鄔丹蓮，陳志高，許尋，高恒（東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院，江蘇 江陰 214400）

我國首個靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）于1999年在上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院建立[1]。PIVAS的開設旨在通過提供潔凈、無菌的配液環(huán)境，標準的操作流程，根據(jù)專人專崗的原則，提高輸液質(zhì)量，減少輸液反應，保證用藥安全。同時，釋放病區(qū)護士的時間給到患者。因其功能及工作流程區(qū)別于其他藥劑部門，需要配套的軟件程序支持。目前，國內(nèi)各家醫(yī)療機構(gòu)所用程序主要為第三方靜配管理軟件，也有基于HIS自主開發(fā)的靜配系統(tǒng)。后者具有與HIS無縫對接、維保及時、沒有額外的維保費用、可調(diào)性高等優(yōu)勢。近年來眾多學者關注PIVAS自動化設備和醫(yī)囑合理性研究[2-6]。然而，從藥師審方到輸液標簽打印中間還有一步批次決策往往被人忽略，批次決策關系到每一個患者所有輸液的配置順序。批次編排遵循一定的規(guī)則，由各病區(qū)和PIVAS共同制訂。本院自PIVAS開設以來，一直由人工手動編排批次，人力資源的浪費以及人為造成的批次差異無法滿足我們?yōu)獒t(yī)療集團打造區(qū)域性PIVAS的需求。本項目擬通過完善輸液批次編排規(guī)則，構(gòu)建自動批次決策系統(tǒng)，提高人員工作效率，實現(xiàn)輸液批次決策標準化，提高靜脈配中心工作質(zhì)量，給有需要的同道提供參考。

1 PIVAS自動批次決策系統(tǒng)的構(gòu)建

1.1 完善批次決策規(guī)則

本院PIVAS輸液批次分為零、一、二、三、四、五批次，除零、五批次外，一、二、三、四批次由PIVAS沖配完成后分別在8：30、9：30、10：00、13：30前配送至病區(qū)，0批次輸液隨前一天第四批次一同送至病區(qū)，第五批次輸液隨當天第四批次一同送至病區(qū)，（本文所指需要編排批次的輸液不包括個體化配置的全腸外營養(yǎng)液，全腸外營養(yǎng)液跟病區(qū)溝通時間單獨配置）。輸液批次編排規(guī)則由PIVAS藥師、病區(qū)醫(yī)師和護士共同商量決定，各病區(qū)患者病情差異、病區(qū)護士操作習慣不同和個別情況（尤其是化療）對輸液順序有要求都會影響到批次的編排。通過與病區(qū)的進一步溝通，最終制訂的批次決策規(guī)則如下：

① 信息系統(tǒng)判斷標簽是否有且僅有一瓶輸液，若是，則本組輸液自動排為“零批次”；信息系統(tǒng)判斷藥物是否需要“打包”，如果需要“打包”，本組輸液自動排為“零批次”；信息系統(tǒng)判斷標簽（或一組輸液）中是否有藥物標注“ 【自備】 ”，如果有“ 【自備】 ”，本組輸液自動排為“零批次”；信息系統(tǒng)判斷標簽（或一組輸液）中是否有僅有“胰島素”一種藥物標注“ 【未加】 ”，如果“是”，本組輸液自動排為“零批次”。

② 信息系統(tǒng)判斷“用藥頻次”，規(guī)則如下：bid，排第一、四批；tid，排第一、三、四批；q12 h，排第一、五批；q8 h，排第一、四、五批；q6 h，排第一、四、五、五批；若頻次為qd，則到步驟三。

③ 信息系統(tǒng)判斷藥物是否為“抗微生物藥物”，如果“是”，自動排第一批；如果“否”，則到步驟四。

④ 信息系統(tǒng)判斷藥物是否為“脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）”，如果“是”，本組輸液自動排為“第三批次”；剩余藥品跳轉(zhuǎn)至步驟五。

⑤ 剩余“用藥頻次”為qd的藥物根據(jù)“每批次液體量”和“藥物優(yōu)先等級”判斷批次。首先判斷剩余未排批次藥物是否有“細胞毒或抗腫瘤藥物”，如果“否”，跳轉(zhuǎn)至步驟六，如果“是”，跳轉(zhuǎn)至步驟七。

⑥ 規(guī)則如下：第一批，根據(jù) “藥物優(yōu)先等級”往前排，一旦液體量≥500 mL，排至下一批；第二批，根據(jù)“藥物優(yōu)先等級”往前排，一旦第一批液體量＋第二批液體量≥1000 mL，剩下輸液自動排第三批。

⑦ 規(guī)則如下：第一批，根據(jù) “藥物優(yōu)先等級”往前排，在未排到“細胞毒或抗腫瘤藥物”時，液體量≥500 mL，排至下一批，若液體量＜500 mL，已經(jīng)排到“細胞毒或抗腫瘤藥物”，則排至下一批；第二批，根據(jù)“藥物優(yōu)先等級”往前排，一旦第一批液體量＋第二批液體量≥1200 mL，剩余輸液自動排第三批。

⑧ 一旦患者使用“細胞毒或抗腫瘤藥物”，在“已生成標簽”項下，該組患者姓名及其他所有信息，顏色變?yōu)椤熬G色”。

1.2 提交需求，與軟件工程師溝通程序編寫細節(jié)

