有曼，何廣宏，張虹，陳潔，孟璐，萬丹丹，曹鵬飛，馬柯（河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南 洛陽 471002）

美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會（Joint Commission International，JCI）標(biāo)準(zhǔn)是全球公認(rèn)的最高醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，其核心內(nèi)容是以患者為中心的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[1]。美國醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學(xué)會（Healthcare Information and Management Systems Society，HIMSS）是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行評級的國際組織，其核心內(nèi)容是通過信息化建設(shè)來優(yōu)化醫(yī)療流程，從而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，保障患者安全[2]。本院于2010年首次通過JCI評審，2014年通過JCI復(fù)審，2016年通過HIMSS 6級評審，成為國內(nèi)為數(shù)不多同時通過雙重國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本院靜脈用藥集中調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）成立于2013年5月，PIVAS始終秉承JCI以患者安全和醫(yī)療質(zhì)量為核心的理念，從患者視角對日常工作進(jìn)行規(guī)范化管理，重視用藥安全，不斷改進(jìn)藥品管理流程，提高成品輸液質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯；同時在HIMSS理念的指引下，本院PIVAS完成了系統(tǒng)升級和流程改造，從傳統(tǒng)管理模式轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理模式，實現(xiàn)了全流程可追溯的藥品閉環(huán)管理。

靜脈輸液是臨床治療的重要途徑，但存在很多危險因素，比如，微粒污染、輸液并發(fā)癥、輸液中交叉感染等[3]。PIVAS的建立能夠保證靜脈輸液的無菌性，減少配置過程中微粒的污染；同時，PIVAS藥師通過前置審核能夠減少不合理醫(yī)囑的數(shù)量，保證患者用藥安全。然而，目前仍存在很多風(fēng)險因素，主要有輸液序貫治療時由于輸液順序不正確或者缺乏沖管過渡而引起的化學(xué)反應(yīng)以及微粒污染、輸液放置時間過長造成輸液中不溶性微粒增加和pH的改變以及輸液滴速不當(dāng)而引起的藥效降低以及輸液反應(yīng)增加等。為此，本院PIVAS基于JCI和HIMSS雙重理念下首次提出輸液方案管理，即藥師為患者制訂個性化的輸液全套方案，并對病房的輸液給藥進(jìn)行延伸管理，規(guī)范輸液滴速、時間以及使用順序等，從而來規(guī)范靜脈給藥過程，最大限度地保證患者用藥安全。

1 本院靜脈輸液存在的問題

本院靜脈滴注長期醫(yī)囑由PIVAS調(diào)配完成后送至病區(qū)，然后由護(hù)士給患者進(jìn)行輸注，但存在以下問題：① 輸液順序由臨床決策，按照習(xí)慣性用法進(jìn)行輸注，藥師無法進(jìn)行專業(yè)干預(yù)；② 批次間存在配伍禁忌的輸液缺少藥師的專業(yè)指導(dǎo)；③輸液滴速由護(hù)士調(diào)整好，患者隨意調(diào)整；④ 患者不了解自己的輸液治療情況，參與度低，用藥依從性差；⑤ 臨床工作較繁忙，存在護(hù)士給患者漏輸?shù)那闆r。

2 本院靜脈輸液方案規(guī)范化管理模式的建立

2.1 藥師主導(dǎo)制訂輸液方案

2.1.1 輸液方案的規(guī)范化管理流程 本院PIVAS采用的是全藥師服務(wù)模式，由于藥師的受教育方向和職責(zé)與醫(yī)師和護(hù)士不同，其在藥物的藥理藥性以及正確合理使用方面更加專業(yè)。為了充分發(fā)揮藥師的專長，本院PIVAS建立了輸液方案的規(guī)范化管理模式，該模式由PIVAS藥師起主導(dǎo)作用，醫(yī)師、護(hù)士、患者共同參與執(zhí)行，四位一體，共同監(jiān)護(hù)輸液的正確使用。具體流程詳見圖1。

