陳夢(mèng)瑾，姚雄，李海香，陳懿，鄒小亞，鄒霞

（廣東省第二人民醫(yī)院腫瘤二科，廣東廣州，510200）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）目前已廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患者中，能為化療提供安全的靜脈通道，操作簡(jiǎn)單且留置時(shí)間長［1］。研究表明［2-4］，在PICC的留置過程，除護(hù)理人員的正確操作維護(hù)外，患者的自我管理至關(guān)重要。而臨床工作中發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者PICC 導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，不僅影響治療效果，還可危及患者的生命健康。因此，如何提高PICC 置管腫瘤患者的自我管理行為能力，以降低PICC 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，并提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是迫切需要解決的問題。提高患者的自我管理行為能力，首先應(yīng)提高患者承擔(dān)管理其健康狀況的意愿和能力，即患者積極度［5-6］?；颊叻e極度（patient activation，PA）是由HIBBARD 等［7］于2004年提出，在慢性病患者管理中引起廣泛關(guān)注，是慢性病管理模型的核心概念。研究表明［5-6］，患者的積極度與其自我管理行為能力顯著相關(guān)，評(píng)估患者的積極度所處的水平并實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，能提高患者的自我管理行為能力。目前，患者積極度國內(nèi)研究較少，但在PICC 置管腫瘤患者中尚未有報(bào)道。本研究從人口學(xué)因素、疾病相關(guān)因素、心理因素及社會(huì)因素等方面入手，對(duì)PICC 置管腫瘤患者的積極度現(xiàn)況及其影響因素進(jìn)行探討，以期為今后開展針對(duì)性干預(yù)提供參考，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年3月—2020年9月在本院進(jìn)行PICC 導(dǎo)管維護(hù)的320 例PICC 置管腫瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲；②經(jīng)病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤； ③在本院接受PICC 置管，目前處于帶管狀態(tài)；④知曉自身病情；⑤意識(shí)清楚，交流無障礙；⑥知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重不能完成調(diào)查的患者；②既往有精神障礙者。根據(jù)Kendall 準(zhǔn)則中對(duì)多因素分析樣本量的估算方法，樣本量至少是變量數(shù)目的10 倍［8］。本研究中一般資料調(diào)查表共有13 個(gè)變量，Herth 希望指數(shù)量表和領(lǐng)悟社會(huì)支持量表共有5 個(gè)維度變量，共計(jì)18 個(gè)變量，故本研究樣本量至少為180 例，本研究實(shí)際納入320 例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括人口學(xué)因素和疾病相關(guān)因素，人口學(xué)因素包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、付費(fèi)方式、居住方式等，疾病相關(guān)因素包括疾病種類、置管次數(shù)、置管位置、置管靜脈、置管時(shí)間、是否出現(xiàn)過PICC 相關(guān)并發(fā)癥等。

1.2.1.2 患者積極度量表（patient activation measure，PAM） 該量表［7］單一維度共13 個(gè)條目，內(nèi)容用于評(píng)估患者承擔(dān)管理自身健康狀況的知識(shí)、技能和信心，采用4 分制（1～4 分）計(jì)分，每個(gè)條目從“非常不同意”到“非常同意”分別評(píng)1～4 分，所有條目得分累加所得總分再經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后得到標(biāo)準(zhǔn)分，總分0～100 分，得分越高提示患者積極度水平越高，分為4 個(gè)水平：第1 水平≤47 分，第2 水平47.1～55.1 分，第3 水平55.2～67.0 分，第4 水平≥67.1分。本研究中PAM 量表Cronbach’s α 為0.828。

1.2.1.3 Herth 希望指數(shù)量表（Herth hope index，HHI） HHI［8］共12個(gè)條目，對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度、采取的積極行動(dòng)、與他人保持親密的關(guān)系3個(gè)維度各維度各4 個(gè)條目，采用4 分制（1～4 分）計(jì)分法，每個(gè)條目從“非常不同意”到“非常同意”分別評(píng)1～4 分，總分12～48 分?？偡衷礁叽硐Ｍ皆礁?。本研究中HHI 量 表Cronbach’s α 為0.854。

1.2.1.4 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（perceived social support scale，PSSS） PSSS［9］共12 個(gè)條目，家庭內(nèi)支持（4 個(gè)條目）、家庭外支持2 個(gè)維度（8 個(gè)條目），采用7 分制（1～7 分）計(jì)分法，每個(gè)條目從“極不同意”到“極同意”分別評(píng)1～7 分，總分12～84 分。總分越高代表領(lǐng)悟社會(huì)水平越高。本研究中PSSS 量表Cronbach’s α 為0.804。

