王慧文，李瑞，王星星，鄒琳，劉瑋，田洪濤

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，湖北武漢，430022）

隨著人口老齡化進程的加快，骨質(zhì)疏松性髖部骨折逐漸成為威脅老年人群的一大社會難題，其高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率等特點，嚴重影響老年患者健康和生存質(zhì)量［1-2］。手術(shù)是其目前主要治療方法，但術(shù)后康復(fù)周期長，老年患者原本機體功能衰退，合并癥較多，加之認知水平的下降，致使其出院后自我管理能力較低，并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴重影響患者預(yù)后。研究報道［3］，只有5.6%～56.1%的老年髖部骨折患者能在術(shù)后1年恢復(fù)身體機能。為保持護理的連續(xù)性，加強出院患者的遵醫(yī)行為，促進患者術(shù)后功能恢復(fù)，對其進行系統(tǒng)的健康教育和康復(fù)訓(xùn)練勢在必行。信息-動機-行為技巧模型 （Information-motivation-behavioral skills model，IMB） 同時強調(diào)了動機和自我效能的重要性，概括了影響行為的可能因素［4］，在健康教育促進領(lǐng)域和行為干預(yù)研究中發(fā)揮著重要作用，廣泛用于糖尿病、心血管疾病等人群的行為干預(yù)［5-6］。目前，我國對老年髖部骨折出院患者護理模式的研究較少，尚且無法滿足患者全面康復(fù)的需要［7］。因此，本研究基于IMB 技巧模型為老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折術(shù)后患者制定隨訪干預(yù)措施，探討其在老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折術(shù)后患者隨訪干預(yù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣方法，選取2018年1月至2019年1月在本院骨科收治的骨質(zhì)疏松性髖部骨折術(shù)后老年患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②影像學(xué)診斷為骨質(zhì)疏松性髖部骨折；③首次接受髖部骨折手術(shù)治療； ④髖部骨折前具有一定的活動能力； ⑤術(shù)后符合出院標準行居家康復(fù)的患者；⑥患者及其家屬會使用手機微信；⑦知情同意且自愿參加。排除標準：①認知功能障礙或精神障礙者；②惡性腫瘤或病理性骨折；③病情危重或終末期患者。本研究的樣本量根據(jù)兩樣本率比較的樣本含量計算工具來估計： 使用統(tǒng)計軟件Gpower3.1.9.7，回顧文獻［8］可知老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生髖部再骨折率為8.4%，α 取0.05，Power 取0.80，計算需要總樣本量為143 例，最終power 值為0.8015，考慮20%失訪率，最終確定樣本量為每組90 例，共180 例。根據(jù)入院時間，將2018年1月至6月在本院骨科收治的骨質(zhì)疏松性髖部骨折術(shù)后老年患者90 例設(shè)為對照組，男46 例，女44 例，年齡61～71 歲，平均（65.50±2.40）歲；文化程度初中及以下24 例，高中（中專）40 例，大專及以上26例；股骨頸骨折59 例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折31 例；2018年7月至2019年1月在本院骨科收治的骨質(zhì)疏松性髖部骨折術(shù)后老年患者90 例設(shè)為干預(yù)組，男46例，女44 例，年齡61～78 歲，平均（66.60±3.20）歲；文化程度初中及以下28 例，高中（中專）40 例，大專及以上22 例；股骨頸骨折55 例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折35 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)隨訪和健康宣教，建立隨訪檔案，包括患者一般情況、用藥情況、康復(fù)效果、并發(fā)癥及處理情況等。出院時同時向患者及其家屬進行骨質(zhì)疏松發(fā)生機制、飲食選擇和藥物使用注意事項、功能鍛煉重要性及方法、定期復(fù)診重要性等知識的健康宣教。出院后第2～6 個月每個月1 次對患者進行干預(yù)，包括1 次門診隨訪和1次電話或微信隨訪，門診隨訪了解患者康復(fù)鍛煉情況；電話隨訪每次10～15min，指導(dǎo)患者合理飲食和康復(fù)鍛煉，包括患者穿衣鞋、取物等日?；顒訒r的姿勢；出院2～4w 行踝泵運動，直腿抬高等股四頭肌收縮鍛煉；出院1～3 個月行抬臀運動，抗阻訓(xùn)練等；出院3～6 個月行抗阻力的直腿抬高練習(xí)、側(cè)臥髖關(guān)節(jié)外展、俯臥伸髖練習(xí)。