圖1 輸液方案規(guī)范化管理流程

2.1.2 輸液方案的制訂規(guī)則 本院PIVAS輸液方案的制訂采用后臺決策和人工調(diào)整相結(jié)合的模式，即PIVAS系統(tǒng)后臺根據(jù)一部分規(guī)則自動生成相應(yīng)批次，PIVAS藥師根據(jù)藥物的特性以及患者的特殊情況進(jìn)行人工調(diào)整。本院目前將全院住院患者的長期輸液醫(yī)囑劃分為4個批次，上午3個批次，下午1個批次。輸液方案的制訂一般遵循以下規(guī)則[4]：①一般規(guī)則：根據(jù)用藥頻次設(shè)置輸液批次，即bid、q8 h、q6 h、q12 h用法的藥物優(yōu)先安排在第1批（9點）和第4批（15點）；② 藥品優(yōu)先規(guī)則：如化療藥物使用前的一些預(yù)防用藥會優(yōu)先安排在第1批，如止吐藥等；③ 時間規(guī)則：根據(jù)用藥時間和時辰藥理學(xué)進(jìn)行分批，比如將抗腫瘤藥物安排在上午第2批（10點），Bid用法的抗菌藥物第2瓶放置在下午第4批（3點）；④ 容積與滴速規(guī)則：每批次的液體量控制在200～350 mL，根據(jù)滴速再進(jìn)行調(diào)整；⑤ 組間配伍規(guī)則：組間有配伍禁忌的會使用其他液體或者沖管液進(jìn)行間隔；⑥ 藥物穩(wěn)定性規(guī)則：有穩(wěn)定性要求的藥物優(yōu)先安排在每批次的第1瓶，盡量減少放置時間，比如奧美拉唑要求在4 h內(nèi)輸注完畢，就安排在批次內(nèi)第1瓶；⑦ 其他規(guī)則：對于有血管刺激性的藥一般排在第2批或者第3批，以減少對血管的刺激作用，比如注射用七葉皂苷鈉。

2.2 規(guī)范輸液的序貫治療，保證輸液方案的完整性

靜脈輸液治療通常為聯(lián)合用藥，由于多數(shù)藥物之間存在相容性問題，藥品在輸液墨菲管中可能會出現(xiàn)肉眼不易識別的變化，無形中增加了輸液的安全隱患與醫(yī)療糾紛。此外，藥物的給藥過程缺乏藥師的專業(yè)指導(dǎo)，也會增加臨床用藥風(fēng)險[5-6]。為了保證輸液的治療的連續(xù)性，本院PIVAS做了以下幾個方面的調(diào)整：

① 聯(lián)合醫(yī)務(wù)部與信息中心，調(diào)整患者次日的長期醫(yī)囑全部執(zhí)行到PIVAS，包括不需要配置可以直接輸注的成品輸液。

② 制訂本院常用的《靜脈用藥沖管規(guī)范化目錄》，部分內(nèi)容見表1。沖管是輸液序貫治療時藥師必須審核的一項重要內(nèi)容[7]，臨床上常選用0.9%氯化鈉注射液（NS）或者5%葡萄糖注射液（GS）沖洗輸液管內(nèi)殘留藥物[8]。本院PIVAS藥師結(jié)合中心現(xiàn)有的160種靜脈用藥的藥品說明書，并參考查閱《452種注射劑安全應(yīng)用與配伍》，制訂《靜脈用藥沖管規(guī)范化目錄》，并將該目錄嵌入至PIVAS系統(tǒng)內(nèi)，使有配伍禁忌的兩組藥品盡量隔開。此外，如果無法間隔開，系統(tǒng)會自動變成紅色來提示需要加開沖管液。除了系統(tǒng)自動判定外，藥師還進(jìn)行人工干預(yù)?？剖乙竺课粚彿剿帋煂ζ涫炀氄莆?，并進(jìn)行不定期考核，從而提高專業(yè)技能。

表1 《靜脈用藥沖管規(guī)范化目錄》摘錄

③ PIVAS藥師主動參與管理臨床輸液沖管執(zhí)行。藥師在給患者制訂輸液方案時會充分考慮組內(nèi)以及組間的配伍禁忌，對于有禁忌的兩組輸液，藥師首先會考慮采用無配伍禁忌的輸液進(jìn)行間隔，但是如果碰到有中藥注射液與西藥聯(lián)用，無法采用其他輸液間隔時，藥師會主動通知醫(yī)師開具沖管液，并規(guī)定本院沖管標(biāo)準(zhǔn)量為50 mL[9]，醫(yī)師開具后由護(hù)士發(fā)送至PIVAS。

④ 優(yōu)化輸液瓶簽。優(yōu)化后的輸液瓶簽上均加入輸液方案順序以及審核通過的輸液滴速，從而指導(dǎo)護(hù)士按照正確順序給藥以及合理控制滴速。優(yōu)化后的輸液瓶簽示例見圖2。

