鄔丹蓮，陳志高，許尋，高恒（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院，江蘇 江陰 214400）

我國(guó)首個(gè)靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）于1999年在上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院建立[1]。PIVAS的開(kāi)設(shè)旨在通過(guò)提供潔凈、無(wú)菌的配液環(huán)境，標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，根據(jù)專人專崗的原則，提高輸液質(zhì)量，減少輸液反應(yīng)，保證用藥安全。同時(shí)，釋放病區(qū)護(hù)士的時(shí)間給到患者。因其功能及工作流程區(qū)別于其他藥劑部門(mén)，需要配套的軟件程序支持。目前，國(guó)內(nèi)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)所用程序主要為第三方靜配管理軟件，也有基于HIS自主開(kāi)發(fā)的靜配系統(tǒng)。后者具有與HIS無(wú)縫對(duì)接、維保及時(shí)、沒(méi)有額外的維保費(fèi)用、可調(diào)性高等優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)眾多學(xué)者關(guān)注PIVAS自動(dòng)化設(shè)備和醫(yī)囑合理性研究[2-6]。然而，從藥師審方到輸液標(biāo)簽打印中間還有一步批次決策往往被人忽略，批次決策關(guān)系到每一個(gè)患者所有輸液的配置順序。批次編排遵循一定的規(guī)則，由各病區(qū)和PIVAS共同制訂。本院自PIVAS開(kāi)設(shè)以來(lái)，一直由人工手動(dòng)編排批次，人力資源的浪費(fèi)以及人為造成的批次差異無(wú)法滿足我們?yōu)獒t(yī)療集團(tuán)打造區(qū)域性PIVAS的需求。本項(xiàng)目擬通過(guò)完善輸液批次編排規(guī)則，構(gòu)建自動(dòng)批次決策系統(tǒng)，提高人員工作效率，實(shí)現(xiàn)輸液批次決策標(biāo)準(zhǔn)化，提高靜脈配中心工作質(zhì)量，給有需要的同道提供參考。

1 PIVAS自動(dòng)批次決策系統(tǒng)的構(gòu)建

1.1 完善批次決策規(guī)則

本院PIVAS輸液批次分為零、一、二、三、四、五批次，除零、五批次外，一、二、三、四批次由PIVAS沖配完成后分別在8：30、9：30、10：00、13：30前配送至病區(qū)，0批次輸液隨前一天第四批次一同送至病區(qū)，第五批次輸液隨當(dāng)天第四批次一同送至病區(qū)，（本文所指需要編排批次的輸液不包括個(gè)體化配置的全腸外營(yíng)養(yǎng)液，全腸外營(yíng)養(yǎng)液跟病區(qū)溝通時(shí)間單獨(dú)配置）。輸液批次編排規(guī)則由PIVAS藥師、病區(qū)醫(yī)師和護(hù)士共同商量決定，各病區(qū)患者病情差異、病區(qū)護(hù)士操作習(xí)慣不同和個(gè)別情況（尤其是化療）對(duì)輸液順序有要求都會(huì)影響到批次的編排。通過(guò)與病區(qū)的進(jìn)一步溝通，最終制訂的批次決策規(guī)則如下：

① 信息系統(tǒng)判斷標(biāo)簽是否有且僅有一瓶輸液，若是，則本組輸液自動(dòng)排為“零批次”；信息系統(tǒng)判斷藥物是否需要“打包”，如果需要“打包”，本組輸液自動(dòng)排為“零批次”；信息系統(tǒng)判斷標(biāo)簽（或一組輸液）中是否有藥物標(biāo)注“ 【自備】 ”，如果有“ 【自備】 ”，本組輸液自動(dòng)排為“零批次”；信息系統(tǒng)判斷標(biāo)簽（或一組輸液）中是否有僅有“胰島素”一種藥物標(biāo)注“ 【未加】 ”，如果“是”，本組輸液自動(dòng)排為“零批次”。

② 信息系統(tǒng)判斷“用藥頻次”，規(guī)則如下：bid，排第一、四批；tid，排第一、三、四批；q12 h，排第一、五批；q8 h，排第一、四、五批；q6 h，排第一、四、五、五批；若頻次為qd，則到步驟三。