1.2.2 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法，調(diào)查前先與患者進(jìn)行溝通交流，讓其了解本研究的目的和意義，取得其知情同意后，簽署知情同意書并發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一的問卷指導(dǎo)語，問卷由患者匿名、獨(dú)立填寫，問卷當(dāng)場(chǎng)回收并檢查。共發(fā)放問卷320份，回收有效問卷298 份，有效回收率93.13%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用例數(shù)、百分比描述，比較采用卡方檢驗(yàn)，采用Pearson 相關(guān)性分析積極度、希望水平與領(lǐng)悟社會(huì)支持的相關(guān)性，采用多重線性回歸分析 （逐步法，α入= 0.05，α出=0.10）患者積極度的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 PICC 置管腫瘤患者積極度得分情況

PICC 置管腫瘤患者積極度得分為 （48.99±8.18）分，總體處于第2 水平，其中第1～4 水平患者分別為：118 例 （39.60%），106 例 （35.57%），60 例（20.13%），14 例（4.70%）。

2.2 PICC 置管腫瘤患者積極度的單因素分析

PICC 置管腫瘤患者積極度的單因素分析見表1。由表1可見，不同年齡、文化程度、家庭人均月收入、置管次數(shù)、置管時(shí)間的PICC 置管腫瘤患者的積極度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 PICC 置管腫瘤患者積極度的單因素分析（n=298；分，±S）

表1 PICC 置管腫瘤患者積極度的單因素分析（n=298；分，±S）

項(xiàng)目性別n(%)積極度得分t/F P男女104(34.90)194(65.10)48.23±8.31 49.40±8.09 1.174 0.241年齡（歲）＜45 45～59≥60文化程度初中及以下高中及中專大專及以上婚姻狀況已婚非婚（未婚/離異/喪偶）家庭人均月收入（元）＜2000 2000～5000＞5000付費(fèi)方式城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)保新型農(nóng)村合作醫(yī)療自費(fèi)公費(fèi)居住方式獨(dú)居與家人同住疾病種類乳腺癌消化系統(tǒng)腫瘤婦科腫瘤其他腫瘤置管次數(shù)首次置管第2 次及以上置管位置右上肢左上肢置管靜脈貴要靜脈肱靜脈置管時(shí)間（個(gè)月）＜1 1～3＞3是否出現(xiàn)過PICC 相關(guān)并發(fā)癥51(17.11)134(44.97)113(37.92)53.18±8.68 49.18±8.15 46.88±7.23 11.218<0.001 122(40.94)101(33.89)75(25.17)47.28±6.96 49.15±9.23 51.56±7.89 6.638 0.002 271(90.94)27(9.06)49.04±7.87 48.52±11.00 0.314 0.754 104(34.90)137(45.97)57(19.13)46.39±7.15 49.42±7.96 52.70±8.93 12.146<0.001 146(48.99)113(37.92)21(7.05)18(6.04)50.07±9.03 47.87±7.25 47.71±5.95 48.78±8.00 1.744 0.158 21(7.05)277(92.95)49.90±8.15 48.92±8.19 0.531 0.596 75(25.17)115(38.59)63(21.14)45(15.10)49.20±8.70 48.68±7.79 49.24±9.41 49.09±6.44 0.093 0.964 250(83.89)48(16.11)48.54±7.97 51.35±8.89 2.201 0.028 122(40.94)176(59.06)48.72±8.06 49.18±8.28 0.472 0.638 257(86.24)41(13.76)48.77±8.10 50.34±8.65 1.140 0.255 104(34.90)109(36.58)85(28.52)47.20±7.46 49.63±8.24 50.35±8.63 4.087 0.756是否92(30.87)206(69.13)48.38±7.89 49.26±8.31 0.860 0.391

2.3 PICC 置管腫瘤患者積極度與希望水平、領(lǐng)悟社會(huì)支持的相關(guān)性

PICC 置管腫瘤患者積極度與希望水平、領(lǐng)悟社會(huì)支持的相關(guān)性見表2。由表2可見，PICC 置管腫瘤患者積極度與希望水平、領(lǐng)悟社會(huì)支持均呈正相關(guān)（均P＜0.05）。

表2 PICC 置管腫瘤患者積極度與希望水平、領(lǐng)悟社會(huì)支持的相關(guān)性 （n=298；分，±S）

表2 PICC 置管腫瘤患者積極度與希望水平、領(lǐng)悟社會(huì)支持的相關(guān)性 （n=298；分，±S）

項(xiàng)目 得分積極度r P希望水平對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度采取的積極行動(dòng)與他人保持親密的關(guān)系領(lǐng)悟社會(huì)支持家庭內(nèi)支持對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度30.47±5.05 10.66±2.14 10.06±1.96 9.75±1.91 48.39±10.14 17.42±4.41 30.97±7.75 0.451 0.462 0.457 0.433 0.509 0.522 0.502<0.001<0.001<0.001 0.002<0.001<0.001 0.004