通過HIS提交“PIVAS自動批次決策系統(tǒng)”軟件需求單，預約軟件工程師負責人及此需求單負責程序員討論相關細節(jié)。

① 新增維護界面，維護需要“打包”的藥品，見圖1。如依達拉奉注射液（30 min內(nèi)滴完）。

圖1 “打包”藥品維護界面Fig 1 Maintenance interface for packaged drugs

② 新增維護界面，維護藥品類別，如“抗微生物藥物”“細胞毒或抗腫瘤藥物”，并將每個藥品按照此類別分類，見圖2。

③ 新增維護界面，分別維護每個病區(qū)不同類別藥品的優(yōu)先等級，見圖2。

圖2 “藥品類別”“優(yōu)先等級”“藥品分類”維護界面Fig 2 Maintenance interface for drug category,priority level and drug classification

1.3 完成PIVAS自動批次決策系統(tǒng)的構(gòu)建

PIVAS藥師根據(jù)已經(jīng)編寫好的維護界面維護“打包”藥品、藥品分類、優(yōu)先等級等信息。編排批次前，打開批次決策界面，點擊左側(cè)病區(qū)即可生成未編排批次的醫(yī)囑信息，點擊右邊“病區(qū)生成（新）”即可完成整個病區(qū)的批次決策，亦可選中單個患者，點擊右邊“單人生成（新）”完成單個患者的批次決策，見圖3。

圖3 自動批次決策界面Fig 3 Interface for automatic batch decision

2 PIVAS自動批次決策系統(tǒng)的應用效果

啟用PIVAS自動批次決策系統(tǒng)后，PIVAS藥學技術人員從14人減少到13人，編排批次時間從2 h減少到10 min。除縮減人員、減少工作量外，患者輸液批次真正做到編排一致性，同質(zhì)化管理，病區(qū)未再因批次問題向藥學部提出異議。任意選取實施自動批次決策前的10個病區(qū)，501個患者觀察其輸液批次，與編排規(guī)則不符率達到13.97%，尤其是腫瘤科，不符率達36.92%，詳見表1。主要問題為未按藥品優(yōu)先等級編排（42.47%）、第一批次液體量超量、第一批次液體量未到量（20.55%），詳見表2（因有三位輸液患者的批次決策有兩個不合格項目，故總?cè)藬?shù)為73）。實現(xiàn)自動批次決策后，批次編排與編排規(guī)則相符率達100%。

表1 批次決策不合格輸液患者數(shù)Tab 1 Numbers of patients with unqualified infusion batch decision

表2 批次決策不合格項目匯總Tab 2 Number of items with unqualified batch decision

3 討論

醫(yī)療集團的建設目的在于資源共享、優(yōu)勢互補、共促共進[7-8]，建設區(qū)域性PIVAS，通過集中和規(guī)模效應節(jié)約人力和資金，可以惠及整個醫(yī)療集團。改善調(diào)配環(huán)境，保障輸液安全[9]。規(guī)模化的生產(chǎn)更加需要規(guī)范化、系統(tǒng)化的操作流程做保障。

本項目整理了本院PIVAS多年手動排批次的規(guī)則，兼顧打包藥品，依據(jù)給藥頻次的批次編排，抗微生物藥物優(yōu)先使用，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）固定批次，每批次控制一定液體量，不同病區(qū)藥品的優(yōu)先等級差異及細胞毒或抗腫瘤藥的特殊要求等各方面內(nèi)容。規(guī)則整理完成后與各病區(qū)確認后提交軟件工程師進行程序編寫，此間需要藥師跟程序員反復深入交流，程序員往往對藥學專業(yè)的內(nèi)容理解不透徹，在對多個語言邏輯進行選擇時容易出偏差，藥師應在整個流程中起主導作用。把需要變化的項目呈現(xiàn)于藥師端而不是后臺，根據(jù)具體情況做調(diào)整。PIVAS批次編排規(guī)則鮮有報道，本文整理的規(guī)則相對完善，且經(jīng)過實踐證實可行，可供需要的醫(yī)療機構(gòu)參考。

自動批次決策系統(tǒng)應用后，PIVAS藥學技術人員縮減了1人，編排批次時間從2 h減少到10 min。相信隨著規(guī)模的增加，自動批次決策系統(tǒng)在節(jié)約人力和時間上的優(yōu)勢會更明顯。本項目數(shù)據(jù)顯示，手動編排批次與規(guī)則不符率達13.97%，最大問題在于未按藥品優(yōu)先等級編排，其次是液體量計算。腫瘤科涉及化療前預處理及抗腫瘤藥有特殊批次要求，腫瘤科的批次不符率達36.92%。還有PIVAS人員素質(zhì)參差不齊，據(jù)了解多數(shù)醫(yī)院PIVAS人員都具流動性，批次決策涉及醫(yī)囑數(shù)量龐大，盡管每位新人入科均進行崗前培訓，卻也很難培訓到位，所以不同藥師在進行編排批次時難免會有差異，臨床病區(qū)常因此提出異議，批次決策實現(xiàn)電腦一鍵編排后，真正實現(xiàn)同質(zhì)化。