樊暉 陳劍鋒 劉玉美 劉志輝 劉國標(biāo) 包婉玲 胡錦興 劉健雄 張言斌

廣州市胸科醫(yī)院 510095

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病，目前居單因感染性疾病死亡原因之首，為全球的重大公共衛(wèi)生問題，我國則在全球30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中位列第3，為實現(xiàn)2035年終止結(jié)核病目標(biāo)則更加任重而道遠［1］。結(jié)核病起病隱匿，臨床癥狀及體征常缺乏特異性，同時存在潛伏感染問題，這為準(zhǔn)確、及時、快速診斷帶來了較大的挑戰(zhàn)，人們一直在此方面進行著艱難的探索［2］。近年來，γ-干擾素釋放試驗（interferon-γrelease assays，IGRAs）作為一種結(jié)核潛伏感染性診斷試驗，在臨床診療中應(yīng)用越來越廣泛［3］，目前人們對其在活動性肺結(jié)核診斷中的臨床價值進行了諸多探索，但迄今為止值得探討的問題還相當(dāng)之多［4-5］。因此，我們結(jié)合臨床回顧性分析了603例肺結(jié)核患者及242例非結(jié)核性肺病患者的IGRAs和結(jié)核菌素皮膚試驗（tuberculin skin test，TST）結(jié)果，以探討它們在肺結(jié)核診斷中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2019年12月在本院一門診診治的患者845例，其中菌陽肺結(jié)核組339例，男196例、女143例，年齡（52±20）歲；菌陰肺結(jié)核組264例，男147例、女117例，年齡（48±20）歲；非結(jié)核性肺病患者242例，男116例、女126例，年齡（40±16）歲。肺結(jié)核患者的診斷均按《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-肺結(jié)核診斷（WS 288-2017）》進行，并排除艾滋病病毒（HIV）感染、妊娠和腫瘤放化療、使用免疫抑制劑、血液透析、器官移植及嚴(yán)重肝腎損傷患者。

1.2 試劑 IGRAs應(yīng)用T-SPOT.TB試劑盒，由英國Oxford Immunotec公司生產(chǎn)，購自上海復(fù)興長征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司；TST皮內(nèi)注射純蛋白衍生物（PPD）采用卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD），由北京祥瑞生物制品有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S10960019，規(guī)格50 IU/ml。

1.3 試驗方法

1.3.1 IGRAs 主要步驟包括：①外周靜脈血采集；②外周血單個核細胞（PBMCs）分離、收集與計數(shù)；③PBMCs與抗原（A或B）共孵育16～20 h；④斑點計數(shù)；⑤結(jié)果判讀［6］。具體操作嚴(yán)格依照試劑說明書進行。結(jié)果判斷參照以下標(biāo)準(zhǔn)：空白對照孔斑點數(shù)為0～5個時且（抗原A或抗原B孔的斑點數(shù)－空白對照孔斑點數(shù)）≥6，或空白對照孔斑點數(shù)為6～10個時且（抗原A或抗原B孔的斑點數(shù)）≥2×（空白對照孔斑點數(shù)），檢測結(jié)果為陽性；如果上述標(biāo)準(zhǔn)不符合且陽性質(zhì)控對照孔正常時檢測結(jié)果為陰性。

1.3.2 TST 主要試驗操作包括：采用孟都氏法在左前臂內(nèi)側(cè)上1/3處，常規(guī)消毒后皮內(nèi)注射0.1 ml（5 IU），72 h后觀察局部硬結(jié)及有無水泡、壞死及淋巴管炎，并測量硬結(jié)縱橫徑并予以記錄。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)為：無反應(yīng)或僅有輕微紅暈，硬結(jié)平均直徑在5 mm以下者為陰性（-）；硬結(jié)平均直徑在5～9 mm者為一般陽性（1+）；硬結(jié)平均直徑在10～19 mm者為中度陽性（2+）；硬結(jié)平均直徑≥20 mm者（兒童≥15 mm）為強陽性（3+）；反應(yīng)硬結(jié)平均直徑大于或小于20 mm，但是伴有水泡、壞死、潰瘍、雙圈、淋巴管炎等任意一項者為強陽性（4+）。

1.4 相關(guān)概念 菌陽肺結(jié)核指對患者樣本進行抗酸染色涂片或病原菌分離培養(yǎng)檢測時，抗酸菌涂片染色檢查陽性和/或分離培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌患者；菌陰肺結(jié)核患者則是抗酸菌涂片染色檢查陰性，也未離培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌；A/B指A、B 2種試驗的并行試驗，其中1種試驗陽性即定為陽性結(jié)果；A+B指A、B 2種試驗的序列試驗，全部試驗陽性時方為陽性結(jié)果。

1.5 診斷性試驗評價 以肺結(jié)核為目標(biāo)疾病，以非結(jié)核性肺病為對照，應(yīng)用敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、比值比（OR）、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比進行評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料分析百分構(gòu)成，組間樣本率比較比較應(yīng)用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TST和IGRAs檢測的總體情況 在603例肺結(jié)核患者中，TST陽性（包括1+～4+）、IGRAs陽性分別有584例和536例，其敏感度分別為96.85%和88.89%，前者顯著高于后者（χ2＝14.436，P＜0.001）。在242例非結(jié)核性肺病患者中，TST陰性、IGRAs陰性分別有19例和201例，其特異度分別為7.85%和83.06%，前者顯著低于后者（χ2＝258.308，P＜0.001）。此外，在845例患者中，TST和IGRAs檢測結(jié)果不一致（即TST陽性IGRAs陰性或TST陰性IGRAs陽性）有266例，不一致率為31.48%。檢測的具體情況見表1。

