用補(bǔ)腎調(diào)肝合劑聯(lián)合針刺進(jìn)行治療，對(duì)照組采用克羅米芬促排卵并指導(dǎo)同房治療；SAS為焦慮自評(píng)量表，SDS為抑郁自評(píng)量表；與同組治療前比較，a P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，b P＜0.05

組別治療組對(duì)照組例數(shù)30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)證候評(píng)分48.90±7.96 18.40±8.80ab 46.80±9.04 38.30±8.83a SAS評(píng)分44.50±7.71 36.86±5.53ab 40.87±8.49 39.43±7.75 SDS評(píng)分45.51±9.27 35.80±6.82ab 41.17±8.98 38.86±7.35

3 討 論

生育是人類繁衍的一種極其普遍的生理現(xiàn)象，但又是一個(gè)極為復(fù)雜的生理過程。隨著社會(huì)的發(fā)展以及人們生活環(huán)境和方式的改變，不孕癥的發(fā)病率逐年上升，且常常發(fā)生在高度內(nèi)向、不穩(wěn)定或情感過分壓抑的人群中。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明由排卵功能障礙導(dǎo)致的不孕癥，其發(fā)病原因與社會(huì)心理因素有更為密切的關(guān)系［7］。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，對(duì)排卵障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制逐步深入的研究，治療方案得到了不斷更新和完善，能獲得較高的排卵率。但由于促排卵類藥物會(huì)導(dǎo)致宮頸黏液狀態(tài)不良，一方面不利于精子通過，另一方面會(huì)影響子宮內(nèi)膜的生長及容受性，從而影響受精卵著床，仍存在著“高排低孕”的現(xiàn)象。隨著醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)的轉(zhuǎn)變，排卵障礙性不孕癥患者的心理問題也引起醫(yī)學(xué)的廣泛關(guān)注。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為排卵障礙與腎虛肝郁有關(guān)［8］。腎藏精主生殖，為先天之本，肝腎同源，很多文獻(xiàn)指出，補(bǔ)腎疏肝類藥物通過補(bǔ)腎填精、疏肝理氣、調(diào)暢氣血，使不孕者的下丘腦-垂體-卵巢軸功能得以恢復(fù)，使得子宮內(nèi)膜容受性增強(qiáng)，促進(jìn)受精卵著床。本研究采用廣東省名中醫(yī)沈堅(jiān)華主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方制作而成的中成藥補(bǔ)腎調(diào)肝合劑，調(diào)補(bǔ)肝腎，陰陽雙補(bǔ)，經(jīng)20余年的臨床研究證實(shí)，補(bǔ)腎調(diào)肝合劑調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，改善子宮卵巢形態(tài)及功能［9-11］?，F(xiàn)代研究表明，針?biāo)幝?lián)合在提高排卵率、妊娠率及改善卵巢動(dòng)脈血流方面有顯著療效［12］。

由于不良情緒導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等調(diào)節(jié)機(jī)制失常，抑制下丘腦-垂體-卵巢軸的正常分泌，導(dǎo)致排卵功能異常，包括卵泡發(fā)育不良、小卵泡排卵或未破裂卵泡黃素化綜合征的發(fā)生。又因大部分女性每月排卵只有1次，排卵障礙性不孕癥的治療療程較長，從而影響了患者治療的配合度及增加心理壓力，形成惡性循環(huán)。本研究中治療組中醫(yī)證候評(píng)分及SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；對(duì)照組4—6月總排卵率較治療組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組1—3月、4—6月排卵率、妊娠率及總?cè)焉锫示^對(duì)照組高，但由于樣本量較小，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。補(bǔ)腎調(diào)肝合劑聯(lián)合針刺治療后排卵障礙性不孕癥患者的不良情緒得到了明顯改善，中醫(yī)證候評(píng)分明顯降低，患者身心愉悅，考慮此法能補(bǔ)腎疏肝調(diào)理氣血之效，且在針灸的治療過程中醫(yī)患了解交流時(shí)間增加，有利于患者調(diào)暢情志。今后可以此為研究方向，增加樣本量及多中心研究，推廣從多方法、多靶點(diǎn)進(jìn)行整體調(diào)理，為排卵障礙性不孕癥患者提供安全、高效的治療方案，提高妊娠率及活產(chǎn)率。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。