劉剛，譚偉斌，董鵬，黃小平，桂重

深圳市中醫(yī)院外四科，廣東 深圳 518033

高血壓是臨床常見的疾病之一，發(fā)生率高，且還在呈不斷上升趨勢[1]。據(jù)報道，高血壓病常會引發(fā)腦卒中、心力衰竭、冠心病等心腦血管疾病，對患者身體健康具有較大影響[2]。有研究表示，高血壓腦出血常見出血部位為基底節(jié)區(qū)，相當部分出血患者需要手術治療。臨床通過內(nèi)鏡手術或開顱手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血具有一定效果。但經(jīng)臨床實踐表明，內(nèi)鏡手術工作通道狹小，在進行手術時視野一定程度受限，對其應用效果有較大限制，而開顱手術對腦組織損傷較大，基底節(jié)區(qū)處于較為重要的部位，手術風險較高[3]。有研究表明，可將一次性腦科球囊與神經(jīng)內(nèi)鏡相結合，對治療高血壓腦出血具有一定效果[4]。本研究將進一步證實一次性腦科球囊在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2015年5月至2020年8月于深圳市中醫(yī)院院行神經(jīng)內(nèi)鏡下手術治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者72例。納入標準：①所有患者均符合高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血診斷標準[5]，并在本院行神經(jīng)內(nèi)鏡下手術；②經(jīng)CT檢查，患者血腫量為3～100 mL。排除標準：①合并有嚴重血液系統(tǒng)或內(nèi)臟疾??；②深度昏迷或由于腦外傷出血者；③由于血液病、動脈瘤或動靜脈畸形所致出血者。將所有患者按照治療方式不同分為兩組，其中36例采用一次性腦科球囊神經(jīng)內(nèi)鏡下手術治療者納入觀察組，36例采用常規(guī)小骨窗開顱手術治療者納入對照組。觀察組中男性19例，女性17例；年齡41～69歲，平均(55.35±3.26)歲；入院時收縮壓為129.63～221.21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(176.42±7.43)mmHg；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分為6～14分，平均(10.12±1.21)分。對照組患者中男性21例，女性15例；年齡42～68歲，平均(55.23±3.34)歲；入院時收縮壓為128.85～220.63 mmHg，平均(175.78±7.26)mmHg；GCS評分為6～14分，平均(9.89±1.25)分。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 對照組患者給予常規(guī)小骨窗開顱手術治療，即通過CT檢查將血腫部位確定后于顯微鏡下給予患者小骨窗開顱手術清除血腫，并根據(jù)患者情況進行復位骨瓣手術或去骨瓣減壓手術，并在血腫殘腔留置普通引流管一根。觀察組患者給予一次性腦科球囊神經(jīng)內(nèi)鏡下手術。具體手術步驟：①首先通過顱腦立體定位尺將最大血腫層面中血腫中心點的投影點放置標志物并行CT掃描，需盡量避開神經(jīng)功能區(qū)及重要血管；②患者取全身麻醉，根據(jù)標志物及CT圖像為中心，在顱骨內(nèi)板與血腫中心距離最近的位置作一長4～6 cm的頭皮直切口為骨窗鉆孔的位置，作好鉆孔后將骨孔擴大為直徑3～4 cm的小骨窗，然后將硬腦膜十字切開，通過腦針對血腫腔進行穿刺，血腫部位明確后將一次性腦科球囊套件(深圳擎源醫(yī)療)通過穿刺通道緩慢置入，用球囊緩慢擴張腦組織皮層造瘺口，接著把長約5 cm、直徑約2 cm的透明鞘管置入血腫部位，然后通過固定器或者助手將透明鞘管夾住固定，并將觀察鏡置于鞘管處，用內(nèi)鏡結合吸引器及雙極電凝進行血腫清除及止血治療。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者手術情況。主要包括基底節(jié)區(qū)血腫量、手術時間。(2)比較兩組患者血腫清除率。血腫清除率：分別于手術前后24 h通過頭部CT了解患者血腫情況，較之于術前，已清除98%以上血腫表示血腫已完全清除，已清除90%～98%血腫表示基本清除，已清除70%～90%血腫則表示大部分清除。清除率=(完全清除+基本清除+大部分清除)/總患者數(shù)×100%。(3)比較兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)比較兩組患者術后隨訪6個月的格拉斯哥預后評分(GOS)。GOS評分[6]：通過格拉斯哥預后評分(GOS)對患者預后情況進行評價，總分為5分，分數(shù)越好表示患者預后越好。分數(shù)為5分者為優(yōu)，分數(shù)為4分者為良，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)病例數(shù)/總患者數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較 觀察組患者的基底節(jié)區(qū)血腫量、手術時間明顯少于或短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)36 36基底節(jié)區(qū)血腫量(mL)52.24±8.31 94.53±14.15 15.462＜0.05手術時間(min)92.21±5.37 179.65±7.53 56.726＜0.05

