劉姣 元琳 郝軍 張道強(qiáng)

1威海市自體免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 264400；2威海市自體免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，山東 264400

血流感染是臨床上嚴(yán)重危及患者生命的感染性疾病，其病死率在25.0%～80.0%［1］。血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確快速鑒定血液中的病原菌尤其是少見菌為血流感染診斷以及早期使用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熖峁┝酥匾罁?jù)。目前多數(shù)醫(yī)院使用全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)，對(duì)于儀器報(bào)警后的血培養(yǎng)陽性標(biāo)本，很多基層醫(yī)院沒有質(zhì)譜儀，只能靠血培養(yǎng)儀報(bào)警后的生長曲線、涂片、染色、鏡檢、轉(zhuǎn)出培養(yǎng)（陽性瓶菌液轉(zhuǎn)種到平板上分離出單個(gè)菌落），進(jìn)一步鑒定藥敏。有一些少見菌涂片染色不典型、轉(zhuǎn)出培養(yǎng)時(shí)需要接種特殊培養(yǎng)基（巧克力平板等），缺乏經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)人員很容易將一些少見菌漏檢，直接影響血培養(yǎng)初步報(bào)告的結(jié)果準(zhǔn)確性，延誤臨床對(duì)血流感染的早期診斷和治療?，F(xiàn)特總結(jié)了2例血流感染的少見菌的鑒定經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床診療，報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1，患者男性，60歲。主訴：無明顯誘因頭痛1 d，為間斷性鈍痛，無放射性疼痛，無惡心、嘔吐，無明顯頭暈，無肢體麻木及活動(dòng)不靈，無胸痛、咯血，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無心慌、胸悶、咳憋，無腹痛、腹脹、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛。個(gè)人史：吸煙40余年，每日20支左右，未戒煙。無遺傳病史，無傳染性疾病史?；颊呒韧懈哐獕翰∈?～6年，在家自服降壓藥治療。體格檢查：體溫36℃，脈搏90次/min，呼吸18次/min，神志清，精神不振，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹軟，平坦，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，無移動(dòng)性濁音，下肢無浮腫。脈搏90次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。門診醫(yī)師給予血常規(guī)、血?dú)夥治?、血凝常?guī)檢查后，2019年12月21日將其以“白細(xì)胞增高原因待查”收入血液科。12月22日進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，送檢血培養(yǎng)。給予銀杏達(dá)莫、天麻素改善微循環(huán)緩解癥狀，美洛西林鈉/舒巴坦抗感染等對(duì)癥治療。12月23日患者家屬訴患者有胡言亂語等精神癥狀，遂轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科。實(shí)驗(yàn)室電話報(bào)告危急值：血培養(yǎng)雙側(cè)雙瓶陽性，涂片革蘭陽性球菌。繼續(xù)美洛西林鈉/舒巴坦抗感染治療。12月25日，血培養(yǎng)結(jié)果豬鏈球菌Ⅱ型，立即轉(zhuǎn)入感染科。感染科追問病史，患者多年從事養(yǎng)豬專業(yè)，否認(rèn)近期有病死豬接觸史。結(jié)合病史及輔助檢查，患者目前診斷為：人感染豬鏈球菌病和敗血癥高血壓。考慮該患者為腦膜腦炎型豬鏈球菌病，結(jié)合藥敏結(jié)果繼續(xù)給予美洛西林鈉/舒巴坦抗感染治療。12月31日，患者無頭暈頭痛，無胡言亂語等精神癥狀，病情好轉(zhuǎn)。

病例2，患者女性，63歲。右側(cè)乳腺癌術(shù)后半年，以意識(shí)不清1 d、喘憋10 h于2020年1月4日再次入院。體溫39.4℃，脈搏58次/min，呼吸20次/min，血壓143/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），昏迷狀態(tài)，消瘦貌，查體不合作，四肢末梢皮膚發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5 mm，對(duì)光反射均遲鈍，頸軟，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音，脈搏58次/min，律齊，未聞及雜音。初步診斷：（1）昏迷原因待查；（2）肺部感染；（3）Ⅱ型呼吸衰竭。診療ICU護(hù)理常規(guī)，予以哌拉西林/他唑巴坦抗感染、營養(yǎng)支持及其他對(duì)癥治療。送檢血培養(yǎng)，完善其他輔助檢查。1月6日10：40，實(shí)驗(yàn)室電話報(bào)告危急值：雙側(cè)需氧瓶陽性，涂片革蘭陰性小桿菌?；颊咭蚰摱拘孕菘恕ⅱ蛐秃粑ソ哂?2：04搶救無效死亡。1月7日血培養(yǎng)結(jié)果為流感嗜血桿菌，藥敏結(jié)果哌拉西林/他唑巴坦耐藥。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 陽性報(bào)警時(shí)間 采用法國梅里埃公司BACT/ALERT 3D 240全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套培養(yǎng)瓶。病例1雙側(cè)雙瓶陽性報(bào)警，報(bào)警時(shí)間為16 h，病例2雙側(cè)需氧瓶陽性報(bào)警，報(bào)警時(shí)間約24 h。