2.4 PICC 置管腫瘤患者積極度的影響因素分析

以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量 （年齡、文化程度、家庭人均月收入、置管次數(shù)、置管時(shí)間）及相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量 （希望水平和領(lǐng)悟社會(huì)支持水平總分）為自變量，以患者積極度得分為因變量，進(jìn)行多重線性回歸，賦值方式見表3，結(jié)果見表4，年齡、家庭人均月收入、置管時(shí)間、希望水平、社會(huì)支持進(jìn)入回歸方程，可共同解釋44.20%的總變異。

表3 自變量賦值方式

表4 PICC 置管腫瘤患者積極度的影響因素的多重線性回歸分析 （n=298）

3 討論

3.1 PICC 置管腫瘤患者積極度水平處于中等偏下水平

HIBBARD 等［5，11］研究指出，患者在進(jìn)行有效的自我管理前，需經(jīng)歷4 個(gè)不同的積極度水平階段，第1 水平，患者只是被動(dòng)接受治療，沒有意識(shí)到自己必須在自我健康管理中發(fā)揮積極作用；第2水平，患者意識(shí)到自己對(duì)自我健康管理的重要性，但缺乏足夠的相關(guān)知識(shí)；第3 水平，患者掌握了相關(guān)知識(shí)并開始行動(dòng)，但缺乏維持其行動(dòng)的信心和技巧；第4 水平，患者具備了自我健康管理的信心和技巧，但在面對(duì)生活壓力時(shí)，其可能需要部分幫助以維持其健康行為。本組PICC 置管腫瘤患者積極度得分為（48.99±8.18）分，低于周春蘭等［12］研究中慢性病患者（52.24±11.95）分。分析原因可能與研究對(duì)象的疾病種類不同有關(guān)，周春蘭等［12］研究中慢性病患者的患病時(shí)間較長，患者在長期患病過程中具備較高的自我健康管理知識(shí)水平。本組PICC 置管腫瘤患者積極度得分總體處于第2 水平，其中第1 水平占39.60%、第2 水平占35.57%、第3 水平占20.13%、第4 水平占4.70%，提示大部分PICC 置管腫瘤患者積極度水平較差。分析原因可能是：傳統(tǒng)就醫(yī)觀念里患者常常認(rèn)為“治病是醫(yī)護(hù)人員的事”，患者在PICC 置管期間，常常依賴于醫(yī)護(hù)人員的維護(hù)，不能主動(dòng)學(xué)習(xí)，缺乏PICC 維護(hù)的相關(guān)知識(shí)； PICC 是一項(xiàng)新技術(shù)，患者在自我健康管理過程中需要掌握系統(tǒng)的PICC 維護(hù)知識(shí)，但本研究中83.89%患者為首次置管，單靠目前常規(guī)健康教育的口頭宣傳和講解尚不能滿足患者的需求；本研究中74.83%患者為大學(xué)以下學(xué)歷，患者整體文化程度不高，患者對(duì)PICC 維護(hù)知識(shí)的接受和理解程度相對(duì)不高。在臨床護(hù)理實(shí)踐中，針對(duì)積極度處于第1 水平的患者，應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)自我管理的重要性，幫助患者明確其在自我管理中的角色，鼓勵(lì)患者參與自我管理，并關(guān)注其依從性；針對(duì)積極度處于第2 水平的患者，應(yīng)強(qiáng)化對(duì)患者的健康教育，采用適合的方式提高患者對(duì)PICC 自我管理內(nèi)容的認(rèn)識(shí)，包括日常導(dǎo)管觀察、帶管生活注意事項(xiàng)、異常情況的處理等內(nèi)容。針對(duì)積極度處于第3水平的患者，應(yīng)引導(dǎo)并協(xié)助患者制定自我管理的護(hù)理目標(biāo)，如熟練帶管洗澡、熟練進(jìn)行帶管穿衣等，并指導(dǎo)患者根據(jù)護(hù)理目標(biāo)制定并實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃，目標(biāo)需具體和可實(shí)現(xiàn)，通過實(shí)現(xiàn)目標(biāo)能夠增強(qiáng)患者自我管理的信心； 針對(duì)積極度處于第4 水平的患者，應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，探尋其在PICC 自我管理中的困難，與患者討論其在不同情況下的自我管理計(jì)劃，如遇到PICC 異常情況的識(shí)別和處理，使患者遇到壓力時(shí)仍能夠堅(jiān)持自我管理。