圖2 優(yōu)化后的輸液瓶簽示例

2.3 根據(jù)藥物穩(wěn)定性以及滴速制訂個性化輸液方案

輸液的穩(wěn)定性直接影響藥物的療效與不良反應(yīng)。中藥注射液配制后隨著放置時間延長，容易受到溶媒、光照、pH、離子強(qiáng)度、藥物本身結(jié)構(gòu)等多種因素影響，會形成不溶性微粒、沉淀，出現(xiàn)渾濁以及顏色變化等，從而使藥物效價降低，還容易造成血管栓塞、靜脈炎、肉芽腫等不良反應(yīng)[10-11]。輸液滴速也是影響輸液安全的一項重要因素。輸液時滴速過快，會刺激靜脈血管，可能引起靜脈炎等不良反應(yīng)，還會加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心力衰竭和肺水腫；而輸注過慢，血藥濃度達(dá)不到治療濃度，影響治療效果[12-13]。

因此，本院PIVAS藥師以藥品說明書為依據(jù)，制訂了《滴速控制一覽表》（見表2）。首先，藥師在審核醫(yī)囑時，需要結(jié)合該表對有特殊要求的藥品以及兒童、老年等特殊群體的用藥滴速進(jìn)行審核。其次，本中心將PIVAS系統(tǒng)后臺的容量從之前的每批次350～500 mL調(diào)整為200～350 mL。藥師在制訂輸液方案時會結(jié)合輸液滴速以及藥物的穩(wěn)定性要求，再調(diào)整每一批次的輸液量。如表2所示，按照喜炎平說明書的滴速要求，如果選用250 mL溶媒需要滴注2 h。而PIVAS系統(tǒng)自動生成容量為每批次至少200 mL，此時就需要PIVAS藥師進(jìn)行人工干預(yù)，將系統(tǒng)自動生成的同批次其他藥品調(diào)至后面批次。此外，伴有心肺功能不全的老年患者以及兒童，均應(yīng)控制輸液滴速[14]。加入滴速的輸液方案制訂可以有效避免調(diào)配好的輸液在臨床放置時間過長而引起的穩(wěn)定性問題，能夠降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[11]。

表2 《滴速控制一覽表》摘錄

2.4 互聯(lián)網(wǎng)＋微信推送輸液方案，拓展藥學(xué)服務(wù)深度

基于HIMSS標(biāo)準(zhǔn)的信息化手段可以優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少用藥差錯的發(fā)生。本院PIVAS基于HIMSS理念利用微信新媒體平臺，將本院自主研發(fā)的PIVAS管理系統(tǒng)與微信推送服務(wù)器對接，同時將微信推送服務(wù)嵌入醫(yī)院公眾號，采用人工與系統(tǒng)自動推送相結(jié)合的模式把輸液方案推至住院患者手機(jī)微信端，具體技術(shù)路線詳見圖3。該平臺根據(jù)輸液方案次序及時間依次進(jìn)行推送，每一瓶輸液均有一條推送信息，且關(guān)聯(lián)該組液體在整個方案中的順序、滴速、注意事項以及輸液時長等。此外，如果患者有停藥，系統(tǒng)也會自動推送?；颊呷朐簳r僅需關(guān)注醫(yī)院公眾號，便可隨時隨地了解自己的輸液方案具體詳情以及輸液配送進(jìn)程，以便患者也能加入輸液方案的管理當(dāng)中，共同監(jiān)護(hù)用藥安全。微信推送輸液方案示例見圖4。

圖3 微信推送輸液方案技術(shù)路線

圖4 微信推送輸液方案示例

3 實施效果

采用SPSS 16.0軟件對結(jié)果進(jìn)行分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.1 規(guī)范沖管液在序貫治療中的正確使用

PIVAS輸液方案模式建立之前，部分醫(yī)師將沖管用的0.9%氯化鈉注射液或者5%葡萄糖注射液的用法開為沖洗，執(zhí)行至住院藥房。而輸液方案模式建立之后，PIVAS藥師規(guī)范了沖管液用法為靜脈滴注。選取2018年1～12月和2019年1～12月分別作為輸液方案模式實施前后的研究階段，將沖管的醫(yī)囑合理性以及醫(yī)師將沖管液開具至PIVAS加入一體化輸液方案的執(zhí)行率進(jìn)行效果對比。結(jié)果顯示，涉及沖管用法錯誤的不合理醫(yī)囑由實施前的314條減少到實施后的14條（P＜0.01），PIVAS沖管液的執(zhí)行率從實施前的15.15%增加至實施后的90.37%（P＜0.01）。

3.2 個性化輸液方案調(diào)控

輸液方案模式建立后，PIVAS藥師個性化輸液方案調(diào)控比率（個性化輸液方案調(diào)控總例數(shù)/輸液方案制訂總例數(shù)×100%）從實施前的0% 增加至實施后的54.63%（P＜0.01）。盡管實施后PIVAS參與輸液方案制訂的藥師工作時長比實施前每人增加1.26 h·d－1，但其在日常指導(dǎo)合理用藥中的作用變得更加突出，其專業(yè)性與權(quán)威性也逐漸被醫(yī)護(hù)人員所認(rèn)可。

