李碩，王雅，潘艷飛，路桂軍，閆偉娜

（1 清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)中心，北京，102218；2 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京，100021）

安寧療護(hù)是為臨終患者及家庭提供身體、心理、社會(huì)、靈性的“四全”照護(hù)，使患者安詳、有尊嚴(yán)離世，并使其家屬安心的生命末期照護(hù)［1］。所謂?？谱o(hù)士，是指具有某?？祁I(lǐng)域的工作經(jīng)歷，經(jīng)過系統(tǒng)化的職業(yè)培訓(xùn)，能熟練運(yùn)用專科護(hù)理知識(shí)和技術(shù)的注冊(cè)護(hù)士［2］。安寧療護(hù)專科護(hù)士是臨床護(hù)士向?qū)？谱o(hù)士角色過渡和轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段，也是安寧照護(hù)團(tuán)隊(duì)的重要成員，可為臨終患者和家屬提供安寧照護(hù)服務(wù)，在提高患者的生命末期質(zhì)量等方面發(fā)揮重要作用［3］。護(hù)理專業(yè)自我概念是臨床護(hù)士所必需的一種職業(yè)素養(yǎng)，是指臨床護(hù)士成長(zhǎng)為?？谱o(hù)士過程中所形成的相對(duì)持久的一種專業(yè)自我態(tài)度，反映護(hù)士對(duì)護(hù)理職業(yè)的專業(yè)認(rèn)知、自尊情感和專業(yè)行為取向，主要體現(xiàn)在專業(yè)技術(shù)水平、溝通、職業(yè)態(tài)度等方面，是反映護(hù)士專業(yè)價(jià)值觀的重要指標(biāo)［4］。目前，關(guān)于我國(guó)安寧療護(hù)?？谱o(hù)士自我概念的研究相對(duì)較少，且專科護(hù)士在照顧生命末期患者過程中自我成就感和自信心很難建立。因此，本研究旨在探討安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的專業(yè)自我概念的影響因素，為提升安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的專業(yè)自我概念水平提供依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年8月—12月參加中華護(hù)理學(xué)會(huì)培訓(xùn)的150 名安寧療護(hù)專科臨床護(hù)士為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過職業(yè)資格考試并注冊(cè)；②具有大專以上學(xué)歷；③知情同意，并自愿參加本研究；④已完成安寧療護(hù)專科護(hù)士培訓(xùn)并具有安寧療護(hù)?？谱o(hù)士證書。本研究中根據(jù)150 名安寧療護(hù)專科護(hù)士進(jìn)行樣本量的估計(jì)，根據(jù)多因素分析樣本量估計(jì)的經(jīng)驗(yàn)公式：樣本量（N）=研究因素?cái)?shù)量（n）×5～10 倍，本研究中納入多因素分析的研究因素有13 個(gè)，樣本量應(yīng)在130 例以上，預(yù)估10%以內(nèi)的無效問卷，對(duì)165 名安寧療護(hù)?？谱o(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷 自行設(shè)計(jì)一般資料問卷，包括性別、年齡、科室、職稱、護(hù)齡、學(xué)歷、是否為獨(dú)生子女、婚育情況、所在科室開展安寧療護(hù)情況以及是否有喪親經(jīng)歷等。

1.2.2 護(hù)理專業(yè)自我概念量表 護(hù)理專業(yè)自我概念量表 （professional self-concept of nurses instrument，PSCNI）由ARTHUR 編制，用于測(cè)量護(hù)士的專業(yè)自我概念水平［5］。該量表共含有30 個(gè)條目，包括領(lǐng)導(dǎo)（4 個(gè)條目）、靈活性（7 個(gè)條目）、技能（5 個(gè)條目）、滿意度（9 個(gè)條目）及溝通交流（5 個(gè)條目）5 個(gè)維度。該量表采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，由“不同意”到“同意”依次為1～4 分，總分30～120 分。本研究該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.890。

1.2.3 一般自我效能量表 （general self-efficacy scale，GSES） 該量表最初由SCHWARZER 等［6］編制，1995年張建新等［7］將其翻譯修訂為中文版GSES，2001年王才康等［8］用于評(píng)估中國(guó)大陸學(xué)生，量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.87，重測(cè)信度為0.83。量表共包含10 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，由“完全不正確”到“完全正確”依次賦值1～4分，總分=全部條目得分/10，即1.0～4.0 分。得分越高，表明個(gè)體應(yīng)對(duì)壓力和挑戰(zhàn)時(shí)的自我效能越高?？砂凑湛偡种祵⒆晕倚軇潥w為3 個(gè)水平，低水平為1.0～2.0 分，中水平為2.1～3.0 分，高水平為3.1～4.0 分。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.681。