③ 信息系統(tǒng)判斷藥物是否為“抗微生物藥物”，如果“是”，自動(dòng)排第一批；如果“否”，則到步驟四。

④ 信息系統(tǒng)判斷藥物是否為“脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）”，如果“是”，本組輸液自動(dòng)排為“第三批次”；剩余藥品跳轉(zhuǎn)至步驟五。

⑤ 剩余“用藥頻次”為qd的藥物根據(jù)“每批次液體量”和“藥物優(yōu)先等級(jí)”判斷批次。首先判斷剩余未排批次藥物是否有“細(xì)胞毒或抗腫瘤藥物”，如果“否”，跳轉(zhuǎn)至步驟六，如果“是”，跳轉(zhuǎn)至步驟七。

⑥ 規(guī)則如下：第一批，根據(jù) “藥物優(yōu)先等級(jí)”往前排，一旦液體量≥500 mL，排至下一批；第二批，根據(jù)“藥物優(yōu)先等級(jí)”往前排，一旦第一批液體量＋第二批液體量≥1000 mL，剩下輸液自動(dòng)排第三批。

⑦ 規(guī)則如下：第一批，根據(jù) “藥物優(yōu)先等級(jí)”往前排，在未排到“細(xì)胞毒或抗腫瘤藥物”時(shí)，液體量≥500 mL，排至下一批，若液體量＜500 mL，已經(jīng)排到“細(xì)胞毒或抗腫瘤藥物”，則排至下一批；第二批，根據(jù)“藥物優(yōu)先等級(jí)”往前排，一旦第一批液體量＋第二批液體量≥1200 mL，剩余輸液自動(dòng)排第三批。

⑧ 一旦患者使用“細(xì)胞毒或抗腫瘤藥物”，在“已生成標(biāo)簽”項(xiàng)下，該組患者姓名及其他所有信息，顏色變?yōu)椤熬G色”。

1.2 提交需求，與軟件工程師溝通程序編寫(xiě)細(xì)節(jié)

通過(guò)HIS提交“PIVAS自動(dòng)批次決策系統(tǒng)”軟件需求單，預(yù)約軟件工程師負(fù)責(zé)人及此需求單負(fù)責(zé)程序員討論相關(guān)細(xì)節(jié)。

① 新增維護(hù)界面，維護(hù)需要“打包”的藥品，見(jiàn)圖1。如依達(dá)拉奉注射液（30 min內(nèi)滴完）。

圖1 “打包”藥品維護(hù)界面Fig 1 Maintenance interface for packaged drugs

② 新增維護(hù)界面，維護(hù)藥品類(lèi)別，如“抗微生物藥物”“細(xì)胞毒或抗腫瘤藥物”，并將每個(gè)藥品按照此類(lèi)別分類(lèi)，見(jiàn)圖2。

③ 新增維護(hù)界面，分別維護(hù)每個(gè)病區(qū)不同類(lèi)別藥品的優(yōu)先等級(jí)，見(jiàn)圖2。

圖2 “藥品類(lèi)別”“優(yōu)先等級(jí)”“藥品分類(lèi)”維護(hù)界面Fig 2 Maintenance interface for drug category,priority level and drug classification

1.3 完成PIVAS自動(dòng)批次決策系統(tǒng)的構(gòu)建

PIVAS藥師根據(jù)已經(jīng)編寫(xiě)好的維護(hù)界面維護(hù)“打包”藥品、藥品分類(lèi)、優(yōu)先等級(jí)等信息。編排批次前，打開(kāi)批次決策界面，點(diǎn)擊左側(cè)病區(qū)即可生成未編排批次的醫(yī)囑信息，點(diǎn)擊右邊“病區(qū)生成（新）”即可完成整個(gè)病區(qū)的批次決策，亦可選中單個(gè)患者，點(diǎn)擊右邊“單人生成（新）”完成單個(gè)患者的批次決策，見(jiàn)圖3。