1.2.2 干預(yù)組 以IMB 模型為指導(dǎo)制定干預(yù)方案。IMB 模型包括信息干預(yù)、動機干預(yù)和行為干預(yù)［9］。

1.2.2.1 建立IMB 干預(yù)小組 小組共12 名，由2名骨科醫(yī)師、1 名護理管理者、9 名護師組成，其中，博士2 名，碩士3 名，本科7 名；高級職稱4名，中級職稱7 名，初級職稱1 名；工作年限均在5年以上，具有骨科治療和護理相關(guān)工作經(jīng)驗和知識儲備，經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，熟練掌握IMB 模型的理論基礎(chǔ)和實施要點。成員之間分工明確，護理管理者負責人員的溝通與協(xié)調(diào)以及隨訪過程的質(zhì)量控制；護師負責收集患者資料，與患者及其家屬直接電話或微信聯(lián)絡(luò)溝通，每次隨訪后將患者情況反饋給骨科醫(yī)師，由骨科醫(yī)師針對患者實際情況動態(tài)調(diào)整康復(fù)指導(dǎo)方案。

1.2.2.2 干預(yù)時間 出院后第2～6 個月每個月進行1 次干預(yù)，共5 次干預(yù)。每次干預(yù)包括1 次門診隨訪或1 次居家隨訪。門診隨訪每次15～25min，居家隨訪每次10～15min。

1.2.2.3 信息干預(yù) 本研究信息干預(yù)包括文字資料和知識宣教。文字資料根據(jù)《2009SIGN 國家臨床指南：老年髖部骨折的管理》［10］，并咨詢高年資臨床醫(yī)師及護理專家，由小組人員編制《髖部康復(fù)知識手冊》，手冊內(nèi)容包括骨質(zhì)疏松性髖部骨折術(shù)后患者的治療方法、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)計劃、康復(fù)鍛煉注意事項、相關(guān)藥物服用方法及作用，以及患者共性問題的解答。該手冊經(jīng)2 名骨科醫(yī)師和1 名骨科護理專家審核后使用。門診隨訪時，采用面對面交談、模型示范輔以知識手冊的方式向患者及家屬講解骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)知識，包括疾病危險因素、發(fā)生發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)、注意事項和并發(fā)癥等，同時強調(diào)合理服藥和規(guī)范鍛煉的重要性，強化患者及家屬對疾病的認知和防范意識，除此之外，還針對性解答患者康復(fù)訓(xùn)練中存在的問題，同時對上次隨訪中患者存在的問題進行追蹤?；颊呔蛹移陂g，采用微信推送的方式有針對性向患者及家屬傳輸相關(guān)信息，反饋門診結(jié)果并給予與之對應(yīng)的健康指導(dǎo)，發(fā)放功能鍛煉指導(dǎo)視頻，預(yù)約下次門診隨訪時間。

1.2.2.4 動機干預(yù) 患者出院時由2 名護師進行第1 次動機訪談，發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致患者康復(fù)鍛煉依從性差的原因，以及患者在康復(fù)鍛煉過程中可能遇到的阻礙，并針對這些問題進行深入探討，初步尋找解決方法，提高患者的康復(fù)意愿及依從性。出院后1～6 個月，每個月門診隨訪期間進行動機干預(yù)。首先，在交談中與患者建立信任關(guān)系，鼓勵患者表達自身內(nèi)心想法，了解患者心理狀態(tài)和需求，重點關(guān)注有抑郁情緒的患者，動態(tài)關(guān)注其心理變化，并增加干預(yù)頻次和強度，幫助患者以積極態(tài)度進行康復(fù)功能鍛煉；其次，引導(dǎo)患者了解疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸，分享積極案例以引導(dǎo)患者樹立正性情緒提升患者的康復(fù)自信；同時，尊重其在康復(fù)中的合理意見和要求，協(xié)助患者設(shè)立個體化康復(fù)目標；最后，積極調(diào)動患者家屬等社會支持力量給予患者物質(zhì)和精神支持，邀請患者家屬參與并監(jiān)督患者康復(fù)目標落實?；颊呔蛹移陂g，利用微信群交流的方式向患者及家屬了解康復(fù)功能鍛煉進度、肌力恢復(fù)情況、心理狀態(tài)等并記錄于隨訪干預(yù)登記表，同時邀請康復(fù)鍛煉效果較好的患者在微信群內(nèi)交流心得，發(fā)揮榜樣帶頭作用，以提升其他患者康復(fù)鍛煉的信心。