1.2.4 照護(hù)臨終患者的態(tài)度量表（Frommelt attitude toward care of the dying scale，F(xiàn)ATCOD） 該量表最初是由FROMMELT 等［9］于1991年編制，用于評(píng)價(jià)護(hù)士照護(hù)臨終患者及其家屬的態(tài)度，是國(guó)際上應(yīng)用最為廣泛的評(píng)估護(hù)理人員對(duì)照護(hù)臨終患者態(tài)度的量表。本研究采用孟召霞等［10］修訂的中文版FATCOD，信效度良好，總量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.805，重測(cè)信度為0.803。該量表包含30 個(gè)條目，其中照護(hù)臨終患者積極態(tài)度（17 個(gè)條目，＞61分為態(tài)度積極）、以患者和家庭為中心的照護(hù)意識(shí)（13 個(gè)條目，＞50 分為意識(shí)弱）共2 個(gè)維度，共30個(gè)條目，其中正向條目和負(fù)向條目各15 個(gè)，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，正向條目從“非常同意”到“非常不同意”分別計(jì)5～1 分，反向條目從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)1～5 分，每個(gè)分量表的得分為經(jīng)反向計(jì)分轉(zhuǎn)化后各條目的計(jì)分總和，總分30～150 分，得分越高，說明照顧臨終患者的態(tài)度越積極，提示護(hù)理人員越愿意去照護(hù)臨終患者。本研究中該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.731。

1.3 調(diào)查方法

通過調(diào)查問卷軟件進(jìn)行調(diào)查，其中附有統(tǒng)一的指導(dǎo)語和填寫說明。調(diào)查期間共發(fā)放問卷150 份，回收有效問卷150 份，有效回收率為100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述，單因素分析采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Pearson 相關(guān)性分析分析專業(yè)自我概念、自我效能、照護(hù)臨終患者的態(tài)度的相關(guān)性，采用多重線性回歸分析安寧療護(hù)?？谱o(hù)士專業(yè)自我概念的影響因素和相關(guān)性，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 安寧療護(hù)?？谱o(hù)士專業(yè)自我概念得分情況

安寧療護(hù)?？谱o(hù)士專業(yè)自我概念得分為（90.40±1.58）分，見表1，整體超于積極。

表1 安寧療護(hù)專科護(hù)士自我概念得分情況（n=150；分，±S）

表1 安寧療護(hù)?？谱o(hù)士自我概念得分情況（n=150；分，±S）

維度或總分領(lǐng)導(dǎo)力靈活性技能滿意度溝通交流自我概念總分最小值6.00 11.16 10.00 17.01 12.00 62.10最大值16.00 36.00 25.00 54.00 18.00 96.00總分11.15±2.07 17.27±2.05 16.28±1.97 27.80±3.86 17.78±0.14 90.40±1.58條目均分2.79±0.52 2.88±0.34 3.26±0.40 3.09±0.43 3.06±0.36 3.02±0.32

2.2 不同特征的安寧療護(hù)?？谱o(hù)士自我概念單因素分析

不同特征的安寧療護(hù)專科護(hù)士自我概念單因素分析見表2。由表2可見，不同年齡、護(hù)齡、自我效能水平、照護(hù)臨終患者積極態(tài)度和是否獨(dú)子女的安寧療護(hù)?？谱晕腋拍畈煌ň鵓<0.05）。