3.2 PICC 置管腫瘤患者積極度的影響因素分析

3.2.1 年齡、家庭人均月收入、置管時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，年齡、家庭人均月收入、置管時(shí)間能夠影響PICC 置管腫瘤患者的積極度。①年齡越大的患者，其積極度得分越低，與ZIMBUDZI 等［13］研究結(jié)果一致，原因可能是年齡較大患者的體力及其對(duì)疾病知識(shí)的接受和理解能力均會(huì)有所下降，導(dǎo)致其承擔(dān)管理健康狀況的意愿和能力不足。②家庭人均月收入越高的患者，其積極度水平越高，與SKOLASKY 等［14］研究結(jié)果一致，原因可能是癌癥高昂的治療費(fèi)用會(huì)給家庭人均月收入較低的患者及其家屬造成巨大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，患者常忙于維持基本的生活，導(dǎo)致其疾病管理積極度會(huì)相對(duì)較低。③置管時(shí)間越長的患者，其積極度水平較高，原因可能是隨著帶管時(shí)間增加，患者對(duì)適應(yīng)留置導(dǎo)管，對(duì)PICC 置管的知識(shí)和技巧掌握程度相應(yīng)更高，其管理健康狀況的意愿和能力相應(yīng)較高。

因此，在制訂提高PICC 置管腫瘤患者積極度的相關(guān)干預(yù)措施時(shí)，應(yīng)充分考慮年齡、家庭人均月收入、置管時(shí)間對(duì)患者積極度的影響，根據(jù)患者不同需求實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，如針對(duì)年齡較大的患者，盡可能采取患者易于接受的健康教育方式，針對(duì)家庭人均月收入較低的患者，及時(shí)疏導(dǎo)患者經(jīng)濟(jì)壓力帶來的不良情緒，在PICC 置管初期，加強(qiáng)對(duì)患者PICC 置管知識(shí)和技巧的健康指導(dǎo)和隨訪，以更有效地提高患者的積極度水平。

3.2.2 希望水平 本研究結(jié)果顯示，希望水平是PICC 置管腫瘤患者的積極度的影響因素（P＜0.001），希望水平越高，患者的積極度得分越高，與OLES 等［15］研究結(jié)果一致。希望作為一種積極的心理特質(zhì)，是個(gè)體應(yīng)對(duì)困境的一種信念。希望水平較高的患者，常常表現(xiàn)出堅(jiān)定的生存信念和對(duì)未來的積極期待［16］，有助于改善患者應(yīng)對(duì)疾病的信心、態(tài)度及能力，促進(jìn)患者積極承擔(dān)管理其健康狀況，患者的積極度水平相應(yīng)較高。希望是癌癥治療中的重要組成部分，是癌癥患者應(yīng)對(duì)疾病的重要策略［17］。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視希望對(duì)PICC 置管腫瘤患者積極度的正性影響，加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教和心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)可采取希望療法干預(yù)，增強(qiáng)患者的希望水平，從而提高患者的積極度水平。

3.2.3 社會(huì)支持 本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持是PICC 置管腫瘤患者的積極度的影響因素（P＜0.05），社會(huì)支持水平越高，患者的積極度水平越高，與SOLBERG 等［18］研究結(jié)果一致。社會(huì)支持是癌癥患者康復(fù)期間的重要外部資源，高水平的社會(huì)支持能夠減輕疾病對(duì)患者產(chǎn)生的心理應(yīng)激，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心［19］，從而促使患者積極面對(duì)疾病，積極參與到健康狀況的管理中，表現(xiàn)出較高的積極度。既往研究表明，高質(zhì)量的醫(yī)患關(guān)系［20］、家庭及朋友的情感支持［21］、病友間的同伴支持［22］，均能夠提高患者的積極度水平。提示醫(yī)護(hù)人員可從強(qiáng)化PICC 置管腫瘤患者的社會(huì)支持水平入手，與患者營造和諧的醫(yī)患關(guān)系，主動(dòng)關(guān)心患者，給予患者充分的PICC 導(dǎo)管維護(hù)信息的指導(dǎo)，指導(dǎo)患者家屬給予患者更多的理解和支持，組建PICC 置管患者微信群，促進(jìn)患者間的相互溝通和支持，從而提高患者的社會(huì)支持水平，以提高患者的積極度水平。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，PICC 置管腫瘤患者積極度整體處于第2 水平（共4 個(gè)水平），且受年齡、家庭人均月收入、置管時(shí)間、希望水平、社會(huì)支持的影響。醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)時(shí)應(yīng)評(píng)估患者所處的積極度水平，根據(jù)患者情況實(shí)施針對(duì)性、個(gè)體化的干預(yù)，并提高患者的希望水平和社會(huì)支持水平，以更有效地提高患者的積極度水平，從而提高患者的自我管理行為能力，降低患者PICC 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。