孫 健，張 瑩，楊江華，周運鋒，程玉生，丁 錦

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院 a.感染性疾病科;b.婦產(chǎn)科;c.放射科;d.呼吸科，蕪湖 241000)

女性生殖器結(jié)核(female genital tuberculosis,FGTB)是由結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis,MTB)侵襲、感染女性生殖系統(tǒng)所致，約占肺外結(jié)核的8%～10%[1]。FGTB臨床癥狀多不典型，患者常因腹痛、腹脹或發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診，且缺乏特異的實驗室檢查依據(jù)，造成該病早期臨床診斷較為困難。FGTB患者常存在血清CA125水平升高伴附件占位、腹膜增厚強化甚至轉(zhuǎn)移癌樣的影像學表現(xiàn)，因此易被誤診為卵巢癌(ovarian cancer,OC)[2-5]。近年來FGTB的相關研究較少，本研究通過回顧分析FGTB患者和卵巢癌患者的臨床資料，旨在探討提高FGTB和OC鑒別診斷的有效措施。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選取2013年1月至2018年10月于皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院行手術探查的FGTB患者26例為研究組，選取2017年1～6月于我院婦產(chǎn)科行手術治療的OC初治患者40例為對照組。FGTB根據(jù)組織病理學結(jié)果和臨床表現(xiàn)綜合診斷，OC采取組織病理學確診，具體診斷標準見婦產(chǎn)科學(第9版)[6]。FGTB組患者均于術后轉(zhuǎn)診至我院感染性疾病科，接受正規(guī)抗癆治療并保持門診隨訪2年。FGTB組、OC組的平均年齡分別為(42.8±14.3)歲(23～71歲)和(54.7±10.8)歲(18歲～75歲)。

1.2 研究方法 回顧性分析兩組病例的人口特征、流行病學、臨床表現(xiàn)、輔助檢驗、檢查和手術發(fā)現(xiàn)等臨床資料，比較兩組主要臨床特征差異。為分析兩種疾病年齡構成差異，患者均按女性生育年齡分為3個亞組：年輕育齡組(15～35歲)、大齡育齡組(36～49歲)和絕經(jīng)期組(>49歲)。

1.3 結(jié)核特征性檢測 結(jié)核菌素試驗(PPD)、痰涂片抗酸染色、痰或腹水標本MTB培養(yǎng)的操作流程及結(jié)果判定依照WS 288-2017《肺結(jié)核診斷標準》。結(jié)核斑點試驗(T-SPOTTB)的陽性結(jié)果判定依據(jù)英國Oxford Immunotec公司T-SPOT.TB檢測試劑盒說明。

1.4 肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis,PTB)診斷標準 兩組患者合并PTB類型主要包括：Ⅲ型PTB(繼發(fā)性PTB)和Ⅴ型PTB(結(jié)核性胸膜炎)，具體標準依照WS 288-2017《肺結(jié)核診斷標準》和第9版?zhèn)魅静W[7]。因研究對象合并PTB多屬于非活動性，故本研究中PTB的診斷主要符合以下2個標準：(1)符合Ⅲ型PTB常見形態(tài)(條索灶、纖維增殖灶或鈣化灶)，病灶位于PTB好發(fā)部位(肺上葉尖后段或下葉背段)，且缺乏其他病因解釋；(2)符合Ⅴ型PTB典型特征(結(jié)核性胸腔積液)，或同時存在病因不明的胸腔積液(特別是單側(cè)胸腔積液)及患側(cè)PTB病灶(或胸膜增厚、鈣化)。為減少人為因素導致的讀片誤差，所有患者胸部影像學資料均由多學科會診(包括呼吸科、放射科、感染科)重新讀片、結(jié)合臨床特征討論并作最終診斷。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學和臨床特征 FGTB組的平均年齡小于OC組(P<0.001)，且兩組年齡結(jié)構存在顯著差異(P<0.001)。FGTB組的年輕育齡患者占比顯著高于OC組(P<0.01)，但其他2個年齡亞組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結(jié)核感染危險因素比較中，F(xiàn)GTB組合并結(jié)核病史(或結(jié)核接觸史)的患者占比高于OC組(P<0.01)，但兩組低收入職業(yè)比例接近，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。臨床表現(xiàn)比較中，F(xiàn)GTB組合并繼發(fā)性閉經(jīng)或不孕的患者占比高于OC組(P<0.01)，OC組體檢有腹部包塊的患者占比高于FGTB組(P<0.001)，但兩組月經(jīng)量變化及其他臨床表現(xiàn)接近，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 FGTB組和OC組臨床特征比較