表2 不同特征的安寧療護(hù)?？谱o(hù)士自我概念單因素分析 （n=150；分，±S）

表2 不同特征的安寧療護(hù)專科護(hù)士自我概念單因素分析 （n=150；分，±S）

變量 n(/%) t/F P自我概念得分性別男女1(0.67)149(99.33)81.60±0.00 92.08±0.75-0.358 0.721年齡（歲）21～30 31～40 41～50 51 以上科室腫瘤科老年科其他職稱護(hù)士護(hù)師主管護(hù)師副主任護(hù)師及以上護(hù)齡（年）3～5 6～10 10 以上學(xué)歷大專本科研究生及以上是否獨(dú)生子女42(28.00)83(55.33)23(15.33)2(1.33)71.76±0.78 82.00±0.63 81.76±0.76 83.08±0.47 3.071 0.017 79(52.67)40(26.67)31(20.67)112.00±0.58 102.20±0.37 92.08±0.42 0.380 0.685 1(0.67)67(44.67)68(45.33)14(9.34)82.40±0.28 22.04±0.52 110.88±0.53 102.96±0.42 2.308 0.061 7(4.67)57(38.00)86(57.33)112.04±0.29 115.60±0.52 112.40±0.73 7.168 0.002 18(12.00)129(86.00)3(2.00)72.00±0.38 82.08±0.56 82.48±0.29 0.193 0.824是否39(26.00)111(74.00)82.44±0.62 110.92±0.32 2.053 0.001婚育狀況已婚1 孩已婚2 孩已婚無孩未婚其他開展安寧療護(hù)已開展預(yù)計(jì)開展是否有喪親經(jīng)歷80(54.67)35(23.33)8(5.33)26(17.33)1(0.67)82.08±0.37 82.40±0.58 101.56±0.52 71.76±0.53 73.44±0.00 1.524 0.198 58(38.67)92(61.33)91.92±0.35 80.24±0.56-1.028 0.306是否79(52.67)71(47.33)112.00±0.48 92.12±0.52-0.572 0.568自我效能低水平中水平高水平照護(hù)臨終患者積極態(tài)度態(tài)度不積極態(tài)度積極以患者和家庭為中心的照護(hù)意識(shí)意識(shí)弱意識(shí)強(qiáng)26(17.33)100(66.67)24(16.00)70.84±0.51 92.08±0.37 113.40±0.46 36.1550.013 60(40.00)90(60.00)5.229 0.023 74(49.33)76(50.67)0.289 0.591

2.3 安寧療護(hù)專科護(hù)士自我效能和照護(hù)臨終患者的態(tài)度得分情況及其與專業(yè)自我概念的相關(guān)性

安寧療護(hù)?？谱o(hù)士自我效能均分為（2.59±0.57）分（得分范圍1.3～4.00 分），與專業(yè)自我概念的相關(guān)呈正相關(guān)（r=1.357，P＜0.05）；安寧療護(hù)?？谱o(hù)士照護(hù)臨終患者的態(tài)度總分為（117.29±9.80）分（得分范圍96～140 分），條目均分是（3.91±0.33）分，與專業(yè)自我概念的相關(guān)呈正相關(guān)（r=3.197，P＜0.05）。

2.4 安寧療護(hù)?？谱o(hù)士專業(yè)自我概念的多重線性回歸分析

將單因素方差分析結(jié)果中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多重線性回歸分析，賦值方法見表3。由表4可見，年齡、護(hù)齡、是否為獨(dú)生子女、自我效能及照顧臨終患者態(tài)度是否積極是安寧療護(hù)?？谱o(hù)士專業(yè)自我概念的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05）。