2.2 TST、IGRAs獨立試驗與8種聯(lián)合試驗結(jié)果模式的診斷性能評價 將TST陽性結(jié)果分為“TST（1+）以上”“TST（2+）以上”“TST（3+）以上”“TST（4+）”4種獨立試驗結(jié)果模式，并與“IGRAs（+）”構(gòu)成5種獨立試驗陽性結(jié)果模式；聯(lián)合試驗陽性模式結(jié)果則包括“TST（1+）以上/IGRAs（+）”“TST（2+）以上/IGRAs（+）”“TST（3+）以上/IGRAs（+）”“TST（4+）/IGRAs（+）”4種平行試驗，以及“TST（1+）以上+IGRAs（+）”“TST（2+）以上+IGRAs（+）”“TST（3+）以上+IGRAs（+）”“TST（4+）+IGRAs（+）”4種序列試驗。其診斷性能評價情況見表2，從敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、OR、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比等指標(biāo)綜合判斷，IGRAs（+）結(jié)果模式診斷性能最佳。

3 討 論

TST自1890年發(fā)明以來，因其方法簡便、費用低廉，一直為目前使用最為廣泛的結(jié)核潛伏感染（latent tuberculosis infection，LTBI）診斷實驗，其反應(yīng)原理為Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，即感染過結(jié)核分枝桿菌的機體會產(chǎn)生相應(yīng)的致敏T淋巴細胞而具有對結(jié)核分枝桿菌的識別能力，當(dāng)機體再次遭遇結(jié)核分枝桿菌感染或注入微量的結(jié)核菌特異蛋白（結(jié)核菌素）時，致敏T淋巴細胞受相同抗原再次刺激時會釋放出多種可溶性淋巴因子，導(dǎo)致血管通透性增加、巨噬細胞局部聚集與浸潤而產(chǎn)生局部紅腫硬結(jié)。但非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculosis mycobacteria，NTM）感染和卡介苗（BCG）接種的情況下，會因BCG、NTM與結(jié)核分枝桿菌具有共同的抗原成份而導(dǎo)致TST假陽性結(jié)果［7］。本研究中，242例非結(jié)核性肺病患者中223例TST陽性，遠高于其他同類研究結(jié)果［4］，我們認(rèn)為固然有NTM感染、BCG接種因素影響的存在，但更主要的應(yīng)該來自病例的選擇偏倚。根據(jù)我們以往對結(jié)核病防治機構(gòu)結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)模式的分析，超過半數(shù)的結(jié)核病患者來自綜合性醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診［8］，因此本文的許多非結(jié)核性肺病患者則可能是綜合性醫(yī)療機構(gòu)行TST檢查的陽性過篩者，我們當(dāng)進一步深入分析。

IGRAs是測定PMBCs在結(jié)核特異性抗原ESAT-6和CFP-10刺激下干擾素（IFN）-γ的分泌水平［酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）］或分泌IFN-γ的細胞數(shù)［酶聯(lián)免疫斑點技術(shù)（ELISPOT），本文的T-SPOT.TB方法即屬于此］。由表1結(jié)果可知242例非結(jié)核性肺病患者IGRAs檢測陽性率為16.94%，低于全球約25%的LTBI水平［9］，由此可見IGRAs檢測具有較強的特異度，也因此被認(rèn)為是目前檢測LTBI的最佳工具。盡管如此，鑒于不同結(jié)核分枝桿菌感染流行水平對IGRAs診斷性能所影響，目前一般認(rèn)為在LTBI診斷、結(jié)核篩查及診斷上，IGRAs尚不能取代TST［10］。

表1 845例結(jié)核病專科就診患者IGRAs和TST檢測總體情況及兩者不一致情況

鑒于IGRAs檢測對LTBI的良好性能，同時又可實現(xiàn)半定量的特點，人們對其診斷活動性肺結(jié)核的臨床價值進行了諸多探索。目前有文獻報道其診斷敏感度為76.77%～84.95%、特異度為76.37～85.12%［11］，本研究結(jié)果與之相近。由表2可以看到，在診斷和鑒別診斷肺結(jié)核和非結(jié)核性肺病中，IGRAs陽性和TST陽性在肺結(jié)核與非結(jié)核性肺病間的OR分別為39.22和2.62，說明在活動性肺結(jié)核診斷中IGRAs的價值遠高于TST，Zhou等［12］的meta分析也得到一致結(jié)論。但我們必須看到：IGRAs對活動性肺結(jié)核的診斷價值在相當(dāng)大的程度上受到地區(qū)結(jié)核分枝桿菌感染率的影響，結(jié)核分枝桿菌感染率越高其診斷價值越低［11，13］，在我國即為如此。因此，就目前IGRAs檢測的技術(shù)水平而言，IGRAs檢測在活動性肺結(jié)核診斷中仍只能視為輔助診斷方法。

表2 TST、IGRAs獨立和聯(lián)合應(yīng)用時的診斷性能評價

綜而觀之，本文屬于回顧性研究結(jié)果，在病例選擇上可能存在病例選擇偏倚；但從另一角度看，則較為真實地展示了結(jié)核病防治機構(gòu)結(jié)核病臨床診療的真實場景，對臨床十分有益，在此拋磚引玉，我們也將就此議題進行前瞻性設(shè)計以深入研究。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。