3.3 患者滿意度及用藥依從性

本院每季度隨機(jī)發(fā)放200份患者對PIVAS的滿意度調(diào)查表（采用百分制評分），內(nèi)容涉及送藥準(zhǔn)確性、送藥及時性、藥品質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等方面。為了研究微信推送輸液方案的實施效果，選取2019年第4季度以及2020年第2季度兩個季度作為研究對象，調(diào)查結(jié)果以≥85分判為滿意，＜85分判為不滿意。從滿意度調(diào)查結(jié)果分析，實施微信推送后，PIVAS的患者滿意率從86.50% 提高到了93.50%（P＜0.05）。此外，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，微信推送輸液方案實施后，患者對輸液方案的微信關(guān)注率達(dá)到了94%。

4 討論

4.1 藥師在指導(dǎo)合理用藥中的主導(dǎo)作用

目前，多數(shù)醫(yī)院的PIVAS藥師在制訂批次規(guī)則時均會綜合考慮藥品說明書、藥動學(xué)、藥效學(xué)、不同科室用藥特點等因素而科學(xué)合理地安排批次，但卻忽略了批次內(nèi)兩組藥品的輸注順序問題[15]。本研究更加關(guān)注輸液的組間配伍禁忌問題，并將沖管液納入輸液方案當(dāng)中。PIVAS藥師需將患者一日的輸液進(jìn)行排序，包含沖管液，然后根據(jù)提前制訂好的輸液方案進(jìn)行配送，護(hù)士僅需按照PIVAS藥師制訂好的輸液方案給患者輸液即可，無需再考慮輸注順序，組間配伍禁忌等問題。由藥師主導(dǎo)的輸液方案模式的建立，將PIVAS藥師從傳統(tǒng)的輸液的調(diào)配工作中拓展至輸液醫(yī)囑的執(zhí)行監(jiān)督、輸液方案的制訂、輸液方案的執(zhí)行監(jiān)督以及輸液方案的患者宣教等多方面的工作中去。

4.2 醫(yī)藥護(hù)患四位一體，共同監(jiān)護(hù)用藥，保證用藥安全

有研究認(rèn)為，由護(hù)士預(yù)先修改批次，藥師最終確定批次的工作流程，可以更好地滿足臨床需求[16]。而本研究認(rèn)為藥師應(yīng)該擔(dān)任起輸液方案的決策者。由于藥師受教育方向更加側(cè)重于藥物的理化性質(zhì)以及合理使用方面，比護(hù)理人員更加專業(yè)。此外，由于護(hù)理人員工作比較繁忙，其工作重點應(yīng)該是患者的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，而PIVAS的建立就是將護(hù)士還給患者，提高護(hù)理質(zhì)量。因此，在整個輸液方案管理體系中，醫(yī)師為醫(yī)囑的執(zhí)行者，藥師的擔(dān)負(fù)合理用藥的決策者，護(hù)士為擔(dān)任輸液方案的執(zhí)行者，患者則是輸液方案服務(wù)的直接感知者與監(jiān)督者，4種角色各司其職，此種輸液方案管理模式可以更好地將醫(yī)藥護(hù)患4種角色串聯(lián)為一體，共同監(jiān)護(hù)患者的輸液給藥，保證患者的輸液安全。

4.3 滿足患者的信息化需求，彌補(bǔ)傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)的不足

隨著人們的服務(wù)需求不斷增長，住院患者的關(guān)注點更加側(cè)重于輸液目的、輸液進(jìn)程、輸液信息以及輸液注意事項等。通過微信推送輸液方案，體現(xiàn)了JCI理念所倡導(dǎo)的“以病人為中心”的服務(wù)理念，是改善護(hù)患雙方輸液管理體驗的重要手段，同時也能夠滿足患者日益增長的信息需求，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)的諸多不足，拓展了藥學(xué)服務(wù)的范圍。

4.4 尚需完善之處

輸液方案的管理能夠多角度、多維度地保證患者的靜脈輸液安全，延伸了藥師的專業(yè)服務(wù)范圍。但由于目前本院對于輸液滴速的管理在技術(shù)上尚處于空缺，因此，藥師主導(dǎo)的輸液方案管理中如果能夠在信息上實現(xiàn)患者用藥后滴速的管理，減少患者的隨意性，這才能真正實現(xiàn)輸液方案的閉環(huán)管理，同時這也是本研究后續(xù)需要考慮的方向之一。