崔濤，劉輝

1.咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.彬州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 彬州 713500

心房顫動(dòng)常被稱為房顫，是一種十分常見的心率失常疾病[1]，目前全世界房顫患者高達(dá)4 000萬(wàn)人，且每年遞增[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)患者左心房血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常，增大血栓形成概率，增大患者出現(xiàn)卒中風(fēng)險(xiǎn)，這也是房顫患者死亡率增加的原因之一[3]。目前，治療心房顫動(dòng)的主要方法是射頻消融術(shù)，但是部分研究者提出，心房顫動(dòng)患者采用射頻消融1年后康復(fù)率雖可達(dá)70%～80%，但是部分患者會(huì)出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)[4]。部分研究提出，左心功能異常、左心房體積、器質(zhì)性心臟病、心房顫動(dòng)類型等與房顫患者采取射頻消融術(shù)治療后的復(fù)發(fā)密切相關(guān)[5]。研究人員提出，超過(guò)30%的患者復(fù)發(fā)原因與左心耳有關(guān)[6]。已有報(bào)道指出，射頻消融術(shù)后房顫患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)與左心房容積高度相關(guān)，但是關(guān)于左心耳體積與射頻消融術(shù)后房顫患者復(fù)發(fā)的關(guān)系報(bào)道較少。本研究重點(diǎn)探討左心耳體積與房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床相關(guān)性，為預(yù)防治療房顫提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月至2019年10月在咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院接受射頻消融術(shù)治療的310例房顫患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨訪結(jié)果分為心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后非復(fù)發(fā)組和復(fù)發(fā)組，其中復(fù)發(fā)組92例，非復(fù)發(fā)組218例。納入標(biāo)準(zhǔn)：第一次接受射頻消融手術(shù)治療者；患者或者家屬同意參加研究；房顫患者[7]；治療前未接受其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并左心功能不全者；甲亢性房顫者；中途退出研究者；先天性心臟病者；血液系統(tǒng)疾病者；腎功能不全者。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審理批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前所有患者采用深圳市安科高技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的64層螺旋CT檢查，得到左心房和肺靜脈圖像，注射碘對(duì)比劑，掃描圖像，然后在圖像工作站進(jìn)行三維重建，重建內(nèi)容為曲面重建、多平面重建和容積重建，檢查患者左心房有無(wú)血栓，肺靜脈和左心房三維重建后測(cè)量左心房容積和左心耳體積。術(shù)前所有患者均口服華法林(廠家：上海信誼藥廠有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022123；產(chǎn)品編號(hào)：C14202011752；規(guī)格：2.5 mg×60 s)治療，或者皮下注射肝素(廠家：南京健友生化制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143003；產(chǎn)品編號(hào)：14307870859；規(guī)格：0.4 mL：40 mg×10支)。麻醉方法：對(duì)左股靜脈進(jìn)行穿刺，將可以調(diào)整彎冠的靜脈竇電極置入，從右側(cè)股靜脈至左心房，放置鞘管，之后進(jìn)行肺靜脈造影，記錄肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)，通過(guò)鞘管將三維電解剖系統(tǒng)專用導(dǎo)管置入左心房和肺靜脈，從而重建左房三維模型，將雙側(cè)肺靜脈前庭位置標(biāo)注，并環(huán)繞肺靜脈消融，持續(xù)性房顫患者要增加三尖瓣峽部、二尖瓣峽部和左心房頂部線性消融，陣發(fā)性房顫患者采用環(huán)肺靜脈消融。設(shè)置參數(shù)為：溫度43℃，功率35 W，重建左房模型時(shí)灌注生理鹽水速度為2 mL/min，消融時(shí)為17 mL/min。消融結(jié)束，患者心房肺靜脈電隔離，陣發(fā)性顫動(dòng)消融后不會(huì)誘發(fā)，持續(xù)性消融后檢驗(yàn)三尖瓣、二尖瓣峽部雙向傳導(dǎo)阻滯?；颊咝g(shù)后繼續(xù)服用抗凝、抗心律藥物治療，手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月隨訪，當(dāng)患者手術(shù)3個(gè)月后，24 h動(dòng)態(tài)心電圖或者12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)到患者發(fā)生房顫或者快速房性心律失常時(shí)間超過(guò)30 s則為手術(shù)之后復(fù)發(fā)。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)患者甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol，HDL-C)、B型鈉尿肽前體(pro-BNP)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、總膽固醇(total cholesterol，TCHO)、左心房前后徑、左心房容積、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心耳體積、血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素，采用ROC曲線評(píng)估左心耳體積對(duì)復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本資料及檢查結(jié)果比較 兩組患者的性別、持續(xù)性房顫比例、高血壓比例、腦梗死比例、ALB、冠心病比例、飲酒比例、TP、年齡、首發(fā)房顫年齡、TG、吸煙比例、TCHO、術(shù)前房顫持續(xù)時(shí)間、HDL-C、體質(zhì)量、LDL-C、左心室射血分?jǐn)?shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；復(fù)發(fā)組患者的左心耳體積、糖尿病患者比例、左房前后徑值、pro-BNP水平、左心房容積、左心耳體積+左心房容積明顯大于非復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基本資料及檢查結(jié)果比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的基本資料及檢查結(jié)果比較[±s，例(%)]