2.2 腹水化驗和結(jié)核特征性檢測 8例FGTB患者抽取腹水行常規(guī)、生化、腺苷脫氨酶(adenosine deaminase,ADA)和脫落細胞學檢查。腹水結(jié)果均為淡黃或草色滲出液(100%)，均未發(fā)現(xiàn)異形細胞，其中7例(87.5%)患者腹水ADA升高。13例FGTB患者行PPD試驗，10例(76.9%)結(jié)果陽性。13例患者行T.SPOTTB，12例(92.3%)結(jié)果陽性。28例OC患者抽取腹水送檢，2例結(jié)果為血性腹水，7例結(jié)果提示異形細胞。6例OC患者行腹水ADA檢測，其中腹水ADA升高1例(16.7%)。5例OC患者行PPD檢測，其中3例(60.0%)結(jié)果陽性。6例OC患者行T.SPOTTB，其中2例(33.3%)結(jié)果陽性。兩組PPD陽性率無統(tǒng)計學差異(χ2=0.538，P>0.05)，但FGTB組腹水ADA升高和T-SPOTTB陽性的患者占比均高于OC組(P=0.026；χ2=4.636，P=0.017)。兩組患者均行血清CA125檢測，CA125升高患者占比分別為88.5%(23/26)和77.5%(31/40)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.643，P>0.05)。

2.3 影像學特征 兩組患者均行術前胸片或胸部CT檢查，但結(jié)果均未提示活動性PTB。14例FGTB患者術前胸片提示異常，包括：7例(26.9%)患者存在少許纖維增殖灶或鈣化灶，其中2例患者術后胸部CT提示Ⅲ型PTB(浸潤型病灶)；7例(26.9%)患者存在胸腔積液或胸膜增厚。12例FGTB患者術前胸片未提示明顯異常，但經(jīng)術后胸部CT檢查及多學科會診后發(fā)現(xiàn)，其中10例患者存在非活動性PTB。FGTB組患者PTB的檢出率高于OC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表2。腹部影像學特征比較中，兩組腹水、腹膜或網(wǎng)膜病變的檢出率接近(P>0.05)，但OC組患者附件(或盆腔)包塊的檢出率高于FGTB組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 FGTB組和OC組圍手術期影像學特征比較

2.4 手術探查發(fā)現(xiàn)和組織病理學結(jié)果 FGTB組中，3例合并月經(jīng)紊亂的患者(含不孕2例)行宮腔鏡診刮術，23例患者行經(jīng)腹手術探查(剖腹探查11例、腹腔鏡探查10例、腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡探查2例)。14例FGTB患者經(jīng)腹手術探查中，存在以輸卵管器質(zhì)性病變(增粗、僵硬或積膿、積水)和散在白色粟粒樣小結(jié)節(jié)為主的典型結(jié)核樣病變。26例FGTB患者組織病理學報告均為朗格漢斯巨噬細胞肉芽腫，其中19例合并干酪樣壞死。OC組患者均行經(jīng)腹手術，組織病理學報告均為卵巢腫瘤細胞(上皮性腫瘤33例、上皮性腫瘤合并生殖細胞腫瘤1例、生殖細胞腫瘤5例、性索間質(zhì)腫瘤1例)。

兩組手術探查特征性差異見表3。FGTB組卵巢增大或腫塊的檢出率低于OC組，而輸卵管器質(zhì)性病變(僵硬、增粗或積膿、積水)和腹盆腔粟粒樣結(jié)節(jié)的檢出率顯著高于OC組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。35%(14/40)的OC患者腹盆腔存在菜花樣組織或結(jié)節(jié)，其中85.7%(12/14)的菜花樣病灶存在于卵巢表面。FGTB組輸卵管囊腫或肉芽腫檢出率略高于OC組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組多數(shù)患者均存在不同程度的腹盆腔粘連，少數(shù)患者存在附件的包膜包裹或其他形態(tài)結(jié)節(jié)，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 FGTB組和OC組術中特征性發(fā)現(xiàn)比較

2.5 FGTB和OC臨床鑒別診斷要點 結(jié)合相關文獻和本研究結(jié)果，將兩種疾病的臨床鑒別要點歸納如下，見表4。

表4 FGTB和OC臨床鑒別診斷要點

3 討 論

多數(shù)研究表明[1-5]，F(xiàn)GTB和OC常呈現(xiàn)相似的就診癥狀(如腹痛和腹脹)和慢性消耗性癥狀(如消瘦和低白蛋白血癥)，亦可出現(xiàn)血清CA125升高和轉(zhuǎn)移癌樣的影像學表現(xiàn)。本研究結(jié)果與文獻報道一致。臨床表現(xiàn)不典型和輔助檢查結(jié)果高度趨同，給兩種疾病的臨床鑒別診斷造成很大困難。本研究以女性3個生育年齡段進行兩組年齡結(jié)構比較，結(jié)果表明FGTB可在多年齡段發(fā)病，但OC少見于年輕育齡女性(2.5%，1/40)；36歲是兩種疾病年齡構成鑒別的重要臨界值。此外，結(jié)核病史(或結(jié)核接觸史)是結(jié)核病發(fā)病的重要高危因素，但在臨床工作中往往缺乏足夠重視，潛在的原因可能包括：(1)多數(shù)FGTB患者就診癥狀不典型，首診科室多樣，臨床醫(yī)師警惕性不夠；(2)部分患者結(jié)核病史較長(數(shù)年至數(shù)十年)，就診時缺乏典型的活動性PTB癥狀；(3)少數(shù)患者因抗癆不規(guī)律造成抗癆療效不佳甚至導致耐藥結(jié)核產(chǎn)生(本研究中2例FGTB確診患者高度疑似為耐多藥結(jié)核)，一定程度上誤導了臨床診斷思路。