1.2.2.5 行為技巧 每個月門診隨訪期間由小組成員對患者進行強化術(shù)后康復(fù)行為的教育，包括以下的內(nèi)容，（1）生活指導(dǎo)：通過模擬示范方式教會患者在穿衣鞋、取物等日?；顒訒r的姿勢。（2）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：遵循量力而行、循序漸進原則，指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，①出院2～4w 行踝泵運動，直腿抬高等股四頭肌收縮鍛煉，每次5～10s，每次15～30min，每天3 次； ②出院1～3 個月行抬臀運動，抬高運動（腿伸直、側(cè)臥腿、俯臥腿）等股四頭肌漸進抗阻訓(xùn)練，逐漸增加患肢負重能力，床上練習(xí)屈伸髖、膝，髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收運動，下蹲、起立和立地踏步，改善患肢活動范圍；③出院3～6 個月行抗阻力的直腿抬高練習(xí)、側(cè)臥髖關(guān)節(jié)外展、俯臥伸髖練習(xí)及進行散步、仰游等輕微體育活動提高肌肉耐力?；颊呔蛹移陂g，利用微信群推送的方式向患者及家屬發(fā)送踝泵運動、直腿抬高、抬臀運動、抬高運動等小視頻，并通過語音、圖片或視頻形式收集患者在日?？祻?fù)鍛煉存在的問題并根據(jù)具體情況進行對應(yīng)的分析解答，根據(jù)患者生理機能和肢體功能情況動態(tài)調(diào)整康復(fù)計劃，如體弱患者可適當延遲下床時間； 高齡患者注意預(yù)防跌倒等意外事件發(fā)生等，同時耐心聽取患者和家屬傾訴，鼓勵患者表達內(nèi)心情感；鼓勵患者嘗試從事力所能及的家務(wù)勞動和參與社區(qū)活動等，增加與外界交流；遵醫(yī)囑用藥，告知藥物不良反應(yīng)、復(fù)查時間和定期復(fù)診重要性。

1.3 評價指標

出院時、出院后3 個月、出院后6 個月，由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員對患者髖關(guān)節(jié)功能、功能獨立性及抑郁情緒進行評價。

1.3.1 髖關(guān)節(jié)功能 采用Harris 評分表［11］評估患者髖關(guān)節(jié)功能狀況。Harris 評分表由疼痛程度（44分）、日?；顒庸δ埽?4 分）、步態(tài)（11 分）、行走輔助器（11 分）、行走距離（11 分）、畸形（4 分）和活動范圍（5 分）組成，總分100 分，得分90～100 分為優(yōu)、80～89 分為良、70～79 分為中、＜70 分為差。

1.3.2 功能獨立性 采用由美國物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)會及美國康復(fù)醫(yī)學(xué)會共同提出的用于評價康復(fù)治療效果及患者出院后隨訪記錄的量表［12］評估患者功能獨立性情況。量表共包含6 個方面18 個條目，分別為①自理能力：進食、梳洗修飾、洗澡、穿褲子、穿上衣、上洗手間；②括約肌控制：膀胱管理、直腸管理；③轉(zhuǎn)移：床、椅子、輪椅間、如廁、盆浴或淋?。虎苄凶撸翰叫?輪椅、上下樓梯；⑤交流：理解、表達；⑥社會認知：社會交往、解決問題、記憶。條目評分為1～7 分，為完全依賴～完全獨立?？偡?8～126 分，得分18～53 分為完全依賴，54～107分為部分依賴，108～126 分為完全獨立，得分越高表示患者的獨立性越好。本研究量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.83。

1.3.3 抑郁 采由美國BRINK 等［13］編制的專用于測量老年人抑郁癥狀減輕程度和抑郁緩解率的評價量表。量表共30 個問題，呈現(xiàn)了老年抑郁的核心表現(xiàn)，每個條目均用“是/否”作答，與標準答案一致表示抑郁，與標準答案一致的回答得1 分，總分0～30 分，得分0～10 分為正常/無抑郁，11～20 分為輕度抑郁，21～25 分為中度抑郁，26～30 分為重度抑郁，得分越高表示抑郁程度越嚴重。本研究量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.890 ，重測信度為0.850。

1.3.4 再骨折 了解兩組患者出院后3 個月、出院后6 個月骨折再次發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的錄入和分析。兩組患者一般資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t 檢驗，采用重復(fù)測量方差分析比較患者出院時、出院后3 個月、出院后6 個月髖關(guān)節(jié)功能、功能獨立性及抑郁得分的差異。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點髖關(guān)節(jié)功能評分比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果表明，兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分的F時間=366.045，P＜0.001；F組間=93.907，P＜0.001；F交互=20.730，P＜0.001。兩組患者不同時間點髖關(guān)節(jié)功能評分比較見表1。從表1可見，干預(yù)組患者出院后3 個月及出院后6 個月的髖關(guān)節(jié)功能評高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 兩組患者不同時間點髖關(guān)節(jié)功能評分比較 （分，±S）