表3 自變量賦值方式

表4 安寧療護(hù)?？谱o(hù)士自我概念影響因素的多重線性回歸分析 （n=150）

3 討論

3.1 安寧療護(hù)?？谱o(hù)士專業(yè)自我概念現(xiàn)況分析

本研究發(fā)現(xiàn)，安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的專業(yè)自我概念水平整體趨于積極，均分（90.40±1.58）分。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道［11］，兒科護(hù)士專業(yè)自我概念與工作滿意度有密切聯(lián)系，進(jìn)而影響臨床護(hù)理質(zhì)量。從本研究可以看出，安寧療護(hù)專科護(hù)士自我概念（包含5個(gè)維度） 總分最高分為54.00 分，最低分為16.00分，其中技能、滿意度和溝通交流3 個(gè)維度得分較高，項(xiàng)目總分在17 分以上，表明安寧療護(hù)專科護(hù)士在掌握臨床操作技能、滿意度和溝通交流方面的態(tài)度更為積極。這可能與安寧療護(hù)?？谱o(hù)士在培訓(xùn)前均已具備腫瘤科和老年科的工作經(jīng)歷，占比79.33%。因此，大多數(shù)安寧療護(hù)?？谱o(hù)士對(duì)安寧照護(hù)過程中的護(hù)理操作、患者滿意度和與患者及其家屬的溝通交流方式有整體了解，對(duì)以上3 個(gè)維度相對(duì)更加熟練和自信。在靈活性和領(lǐng)導(dǎo)力這2個(gè)維度得分相對(duì)較低，在照護(hù)患者和家屬過程中由于照護(hù)對(duì)象及家庭多元文化的存在，專科護(hù)士不能很好應(yīng)對(duì)患者或家屬意愿的突然轉(zhuǎn)變等各種復(fù)雜情境時(shí)，難免會(huì)出現(xiàn)工作組織能力欠佳、協(xié)調(diào)混亂的情況。另外，也與我國(guó)?？谱o(hù)士培訓(xùn)起步較晚和安寧療護(hù)?？谱o(hù)士沒有專職從事?？谱o(hù)理工作有關(guān)。調(diào)查顯示［11］，45.9%醫(yī)院沒有專職專科護(hù)士，很多醫(yī)院?？谱o(hù)士培訓(xùn)后并沒有全職從事?？谱o(hù)理工作，未能發(fā)揮?？谱o(hù)士應(yīng)有的作用。因此，《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃 （2016—2020年）》明確提出，需加大?？谱o(hù)士的培訓(xùn)力度，提高?？谱o(hù)理水平［13］。2015年中華護(hù)理學(xué)會(huì)成立安寧療護(hù)學(xué)組，負(fù)責(zé)推動(dòng)安寧療護(hù)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展［14］。自2019年開始舉辦安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)，至今已開展2期，仍與美國(guó)姑息?？谱o(hù)士的培訓(xùn)起步時(shí)間相差較遠(yuǎn)［15］。成熟的專科護(hù)士的培養(yǎng)體系與合理的規(guī)劃與使用，使臨床專科護(hù)士充分發(fā)揮?？谱o(hù)士的專業(yè)技能，可增強(qiáng)專科護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感，拓寬專科護(hù)士的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃和前景，并能有效提高?？谱o(hù)理質(zhì)量［16］。由此可見，安寧療護(hù)?？谱o(hù)士通過專業(yè)認(rèn)證培訓(xùn)后的專業(yè)技能的提升，可促進(jìn)安寧療護(hù)專科護(hù)士自我概念的積極化，更有利于提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

3.2 安寧療護(hù)專科護(hù)士自我效能與照顧臨終患者態(tài)度分析

自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)自身能夠勝任各種任務(wù)或挑戰(zhàn)時(shí)的總體信心，是形成專業(yè)興趣的重要前提［17-18］。本研究結(jié)果顯示，安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的自我效能整體處于中等水平，安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的自我效能均分為（2.59±0.57）分，說明了大部分安寧療護(hù)?？谱o(hù)士在臨床工作中缺乏信心，主要和我國(guó)大陸地區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)起步相對(duì)較晚，服務(wù)水平參差不齊，未制定統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)流程有關(guān)。安寧療護(hù)?？谱o(hù)士在臨床工作中僅靠工作經(jīng)驗(yàn)提供服務(wù)，且服務(wù)對(duì)象及其家庭復(fù)雜多變，很難訂定統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致護(hù)士在工作中信心不足。而自我效能水平高的護(hù)士對(duì)自己能夠成功執(zhí)行某項(xiàng)技能或行為充滿自信，因此水平的效能感使臨床護(hù)士在應(yīng)對(duì)各種任務(wù)時(shí)表現(xiàn)出更高的積極性，更容易完成臨床任務(wù)，從而獲得較高的個(gè)人成就感和滿足感［19-20］。

安寧療護(hù)?？谱o(hù)士照護(hù)臨終患者的態(tài)度均分為（117.29±9.80）分（得分范圍是96～140 分），說明其對(duì)臨終患者的態(tài)度較為積極； 其中照護(hù)臨終患者積極態(tài)度均分為60.31±10.06 分（得分范圍是43～85 分），以患者和家屬為中心的照護(hù)意識(shí)最大值為65 分，最小值為38 分，均分為（49.97±6.14）分，照護(hù)臨終患者積極態(tài)度維度均分為（3.55±0.59）分，低于以患者和家庭為中心的照護(hù)意識(shí)維度均分（3.84±0.47）分，這說明臨床護(hù)士對(duì)待臨終患者的態(tài)度有待提高，這可能與缺乏死亡教育和安寧療護(hù)照護(hù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。因此，應(yīng)對(duì)安寧療護(hù)?？谱o(hù)士進(jìn)行生命的意義教育、疾病末期癥狀的識(shí)別、舒適護(hù)理、與患者和家屬溝通等死亡教育內(nèi)容和照護(hù)技能培訓(xùn)，使臨床護(hù)士能真正接納臨終患者，從而提高其對(duì)臨終患者的照護(hù)態(tài)度，提高安寧療護(hù)臨床護(hù)理質(zhì)量。

