陳偉光，溫劍鋒

1.深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院內科，廣東 深圳 518118；2.佛山市第四人民醫(yī)院綜合內科，廣東 佛山 528000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持續(xù)性氣流受限不可逆和肺部異常炎癥反應為主要表現的慢性呼吸系統疾病[1]，多種炎癥因子在其發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。相關報道表明，約30%的急性加重期COPD(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者與呼吸道病毒感染有關[2-3]，呼吸道病毒感染已成為AECOPD患者病情加重的主要誘導因素。本研究對AECOPD合并呼吸道病毒感染患者的病原體狀況、炎癥因子水平及臨床資料進行回顧性分析，旨在為AECOPD合并呼吸道病毒感染患者的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年1月在深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院呼吸內科和佛山市第四人民醫(yī)院綜合內科進行住院治療的400例慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者作為研究對象。本研究經我院倫理委員會審核通過，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[4]中關于COPD的診治標準，且均處于急性加重期；(2)認知功能良好，具有正常的交流能力，能夠積極配合完成相關檢查；(3)臨床病歷資料完整。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎功障礙、自身免疫性系統疾病以及惡性腫瘤者；(2)妊娠期、哺乳期婦女；(3)近8周內有抗病毒藥物服用史者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 采用自制調查問卷調查、采集所有患者的臨床資料，具體包括年齡、性別、病程、體質量指數(BMΙ)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、6 min步行距離(6MWT)、1年內急性加重次數、吸煙、呼吸衰竭、合并高血壓、糖尿病和冠心病等內容。

1.2.2 呼吸道病毒感染檢測 采用鼻咽拭子采集鼻分泌物標本，標本采集時叮囑患者自然放松頭部，盡可能保持頭部穩(wěn)定，將拭子貼鼻孔壁緩慢旋轉進入單側鼻孔至鼻腭處，停留數秒后掛起分泌物或鼻腔上皮細胞，之后邊擦拭邊緩慢旋轉取出拭子。采用同一拭子以同樣方法采集另一側鼻孔的分泌物標本。標本采集完畢后將拭子放置于采樣管內，去除手接觸位置的塑料柄，加入2～3 mL病毒采集液(VTM，意大利Copan公司)，浸泡至采集液中旋緊管蓋，保存至-80℃冰箱中。將采集好的鼻咽拭子樣本通過xTAC?呼吸道病毒快速檢測v2(RVP FAST v2)核酸提取試劑盒(批號：192032862)對甲型流感病毒H1/H3、乙型流感A/B、副流感病毒1/2/3/4、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、冠狀病毒229E/HKU1/NL63/OC43、腸道病毒、偏肺病毒及博卡病毒等18種呼吸道病毒進行檢測。

1.2.3 炎癥因子檢測 所有患者在空腹8 h后于次日清晨采集肘部靜脈血5 mL，在室溫下以3 000 r/min的速度離心5 min，取上清液對其血沉(ESR)、白細胞計數(WBC)、淋巴細胞計數(LYMPH)進行測定，同時采用酶聯免疫吸附法(ELΙSA)對其降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平進行檢測，試劑盒均購至廣州華銀健康科技有限公司，所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，危險因素采用多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 AECOPD合并呼吸道病毒感染患者的病原體狀況 400例AECOPD患者中有117例的病原體檢測結果呈陽性，呼吸道病毒感染檢出率為29.25%，主要病原體包括甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒等，見表1。

表1 AECOPD合并呼吸道病毒感染患者的病原體分布

2.2 兩組患者的臨床資料比較 按照是否合并呼吸道病毒感染分為陽性組117例和陰性組283例。兩組患者在年齡、性別、病程、BMΙ、PaO2、PaCO2、6MWT以及合并高血壓和冠心病方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；而陽性組患者的1年內急性加重次數明顯高于陰性組，吸煙、呼吸衰竭以及合并糖尿病的比例明顯大于陰性組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的各項炎癥因子水平 兩組患者的ESR、WBC和LYMPH水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；陽性組患者的PCT、CRP及TNF-α水平明顯高于陰性組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 影響AECOPD患者合并呼吸道病毒感染的因素 多因素Logistic回歸分析結果顯示，1年內急性加重次數＞2次、呼吸衰竭、合并糖尿病、PCT＞2 ng/mL、CRP＞10 mg/L和TNF-α＞30 pg/mL均是導致AECOPD患者合并呼吸道病毒感染的危險因素(P＜0.05)，見表4。

表2 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

一般資料年齡(歲)性別(男/女，例)病程(年)BMΙ(kg/m2)PaO2(kPa)PaCO2(kPa)6MWT(m)1年內急性加重次數(次)吸煙呼吸衰竭合并高血壓合并糖尿病合并冠心病陽性組(n=117)63.09±6.96 69/48 7.81±1.53 21.23±2.89 10.76±1.88 6.01±1.45 294.58±46.21 2.82±0.57 79(67.52)35(29.91)39(33.33)42(35.90)30(25.64)陰性組(n=283)63.25±7.03 161/122 7.96±1.62 21.49±3.03 11.03±2.09 5.81±1.38 301.71±49.28 2.16±0.34 126(44.52)42(14.84)86(30.39)51(18.02)67(23.67)t/χ2值0.207 7 0.147 3 0.856 0 0.791 2 1.209 5 1.299 0 1.340 1 14.289 0 17.524 2 12.099 6 0.334 1 14.823 9 0.174 2 P值0.835 6 0.701 3 0.392 5 0.429 3 0.227 2 0.194 7 0.181 0 0.000 1 0.000 1 0.000 5 0.563 3 0.000 1 0.676 4