表1 兩組患者不同時間點髖關(guān)節(jié)功能評分比較 （分，±S）

組別干預(yù)組對照組n 90 90 t P出院時65.49±5.58 63.97±5.8 1.790 0.075出院后3 個月78.90±6.63 70.63±6.58 8.393＜0.001出院后6 個月85.13±6.15 75.98±5.72 10.336＜0.001

2.2 兩組患者不同時間點功能獨立性評分比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果表明，兩組患者功能獨立性評分的F時間=1429.601，P＜0.001；F組間=207.794，P＜0.001；F交互=256.399，P＜0.001。兩組患者不同時間點功能獨立性評分比較見表2。從表2可見，干預(yù)組患者出院后3 個月及出院后6 個月的功能獨立性評分高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表2 兩組患者不同時間點功能獨立性評分比較 （分，±S）

表2 兩組患者不同時間點功能獨立性評分比較 （分，±S）

組別干預(yù)組對照組n 90 90 t P出院時91.38±2.82 91.83±2.79-1.064 0.289出院后3 個月101.42±3.23 97.00±3.60 8.674＜0.001出院后6 個月118.56±4.67 103.19±4.78 21.800＜0.001

2.3 兩組患者不同時間點抑郁評分比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果表明，兩組患者抑郁評分的F時間=502.579，P＜0.001；F組間=28.978，P＜0.001；F交互=25.403，P＜0.001。兩組患者不同時間點抑郁評分比較見表3。從表3可見，干預(yù)組出院后3 個月及出院后6 個月的抑郁評分低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表3 兩組患者不同時間點抑郁評分比較 （分，±S）

表3 兩組患者不同時間點抑郁評分比較 （分，±S）

組別干預(yù)組對照組n 90 90 t P出院時12.91±2.89 13.27±3.31-0.768 0.443出院后3 個月7.76±2.68 11.36±3.44-5.658＜0.001出院后6 個月4.76±1.90 10.98±3.00-8.607＜0.001

2.4 出院后兩組患者再骨折發(fā)生率比較

出院后兩組患者再骨折發(fā)生率比較見表4。從表4可見，出院后6 個月干預(yù)組患者再骨折發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組患者再骨折發(fā)生率比較 （n/%）

3 討論

3.1 基于IMB 模型的隨訪干預(yù)可促進髖部骨折術(shù)后老年患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)

骨質(zhì)疏松性髖部骨折術(shù)后老年患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)需要的時間較長，一般為6 個月，出院后第3 個月是康復(fù)時機的轉(zhuǎn)折點［14］。術(shù)后正確進行功能鍛煉可促進血腫和滲出物的吸收，防止關(guān)節(jié)粘連僵直，預(yù)防肌肉萎縮，進而促進患者肢體功能和日常生活活動能力的恢復(fù)［14-16］。髖部骨折術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)必須堅持鍛煉，但由于老年患者信息獲取途徑匱乏、缺乏有效的康復(fù)指導(dǎo)，導(dǎo)致患者對康復(fù)鍛煉的重要性認知不足，進而影響康復(fù)效果。IMB 模型作為一種行為改變理論，突出對個體實施信息-動機-行為技巧3 方面的綜合干預(yù)以促進個體行為能力的改變和提升［9］。本研究結(jié)果顯示，對干預(yù)組老年髖部骨折患者進行基于IMB 模型的隨訪干預(yù)，在出院后3 個月和6 個月，其髖關(guān)節(jié)功能評分和功能獨立性評分高于同期對照組患者（均P<0.001），與相關(guān)研究結(jié)果相似［17］，提示基于IMB 模型的隨訪干預(yù)可有效促進骨質(zhì)疏松性髖部骨折老年患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究在信息-動機-行為技巧理論模型指導(dǎo)下根據(jù)患者個體差異制定隨訪方案，首先，從信息上用語言文字結(jié)合圖片、視頻向患者及家屬宣講康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識，提高患者對疾病恢復(fù)過程及康復(fù)鍛煉重要性的認知，使患者對將要進行康復(fù)鍛煉的作用有深入了解，減輕患者因未知而產(chǎn)生的擔憂，增強患者堅持康復(fù)鍛煉的信念；其次，對患者進行動機性訪談，引導(dǎo)患者了解疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸，分享積極案例以引導(dǎo)患者樹立正性情緒，提升患者進行康復(fù)鍛煉的自信，協(xié)助患者設(shè)立個體化康復(fù)目標，并對患者的不良情緒進行疏導(dǎo)，使患者積極參與到康復(fù)活動中來；最后，從行為技巧方面對患者進行涵蓋生活、康復(fù)訓(xùn)練、心理、用藥等多方面的全面指導(dǎo)，根據(jù)患者生理機能和肢體功能情況動態(tài)調(diào)整康復(fù)計劃，使患者的康復(fù)活動有方法可遵循，為患者的康復(fù)鍛煉鋪平了道路。本結(jié)果表明，隨訪過程將信息、動機、行為技巧方法結(jié)合在一起，使患者在循序漸進的康復(fù)過程中獲得滿意的康復(fù)效果，以促進患者更好地回歸社會。