3.3 安寧療護(hù)?？谱o(hù)士專業(yè)自我概念的影響因素分析

3.3.1 自我效能 本研究結(jié)果顯示，自我效能是安寧療護(hù)?？谱o(hù)士自我概念的影響因素（P＜0.05），并且與自我概念成正相關(guān)，說明安寧療護(hù)專科護(hù)士的自我效能越強(qiáng)，其專業(yè)自我概念水平越高。國(guó)內(nèi)外學(xué)者在護(hù)理實(shí)習(xí)生和新進(jìn)護(hù)士專業(yè)自我概念研究中均發(fā)現(xiàn)，人員自我效能與自我概念間存在密切聯(lián)系［21-25］。高水平的自我效能所引導(dǎo)的積極工作體驗(yàn)更容易激發(fā)學(xué)生的專業(yè)興趣，使其對(duì)護(hù)理專業(yè)的價(jià)值感知更積極，思想更穩(wěn)定，有利于提升專業(yè)自我概念和職業(yè)發(fā)展［26-27］。照護(hù)臨終患者積極態(tài)度與自我概念成正相關(guān)，說明照護(hù)臨終患者態(tài)度越積極，其專業(yè)自我概念水平越高，反之亦然。國(guó)內(nèi)研究建議廣大護(hù)理研究者，應(yīng)重視護(hù)士安寧療護(hù)自我效能，提高護(hù)士心理素質(zhì)；開設(shè)相關(guān)安寧療護(hù)課程，從而提高臨終患者舒適度，促進(jìn)安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展［28］。

3.3.2 照護(hù)臨終患者積極態(tài)度 本研究結(jié)果顯示，照護(hù)臨終患者積極態(tài)度是安寧療護(hù)?？谱o(hù)士自我概念的影響因素（P＜0.05），且與自我概念成正相關(guān)，說明安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的照護(hù)臨終患者態(tài)度越積極，表示對(duì)死亡的接納度越高，其專業(yè)自我概念水平越高。這可能是由于在照顧患者的過程中，目睹了患者的整個(gè)求醫(yī)過程，對(duì)臨終患者有更深入的了解，更深刻體會(huì)到生活的本質(zhì)，找到了生命的價(jià)值和意義，從而更加愿意去照顧臨終患者。安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)應(yīng)保持臨終患者照護(hù)積極態(tài)度，通過增加鼓勵(lì)性言語、提供學(xué)習(xí)交流的平臺(tái)、系統(tǒng)化專業(yè)認(rèn)證培訓(xùn)以及基于認(rèn)知行為療法的壓力管理等方法［29-30］，提升安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的服務(wù)態(tài)度，進(jìn)而提高護(hù)理專業(yè)自我概念水平。

4 結(jié)論

綜上所述，自我效能與照顧臨終患者積極態(tài)度是安寧療護(hù)?？谱o(hù)士專業(yè)自我概念的獨(dú)立影響因素，自我效能、照顧臨終患者積極態(tài)度與安寧療護(hù)?？谱o(hù)士專業(yè)自我概念呈明顯正相關(guān)。二者是相互促進(jìn)的關(guān)系，積極的護(hù)理專業(yè)自我概念可以提升臨床護(hù)士職業(yè)成就感和自我價(jià)值，同時(shí)起到提高護(hù)理工作質(zhì)量，穩(wěn)定護(hù)理人才隊(duì)伍，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)發(fā)展的作用［31-34］。在我國(guó)，安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)和認(rèn)證起步較晚，護(hù)士安寧療護(hù)照護(hù)能力參差不齊［35］。因此，需增強(qiáng)安寧療護(hù)專科護(hù)士的自我效能感，提升照護(hù)臨終患者的積極態(tài)度，可幫助其提升專業(yè)自我概念水平，有利于其開展安寧療護(hù)照護(hù)工作。