2.2 兩組患者的血腫清除率比較 觀察組患者治療后的血腫清除率為80.56%，高于對照組的55.56%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.000，P=0.045＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者血腫清除率比較(例)

2.3 兩組患者治療后的并發(fā)癥比較 觀察組患者治療后的總并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，明顯低于對照組的22.22%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.180，P=0.040＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后的并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組患者治療后的GOS評分比較 觀察組患者治療后的優(yōu)良率為77.78%，明顯高于對照組的52.78%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.963，P=0.025＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后GOS評分比較(例)

3 討論

高血壓腦出血是臨床較為常見的腦血管疾病，具有發(fā)病率、致死率、致殘率高等特點，對患者身體健康具有嚴重影響[7]?；坠?jié)區(qū)是臨床較為常見的發(fā)病部位，其主要損傷機制為患者血壓急劇升高，導致病變血管出現(xiàn)破裂、出血等癥狀，顱內(nèi)壓增高，腦出血量多，發(fā)生點位效應，致使腦疝、庫欣(Cushing)反應、腦血流量減少等癥狀發(fā)生，并出現(xiàn)其他神經(jīng)功能癥狀[8]。臨床治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血主要目的為清除血腫，解除腦移位和顱內(nèi)高壓，抑制因血腫或由于血腫分解的產(chǎn)物所導致的腦缺氧、腦水腫、變性、壞死等二次損傷[9]。既往臨床多通過常規(guī)開顱手術治療高血壓腦出血，可一定程度清除血腫[10]。但由于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的出血位置較深，常規(guī)開顱手術治療副作用較大，血腫清除效果較差，對患者腦部組織有較大損傷，因此，如何提高治療效果、提高血腫清除率且減少二次損傷是臨床亟需解決的問題[11]。

傳統(tǒng)內(nèi)鏡手術過程中，需要通過水作為介質才可成像，腦出血易造成腦脊液混濁，從而促使手術視野模糊，影響手術效果[12]。近年來，隨著微創(chuàng)外科及光學技術的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術的不斷改進，逐漸出現(xiàn)通過透明鞘管建立神經(jīng)內(nèi)鏡通道[13]。較之于傳統(tǒng)內(nèi)鏡，其手術視野更好，且手術通道管徑約2 cm，雙極電凝及吸引器均可兼容，可更清晰的分辨腦組織及血腫，手術操作空間更大，患者血腫清除率更高。一次性腦科球囊是一種新型的球囊擴張器，主要目的為減少腦損傷[14]。通過圓形球囊的不斷擴張、置入，可避免腦部組織由于局部受力導致的創(chuàng)傷，可多方向將腦組織牽開，對腦組織不會造成切割、熱灼等損害，且一次性腦科球囊是由非剛性材料制作，可最大程度減輕由于牽拉導致的腦組織損傷，從而減少術后并發(fā)癥發(fā)生[15]。本次研究將一次性腦科球囊與神經(jīng)內(nèi)鏡相結合用于治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，結果表明，通過一次性腦科球囊在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術治療時間明顯短于使用常規(guī)治療，基底節(jié)區(qū)血腫量明顯少于使用常規(guī)治療，血腫清除率顯著高于使用常規(guī)治療。

術后再出血、肺部感染、顱內(nèi)感染等是臨床治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血常見的并發(fā)癥。本次研究結果表明，一次性腦科球囊在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術治療的患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于使用常規(guī)治療的患者。提示，一次性腦科球囊在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血并發(fā)癥發(fā)生率低，預后較佳。分析其原因可能為：較之于常規(guī)開顱手術，一次性腦科球囊在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血對患者血腫周圍組織損傷更小，且光源充足，視野清晰，手術時間短，因此并發(fā)癥發(fā)生率更低。

GOS評分是臨床評價患者預后情況常用的量表。本次研究結果表明，使用一次性腦科球囊在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術治療的患者GOS評分中優(yōu)良率為77.78%，明顯高于對照組的52.78%。提示一次性腦科球囊在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血預后較佳，患者恢復更好。

綜上所述，一次性腦科球囊在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血中臨床療效顯著，可有效清除血腫，減少再出血，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預后，值得臨床推廣應用。