表3 兩組患者的各項炎癥因子水平比較(±s)

組別陽性組陰性組t值P值病例數117 283 ESR(mm/h)21.36±3.85 21.23±3.71 0.315 3 0.752 7 WBC(×109/L)8.91±2.03 8.85±1.87 0.284 6 0.776 1 CRP(mg/L)21.58±4.36 4.46±1.09 61.655 4 0.000 1 TNF-α(pg/mL)34.28±5.59 10.09±2.37 60.836 9 0.000 1 LYMPH(×109/L)6.81±1.59 6.63±1.47 1.087 5 0.277 5 PCT(ng/mL)6.34±1.79 1.23±0.26 46.921 9 0.000 1

表4 AECOPD患者合并呼吸道病毒感染因素的Logistic回歸分析

3 討論

COPD是一種以氣道氣流持續(xù)受限為主要特征的慢性呼吸系統疾病，呼吸道病毒感染是COPD患者急性加重的主要原因之一[5]。呼吸道病毒感染發(fā)生后，COPD患者的可在短時間內由穩(wěn)定期轉變至急性加重期，機體內神經多肽大量分泌，氣道平滑肌收縮加劇，血管和黏膜下毛細血管通透性明顯增加[6-7]，促使炎癥細胞、介質進入氣道導致氣道上皮細胞壞死，氣道狹窄進一步加重，嚴重時甚至會危及生命。因此，及早明確其病原菌種類和針對性治療對于延緩AECOPD患者病情進展和改善預后都具有重要意義。

本研究對400例AECOPD患者的鼻分泌物標本進行呼吸道病毒檢測，結果發(fā)現，400例患者中有117例的病原體檢測結果呈陽性，呼吸道病毒感染檢出率為29.25%，其中以甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒等最為常見。上述結果提示COPD的急性加重與呼吸道病毒感染相關，尤其是流感病毒，因此在流感流行季節(jié)應積極進行預防應對[8]。

AECOPD的主要病理表現為呼吸道炎癥損傷和氣道重構，多種炎癥細胞和細胞因子均參與其中[9]。PCT、CRP均是常見的炎癥反應標志物，TNF-α可刺激CRP合成增加，誘導中性粒細胞趨化至炎癥反應部位[10]。病毒感染可刺激機體應激水平顯著增加，導致AECOPD患者在合并呼吸道病毒感染后體內的各項炎癥因子水平急劇上升[11]。本研究結果顯示，AECOPD合并呼吸道病毒感染患者的PCT、CRP及TNF-α水平均明顯高于未合并呼吸道病毒感染的患者。PCT、CRP、TNF-α等炎癥因子水平的異常升高能夠在一定程度上提示呼吸道病毒感染的發(fā)生[12]。另外，機體各項炎癥因子水平升高能夠進一步降低AECOPD患者的呼吸功能，造成機體免疫功能失調，對患者的預后造成一定影響[13]。因此，密切監(jiān)測各炎癥因子水平對于AECOPD的臨床診治以及預測呼吸道病毒感染都具有積極意義。

此外，本研究還就合并呼吸道病毒感染和未合并呼吸道病毒感染患者的臨床資料進行比較分析，結果顯示，合并呼吸道病毒感染患者的1年內急性加重次數明顯高于未合并呼吸道病毒感染患者，吸煙、呼吸衰竭及合并糖尿病的比例也明顯高于未合并呼吸道病毒感染的患者。多因素Logistic回歸分析顯示，1年內急性加重次數、呼吸衰竭、合并糖尿病、PCT、CRP和TNF-α均是導致AECOPD患者合并呼吸道病毒感染的危險因素。分析原因：(1)多次急性加重極易損傷氣道黏膜、肺血管及肺實質，導致氣道和肺血管重塑，肺功能和免疫功能明顯降低[14]；(2)呼吸衰竭者需要大量消耗氧氣，再加上炎癥因子刺激和氧化應激，機體免疫功能發(fā)生紊亂，無法有效清除病毒；(3)糖尿病者持續(xù)高血糖狀態(tài)會影響肺泡表面活性物質的合成釋放，呼吸功能明顯受損[15]；(4)長時間吸煙容易損傷氣道上皮細胞，纖毛的擺動清除功能受到影響，病毒清除能力明顯下降[16]。

綜上所述，AECOPD患者極易并發(fā)以流感病毒為主的呼吸道病毒感染，呼吸道病毒感染發(fā)生后，PCT、CRP及TNF-α水平等炎癥因子水平異常升高。密切監(jiān)測AECOPD患者的炎癥因子水平變化、根據病原菌狀況和危險因素有針對性地進行防治，可有效減少AECOPD合并呼吸道病毒感染的發(fā)生。