3.2 基于IMB 模型的隨訪干預(yù)可有效改善術(shù)后老年患者抑郁情緒

骨質(zhì)疏松性髖部骨折術(shù)后老年患者由于本身對疾病的認知不夠，加上患肢疼痛、擔心醫(yī)療費用、對康復(fù)效果不明確等因素，使患者出現(xiàn)抑郁情緒。研究報道［18］，骨質(zhì)疏松性髖部骨折老年患者的抑郁程度與其康復(fù)鍛煉參與度及功能恢復(fù)水平成反比。術(shù)后3 個月作為髖部骨折患者功能鍛煉和肢體功能恢復(fù)的最佳時期，了解這一時期患者的抑郁水平，可采取針對性的心理疏導(dǎo)方法，以緩解患者的負性情緒，使患者能以積極心態(tài)進行功能鍛煉，提高康復(fù)效果［19］。因此，本研究在隨訪過程中重點關(guān)注有抑郁情緒患者的心理變化，充分鼓勵患者表達自己的心理感受，同時鼓勵患者加強與家人的交流傾訴，共同分析了解患者心理需求，尊重其在康復(fù)中的合理意見和要求，幫助患者改變觀念以積極態(tài)度參與康復(fù)功能鍛煉； 鼓勵患者從事力所能及的家務(wù)勞動和參與社區(qū)活動等，增加與外界交流。本結(jié)果顯示，干預(yù)組出院后3 個月及出院后6 個月的抑郁評分低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)果提示，實施基于IMB 模型理論指導(dǎo)的隨訪干預(yù)在一定程度上可緩解術(shù)后老年患者的抑郁情緒。

3.3 IMB 模型可降低髖部骨折術(shù)后老年患者再骨折發(fā)生率

初次骨折后由于骨量丟失和骨脆性增加，容易再發(fā)骨折。相關(guān)文獻報道［20］，骨質(zhì)疏松性髖部骨折術(shù)后患者再骨折發(fā)生風(fēng)險是正常人骨折風(fēng)險的2.3倍，嚴重影響了患者身體健康和生活質(zhì)量。本研究以IMB 模型為理論框架，圍繞患者生活飲食、運動和功能鍛煉等方面系統(tǒng)化制定康復(fù)指導(dǎo)，通過早期進行步行訓(xùn)練和下肢肌肉延伸訓(xùn)練等康復(fù)鍛煉，有效預(yù)防老年患者髖部肌肉萎縮，減少骨量丟失，提高機體協(xié)調(diào)性，降低跌倒發(fā)生幾率，進而減少髖部再發(fā)骨折的風(fēng)險［21］。本研究結(jié)果顯示，出院后6個月干預(yù)組再骨折發(fā)生率低于對照組（P<0.05），結(jié)果說明，基于IMB 模型的隨訪干預(yù)可降低骨質(zhì)疏松性髖部骨折術(shù)后再骨折發(fā)生率。

4 結(jié)論

骨質(zhì)疏松性髖部骨折術(shù)后老年患者的康復(fù)護理是一個復(fù)雜而漫長的過程，本研究基于IMB 模型建立隨訪干預(yù)，通過以患者需求為導(dǎo)向的信息干預(yù)，提升患者及家屬對術(shù)后髖關(guān)節(jié)康復(fù)功能鍛煉的認知水平；通過動機干預(yù)和行為干預(yù)，規(guī)范患者康復(fù)鍛煉行為，協(xié)助其建立良好的生活方式，改善了骨質(zhì)疏松性髖部骨折術(shù)后結(jié)局，促進術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善患者負性情緒。