2.2 生長曲線特點(diǎn) 病例1約80°角幾乎垂直升高（圖1）。病例2約20°角緩慢升高（圖2）。

2.3 直接涂片革蘭染色鏡檢 從陽性瓶內(nèi)抽取培養(yǎng)物直接涂片革蘭染色油鏡觀察。病例1豬鏈球菌：單個(gè)或成對(duì)細(xì)小卵圓形革蘭陽性球菌（圖3）。病例2流感嗜血桿菌：革蘭陰性短小桿菌，細(xì)小成堆，兩端鈍圓，大小為0.4μm×1.5μm（圖4）。缺乏經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)人員易將細(xì)菌與染色液沉渣、細(xì)胞碎片等相混淆，不易辨別，易漏掉。流感嗜血桿菌需要與布魯氏菌鑒別：布魯氏菌為細(xì)小沙灘樣革蘭陰性桿菌。另外，注意革蘭染色完成后，需要再用沙黃溶液復(fù)染1次，否則陰性小桿菌譬如流感嗜血桿菌、布魯氏桿菌很容易因染色不清漏檢。

2.4 培養(yǎng)生長特點(diǎn) 立即將培養(yǎng)物轉(zhuǎn)種血平板、巧克力平板及中國藍(lán)平板，置于5%的二氧化碳（CO2）培養(yǎng)箱內(nèi)35℃培養(yǎng)。病例1血平板培養(yǎng)24 h，菌落細(xì)小、圓形、凸起，呈不明顯α溶血的灰白色菌落。培養(yǎng)48 h菌落細(xì)小，可見菌落周圍較明顯的α溶血（圖5）。病例2培養(yǎng)24 h，血平板、中國藍(lán)平板無菌生長，巧克力平板可見微小、無色透明似露滴樣菌落（圖6）。流感嗜血桿菌生長需要X、V因子，培養(yǎng)時(shí)轉(zhuǎn)種巧克力平板很重要。

2.5 細(xì)菌鑒定 法國梅里埃公司全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀VITEK2-Compact。病例1采用GP卡，細(xì)菌鑒定最終結(jié)果為豬鏈球菌Ⅱ型；病例2采用NH卡，細(xì)菌鑒定最終結(jié)果為流感嗜血桿菌，衛(wèi)星現(xiàn)象陽性。

2.6 細(xì)菌藥敏試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散法（K-B法），藥敏判定標(biāo)準(zhǔn)參照CLSI2019版解釋標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀［2］。病例1豬鏈球菌的藥敏試驗(yàn)使用5%綿羊血水解酪蛋白瓊脂培養(yǎng)基，5%的CO224 h，結(jié)果顯示對(duì)青霉素、頭孢曲松、紅霉素、頭孢吡肟、左氧氟沙星、克林霉素、萬古霉素敏感。病例2流感嗜血桿菌的藥敏試驗(yàn)使用HTM培養(yǎng)基，5%CO218 h，結(jié)果顯示β-內(nèi)酰胺酶陽性，對(duì)氨曲南、亞胺培南、左氧氟沙星和美羅培南敏感，阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、氨芐西林、頭孢呋辛、哌拉西林/他唑巴坦耐藥，頭孢噻肟、頭孢吡肟非敏感。用Nitrocefin紙片法測定其β-內(nèi)酰胺酶。

2.7 血清學(xué)分型 山東省疾病控制中心對(duì)病例1上送的菌株進(jìn)行血清學(xué)分型，PCR基因分型均為豬鏈球菌Ⅱ型陽性。

圖1 病例1生長曲線特點(diǎn)

圖2 病例2生長曲線特點(diǎn)

圖3 豬鏈球菌鏡下形態(tài)（革蘭染色×1000）

圖4 流感嗜血桿菌鏡下形態(tài)（革蘭染色 ×1000）

圖5 豬鏈球菌在血平板上48 h菌落形態(tài)