影響因素女性持續(xù)性房顫高血壓糖尿病腦梗死冠心病吸煙飲酒年齡(歲)體質(zhì)量(kg/m2)首發(fā)房顫年齡(歲)術(shù)前房顫持續(xù)時(shí)間(月)TG(mmol/L)TCHO(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)pro-BNP(pg/mL)TP(U/L)ALB(U/L)左心室射血分?jǐn)?shù)(%)左房前后徑值(mm)左心耳體積(cm3)左心房容積(cm3)左心耳體積+左心房容積(cm3)復(fù)發(fā)組(n=92)51(55.43)47(51.08)47(51.08)22(23.91)11(11.96)11(11.96)22(23.91)13(14.13)54.11±7.03 22.91±1.22 53.63±8.01 28.01±8.79 1.68±0.78 4.14±0.51 1.13±0.23 2.67±0.60 1152.79±166.51 65.65±5.24 41.06±3.42 61.52±1.85 40.21±4.03 16.58±2.36 148.26±10.20 164.04±7.58非復(fù)發(fā)組(n=218)72(33.03)70(32.11)75(34.40)7(3.21)7(3.21)9(4.13)80(36.69)89(40.83)56.05±6.98 22.98±1.26 54.31±7.99 49.66±9.05 1.69±0.80 3.97±0.69 1.09±0.22 2.51±0.55 425.61±152.15 65.48±6.02 42.03±2.41 61.84±1.79 34.98±5.21 10.01±2.01 116.59±12.07 126.60±8.85 t/χ2值3.238 2.341 0.695 5.638 1.167 0.586 1.008 3.647-0.884-0.857-0.987-1.527-0.752 1.258-0.253 1.006-2.587 0.156 0.452-1.026 2.909-3.527-2.563-2.653 P值0.081 0.118 0.454 0.020 0.311 0.465 0.327 0.080 0.341 0.364 0.301 0.121 0.437 0.241 0.859 0.251 0.005 0.857 0.684 0.182 0.004＜0.001 0.012 0.008

2.2 射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素 將2.1部分中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)按照表2賦值進(jìn)行分析。單因素分析發(fā)現(xiàn)：糖尿病患者、左心耳體積大、高水平pro-BNP、左心房容積大是房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)；多因素分析發(fā)現(xiàn)：左心耳體積大、高水平pro-BNP是房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表3、表4。

2.3 左心耳體積對(duì)復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值 左心耳體積預(yù)測(cè)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)ROC曲線可知(圖1)：曲線下面積為0.806，95%CΙ：0.612～0.932，P＜0.001，左心耳體積＞11.61 cm3時(shí)，診斷復(fù)發(fā)特異度為83.45%，敏感度為68.98%。

表2 賦值情況表

表3 單因素分析

表4 多因素分析

圖1左心耳體積預(yù)測(cè)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線圖

3 討論

目前，射頻消融術(shù)是治療房顫的首選方法，但部分患者術(shù)后仍可能復(fù)發(fā)[8-10]。研究發(fā)現(xiàn)，射頻消融術(shù)治療房顫的1年成功率約73%，其中陣發(fā)性房顫成功率為77.8%，持續(xù)性房顫成功率為60.3%[11-13]。究其原因發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)與眾多因素有關(guān)，主要有左心房前后徑值、左心房容積、左心耳體積等[14-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)持續(xù)性房顫患者、陣發(fā)性房顫患者，較大的左心耳體積是房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是左心耳體積大于11.61 cm3時(shí)。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，高水平pro-BNP也是房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，這與部分研究結(jié)果一致[17]。

研究表明，高血壓、左心房前后徑大小、左心室射血分?jǐn)?shù)、器質(zhì)性心臟病、房顫持續(xù)時(shí)間等與房顫發(fā)生、發(fā)展及射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)明顯相關(guān)[18]。國(guó)外研究提出，左心房容積與持續(xù)性房顫有關(guān)[19]。也有研究提出，房顫消融術(shù)后2年隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后復(fù)發(fā)與左心房前后徑具有一定關(guān)系[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組左心耳體積、左心房容積、左房前后徑值均大于非復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析發(fā)現(xiàn)，左心耳體積增大是房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與部分報(bào)道一致。近年來(lái)，關(guān)于房顫疾病發(fā)生、發(fā)展與左心耳的關(guān)系報(bào)道較多，已有部分研究提出左心耳體積與房顫發(fā)生有密切關(guān)系。通過(guò)解剖發(fā)現(xiàn)，人體左心房與左心耳有著廣泛的連接，尤其是連接部位有豐富的心肌纖維，各向異性的心肌纖維易導(dǎo)致人體出現(xiàn)房性心動(dòng)過(guò)速。同時(shí)，左心耳內(nèi)部的梳妝肌有導(dǎo)致緩慢傳導(dǎo)、局部折返、阻滯傳導(dǎo)等特性，這更容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律失常。本研究發(fā)現(xiàn)，左心耳體積增大極易容易導(dǎo)致左心耳引發(fā)的心律失常出現(xiàn)。通過(guò)ROC曲線結(jié)果發(fā)現(xiàn)，曲線下面積為0.806，左心耳體積大于11.61 cm3時(shí)，診斷復(fù)發(fā)的特異度為83.45%，敏感度為68.98%，這表明，通過(guò)測(cè)量人體左心耳體積大小，可以提前預(yù)判房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，這和部分研究結(jié)果基本一致[21-22]。

綜上所述，房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)患者左心耳體積增大，同時(shí)較大的左心耳體積是房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是本次研究患者僅310例，結(jié)果有局限性，需進(jìn)一步研究。