圖3 自動(dòng)批次決策界面Fig 3 Interface for automatic batch decision

2 PIVAS自動(dòng)批次決策系統(tǒng)的應(yīng)用效果

啟用PIVAS自動(dòng)批次決策系統(tǒng)后，PIVAS藥學(xué)技術(shù)人員從14人減少到13人，編排批次時(shí)間從2 h減少到10 min。除縮減人員、減少工作量外，患者輸液批次真正做到編排一致性，同質(zhì)化管理，病區(qū)未再因批次問(wèn)題向藥學(xué)部提出異議。任意選取實(shí)施自動(dòng)批次決策前的10個(gè)病區(qū)，501個(gè)患者觀察其輸液批次，與編排規(guī)則不符率達(dá)到13.97%，尤其是腫瘤科，不符率達(dá)36.92%，詳見(jiàn)表1。主要問(wèn)題為未按藥品優(yōu)先等級(jí)編排（42.47%）、第一批次液體量超量、第一批次液體量未到量（20.55%），詳見(jiàn)表2（因有三位輸液患者的批次決策有兩個(gè)不合格項(xiàng)目，故總?cè)藬?shù)為73）。實(shí)現(xiàn)自動(dòng)批次決策后，批次編排與編排規(guī)則相符率達(dá)100%。

表1 批次決策不合格輸液患者數(shù)Tab 1 Numbers of patients with unqualified infusion batch decision

表2 批次決策不合格項(xiàng)目匯總Tab 2 Number of items with unqualified batch decision

3 討論

醫(yī)療集團(tuán)的建設(shè)目的在于資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、共促共進(jìn)[7-8]，建設(shè)區(qū)域性PIVAS，通過(guò)集中和規(guī)模效應(yīng)節(jié)約人力和資金，可以惠及整個(gè)醫(yī)療集團(tuán)。改善調(diào)配環(huán)境，保障輸液安全[9]。規(guī)模化的生產(chǎn)更加需要規(guī)范化、系統(tǒng)化的操作流程做保障。

本項(xiàng)目整理了本院PIVAS多年手動(dòng)排批次的規(guī)則，兼顧打包藥品，依據(jù)給藥頻次的批次編排，抗微生物藥物優(yōu)先使用，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）固定批次，每批次控制一定液體量，不同病區(qū)藥品的優(yōu)先等級(jí)差異及細(xì)胞毒或抗腫瘤藥的特殊要求等各方面內(nèi)容。規(guī)則整理完成后與各病區(qū)確認(rèn)后提交軟件工程師進(jìn)行程序編寫(xiě)，此間需要藥師跟程序員反復(fù)深入交流，程序員往往對(duì)藥學(xué)專業(yè)的內(nèi)容理解不透徹，在對(duì)多個(gè)語(yǔ)言邏輯進(jìn)行選擇時(shí)容易出偏差，藥師應(yīng)在整個(gè)流程中起主導(dǎo)作用。把需要變化的項(xiàng)目呈現(xiàn)于藥師端而不是后臺(tái)，根據(jù)具體情況做調(diào)整。PIVAS批次編排規(guī)則鮮有報(bào)道，本文整理的規(guī)則相對(duì)完善，且經(jīng)過(guò)實(shí)踐證實(shí)可行，可供需要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考。

自動(dòng)批次決策系統(tǒng)應(yīng)用后，PIVAS藥學(xué)技術(shù)人員縮減了1人，編排批次時(shí)間從2 h減少到10 min。相信隨著規(guī)模的增加，自動(dòng)批次決策系統(tǒng)在節(jié)約人力和時(shí)間上的優(yōu)勢(shì)會(huì)更明顯。本項(xiàng)目數(shù)據(jù)顯示，手動(dòng)編排批次與規(guī)則不符率達(dá)13.97%，最大問(wèn)題在于未按藥品優(yōu)先等級(jí)編排，其次是液體量計(jì)算。腫瘤科涉及化療前預(yù)處理及抗腫瘤藥有特殊批次要求，腫瘤科的批次不符率達(dá)36.92%。還有PIVAS人員素質(zhì)參差不齊，據(jù)了解多數(shù)醫(yī)院PIVAS人員都具流動(dòng)性，批次決策涉及醫(yī)囑數(shù)量龐大，盡管每位新人入科均進(jìn)行崗前培訓(xùn)，卻也很難培訓(xùn)到位，所以不同藥師在進(jìn)行編排批次時(shí)難免會(huì)有差異，臨床病區(qū)常因此提出異議，批次決策實(shí)現(xiàn)電腦一鍵編排后，真正實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化。