圖6 流感嗜血桿菌在巧克力平板上24 h菌落形態(tài)

3 討 論

病例1患者臨床表現(xiàn)無特異性，診斷困難，輾轉(zhuǎn)3個(gè)科室，最初以“白細(xì)胞升高原因待查”收入血液科，后因患者胡言亂語等精神癥狀轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科，最終因血培養(yǎng)結(jié)果是豬鏈球菌得以確診轉(zhuǎn)入感染科。人感染豬鏈球菌病是危害嚴(yán)重的人畜共患病，人感染后病死率極高［3］。血培養(yǎng)檢出豬鏈球菌是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)，血培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合臨床癥狀可大大提高豬鏈球菌感染診斷的臨床價(jià)值［4］。血培養(yǎng)瓶在BACT/ALERT血培養(yǎng)儀陽性報(bào)警時(shí)間16 h，藥敏結(jié)果對(duì)青霉素、左氧氟沙星、萬古霉素、紅霉素、克林霉素均敏感，與報(bào)道一致［5］。豬鏈球菌病是國家規(guī)定的二類動(dòng)物疫源性疾?。?］，微生物檢驗(yàn)人員對(duì)豬鏈球菌革蘭染色鏡下形態(tài)和菌落形態(tài)學(xué)的早期認(rèn)知，及時(shí)提醒臨床正確的診斷和有效的治療，對(duì)于挽救患者的生命、減少后遺癥和有效控制疫情十分重要。豬鏈球菌病的感染途徑主要是接觸病死豬，但也有否認(rèn)接觸史的報(bào)道［7-8］。皮膚損傷、養(yǎng)殖生豬、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、個(gè)人生活習(xí)慣（長期吸煙史、長期飲酒史）都構(gòu)成易感因素。因此臨床遇有白細(xì)胞增高、有接觸病死豬或生豬者和長期吸煙史等情況，要考慮豬鏈球菌感染的可能。目前對(duì)豬鏈球菌治療效果較好的藥物主要有青霉素、氨芐西林、第3/第4代頭孢菌素［9］。

病例2對(duì)于血培養(yǎng)陽性瓶直接涂片染色鏡檢的準(zhǔn)確識(shí)別和轉(zhuǎn)出培養(yǎng)基的選擇都有較高的要求，否則很容易將流感嗜血桿菌誤診漏診。流感嗜血桿菌涂片染色不易看到原因如下：（1）形態(tài)不典型或細(xì)菌太小而被忽略；（2）不易被革蘭染色，所以需要用沙黃溶液復(fù)染1次。流感嗜血桿菌屬于苛氧菌，對(duì)其分離培養(yǎng)反映著實(shí)驗(yàn)室的鑒定水平［10］。有的基層醫(yī)院血培養(yǎng)陽性瓶只轉(zhuǎn)種血平板和中國藍(lán)平板，易將流感嗜血桿菌漏掉。如果懷疑流感嗜血桿菌，除了轉(zhuǎn)種巧克力平板，也可將報(bào)警陽性的血培養(yǎng)瓶中的菌液轉(zhuǎn)種至血平板上后，在一區(qū)與二區(qū)交叉劃線處點(diǎn)種金黃色葡萄球菌，在金黃色葡萄球菌周圍有衛(wèi)星樣菌落生長，結(jié)合巧克力平板生長特點(diǎn)，可以初步判定為流感嗜血桿菌。流感嗜血桿菌藥敏試驗(yàn)需要專用的HTM平板，藥敏結(jié)果β-內(nèi)酰胺酶陽性，氨曲南、亞胺培南、左氧氟沙星和美羅培南敏感，哌拉西林/他唑巴坦等多種抗菌藥物耐藥。在體外藥敏結(jié)果未報(bào)告時(shí)經(jīng)驗(yàn)用藥哌拉西林/他唑巴坦抗感染是無效的，患者最終因病情危重死亡。由此可見準(zhǔn)確及時(shí)的少見菌的鑒定及藥敏具有非常重要的臨床價(jià)值［11］。

血培養(yǎng)中少見菌的正確鑒定對(duì)于血流感染的早期診斷和治療起著至關(guān)重要的作用。臨床醫(yī)生從經(jīng)驗(yàn)性用藥到恰當(dāng)?shù)目股刂委熞蕾囉谖⑸镨b定和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果。微生物工作人員應(yīng)該加強(qiáng)血培養(yǎng)中少見菌的認(rèn)知，快速準(zhǔn)確得出病原學(xué)結(jié)果，為臨床診斷治療提供依據(jù)。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。