Singh等[8-9]研究表明，F(xiàn)GTB嚴重危害女性生殖健康。本研究26例FGTB患者中，分別有50%和90%的育齡期患者存在病理性閉經(jīng)和不孕。此外，經(jīng)隨訪2年發(fā)現(xiàn),病理性閉經(jīng)和(或)不孕的10例育齡期FGTB患者(其中6例患者保留雙側(cè)附件)均未實現(xiàn)自然或人工受孕，其中4例患者多次人工受孕失敗。隨著國家生育政策的開放，更多育齡期女性存在首次或二次生育需求。因此臨床醫(yī)師應加強對FGTB的認識，提高該病早期臨床診斷措施。

肺部來源的MTB是FGTB主要病原，合并PTB是FGTB早期診斷的重要線索[1,6]。Liu等[4]通過胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)，53.57%(15/28)的FGTB患者存在可疑結(jié)核病灶或不明原因胸腔積液。本研究經(jīng)多學科會診后發(fā)現(xiàn),26例FGTB患者中，84.6%(22/26)存在肺部纖維增殖灶、鈣化灶、結(jié)核性胸膜炎或不明原因的胸腔積液(特別是單側(cè)胸腔積液)，42.6%(12/26)存在PTB病灶，兩者占比均顯著高于OC組。與術前常規(guī)胸片相比，胸部CT因其成像原理優(yōu)勢和清晰度較高，可更加準確地判讀非活動性PTB病灶。因此，對FGTB可疑患者及時采取胸部CT檢查以及多學科會診，可有助于更及時、更準確地判斷肺部病灶的病因。

結(jié)核性腹水多為滲出液，雜質(zhì)較多，導致抗酸染色、PCR檢測或MTB培養(yǎng)陽性率偏低，不利于臨床推廣[1-5]。但結(jié)核性腹水ADA水平多有升高[6,10]，聯(lián)合腹水脫落細胞學檢查，可作為兩種疾病鑒別診斷的簡易參考。本研究中FGTB組ADA升高比例顯著高于OC組。T.SPOTTB是γ干擾素釋放試驗的一種類型，其檢測靈敏度和特異度均高于傳統(tǒng)的PPD試驗，受人體免疫狀態(tài)和營養(yǎng)水平干擾較小[11-14]，近年來廣泛應用于活動性結(jié)核及結(jié)核潛伏感染的篩查、診斷[15-16]。本研究中，F(xiàn)GTB組T.SPOTTB陽性率顯著高于OC組，且在不同年齡段患者中表現(xiàn)接近。我國是結(jié)核高負擔國家，多數(shù)地區(qū)結(jié)核感染率和潛伏感染率高[17-18]，這對使用外周血T.SPOTTB診斷活動性結(jié)核的特異性亦可造成一定限制[16]。因此，臨床醫(yī)師應結(jié)合本地區(qū)結(jié)核病流行特征和患者個體情況，對T.SPOTTB陽性結(jié)果加以準確解讀。

相對于傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡探查創(chuàng)傷小，是臨床醫(yī)師鑒別FGTB和OC的重要手段[2-4]。兩種疾病均可出現(xiàn)不同程度的腹盆腔粘連，但生殖器病變部位差異明顯。Sharma等[1]研究表明，F(xiàn)GTB附件病變率依次為：輸卵管(90%～100%)、子宮內(nèi)膜(50%～80%)和卵巢(20%～30%)。本研究結(jié)果與文獻報道一致。因此，在腹腔鏡探查中，當發(fā)現(xiàn)以輸卵管器質(zhì)性病變(僵硬、增粗或積膿積水)為主并伴有粟粒樣、干酪樣結(jié)節(jié)時，應高度重視FGTB可能，盡量取組織病理活檢并減少有創(chuàng)操作。此外，宮腔鏡探查聯(lián)合組織活檢亦是FGTB早期診斷及治療效果評估的重要措施[19-20]，其操作創(chuàng)傷較腹腔鏡探查更小、更利于減少腹腔結(jié)核菌播散風險。

綜上所述，采取以下措施可有助于改善FGTB早期臨床診斷：(1)重視存在繼發(fā)性閉經(jīng)、不孕、結(jié)核病病史或PTB病灶的患者特別是年輕育齡患者；(2)加大腹水化驗、T.SPOTTB檢測及腔鏡活檢力度；(3)針對可疑FGTB患者，及時采取多學科會診，必要時診斷性抗癆。