吳明如，李歆，葛衛(wèi)紅（1.中國(guó)藥科大學(xué)南京鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008；2.中國(guó)藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，南京 210009；3.南京醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，南京 211166；4.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008）

近年來(lái)，我國(guó)不合理用藥管理問(wèn)題仍亟待改進(jìn)，現(xiàn)階段側(cè)重于行政監(jiān)管的醫(yī)保管理方式（如發(fā)布相關(guān)政策法規(guī)及考核標(biāo)準(zhǔn)），缺乏對(duì)醫(yī)師診療過(guò)程的專業(yè)化引導(dǎo)，對(duì)臨床不合理用藥監(jiān)管不到位，不能制約處方者的不合理用藥行為[1-2]。2020年2月，國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家醫(yī)保局等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見(jiàn)的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕2號(hào)），要求“支持藥學(xué)服務(wù)發(fā)展，激勵(lì)藥學(xué)人員在促進(jìn)合理用藥、減少資源浪費(fèi)等方面發(fā)揮積極作用。醫(yī)保部門(mén)將藥師審核處方情況納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核體系”。因此，迫切需要構(gòu)建高效的醫(yī)保管理與臨床藥學(xué)服務(wù)（clinical pharmacy services，CPSs）協(xié)作模式，促進(jìn)兩者合力，提高臨床合理用藥水平、降低藥品費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)。

1 研究背景

1.1 基于價(jià)值醫(yī)療理論的醫(yī)保支付體制改革

2006年，哈佛商學(xué)院Michael E·Porter提出“價(jià)值醫(yī)療（value-based health care，VBHC）”理念[3]，以同樣或較低的成本取得醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療效果的最大化，即追求性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)。目前，VBHC服務(wù)模式在美國(guó)、德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)取得了顯著進(jìn)展，印度、拉丁美洲等發(fā)展中國(guó)家也開(kāi)始關(guān)注采納VBHC[4-9]。實(shí)踐證明，VBHC可以提高醫(yī)療服務(wù)效率和產(chǎn)出，提升衛(wèi)生服務(wù)體系績(jī)效[4-9]。

2016年中國(guó)政府、世界銀行、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)布了《深化中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革——建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》，標(biāo)志著VBHC在中國(guó)實(shí)踐的開(kāi)始[4]，實(shí)現(xiàn)VBHC也是我國(guó)健康服務(wù)體系轉(zhuǎn)型的必要舉措。2017年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）指出，將醫(yī)療行為的監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量 “雙控制”，按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)為混合付費(fèi)，這就要求我國(guó)醫(yī)保支付方式由“按服務(wù)數(shù)量”向“按價(jià)值”付費(fèi)變革[10]，建立激勵(lì)約束機(jī)制，加強(qiáng)費(fèi)用控制，為患者提供高質(zhì)量和可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)。

1.2 國(guó)內(nèi)外醫(yī)保管理與CPSs協(xié)作的發(fā)展實(shí)踐

作為一種專業(yè)化的服務(wù)和管理手段，藥師提供的CPSs被視為解決臨床不合理用藥問(wèn)題的專業(yè)化手段[11]，可以促進(jìn)臨床合理用藥、提高醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性[12-13]。

國(guó)際上，美國(guó)、澳大利亞、德國(guó)等國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃已將藥師提供的CPSs作為專業(yè)化管理手段并加以運(yùn)用[14-15]。同時(shí)，CPSs納入部分基于VBHC服務(wù)提供和支付的實(shí)踐模式已取得一定成效。如在美國(guó)以患者為中心的醫(yī)療之家（Patientcentered Medical Home，PCMH）模式和責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)（Accountable Care Organization，ACO）模式[9，16]，兩種VBHC導(dǎo)向的服務(wù)中均納入了CPSs。PCMH模式中，藥師通過(guò)藥物協(xié)作協(xié)議被授權(quán)管理患者的藥物治療，如合并癥、依從性低、糖尿病控制不佳等[17]，已開(kāi)展的綜合藥物管理協(xié)作模式節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用、降低了患者住院治療率[18]。ACO模式中，已經(jīng)與ACO建立正式關(guān)系且提供藥學(xué)服務(wù)的社區(qū)藥房，通過(guò)開(kāi)展藥物治療管理及與醫(yī)師的合作提高了醫(yī)療質(zhì)量[19-20]。VBHC服務(wù)支付模式中，價(jià)值醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)和社區(qū)藥房提供的藥物治療管理聯(lián)合項(xiàng)目顯著提高了糖尿病患者的服藥依從性[6]。

國(guó)內(nèi)，2002年衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕24號(hào)），開(kāi)始推廣以合理用藥為目標(biāo)的CPSs，并已經(jīng)在合理用藥管理中取得一定成效[21-23]。但醫(yī)院內(nèi)超過(guò)半數(shù)的CPSs需要依賴醫(yī)院的行政干預(yù)推動(dòng)執(zhí)行，然而在傳統(tǒng)的醫(yī)保按服務(wù)項(xiàng)目支付方式下，醫(yī)院自身缺乏實(shí)施經(jīng)濟(jì)性干預(yù)的動(dòng)力，所實(shí)施的CPSs很少主動(dòng)干預(yù)用藥經(jīng)濟(jì)性[21-23]。并且，雖然有部分學(xué)者關(guān)注到醫(yī)保部門(mén)與CPSs協(xié)作對(duì)合理用藥管理的重要性，但多為定性的探討類文獻(xiàn)[24]或關(guān)于CPSs與醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)聯(lián)合對(duì)質(zhì)子泵抑制劑、輔助用藥等進(jìn)行管理的回顧性評(píng)價(jià)[25-26]。迄今，鮮見(jiàn)醫(yī)保部門(mén)與CPSs協(xié)作機(jī)制的系統(tǒng)理論框架和實(shí)證評(píng)價(jià)的研究和報(bào)道。

綜上，VBHC理念、我國(guó)醫(yī)保支付制度改革目標(biāo)、CPSs 的核心要素高度一致。在我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)保管理與CPSs具有密切聯(lián)系[目標(biāo)共同性（均提倡合理用藥、控制費(fèi)用）、管理相適應(yīng)性（均參與臨床醫(yī)療、預(yù)防不合理用藥）、服務(wù)一致性（均為參保人員提供咨詢、保障患者用藥利益）]。CPSs可運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)技能協(xié)助醫(yī)保部門(mén)糾正不合理處方行為，并介入醫(yī)療過(guò)程，加強(qiáng)對(duì)患者疾病治療全周期的隨訪與監(jiān)護(hù)；促進(jìn)臨床醫(yī)師選擇治療效果佳且治療單元費(fèi)用低的治療方案，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，將CPSs的專業(yè)目標(biāo)有機(jī)融合至醫(yī)保支付制度的制約和激勵(lì)機(jī)制的管理中，構(gòu)建高效的符合我國(guó)國(guó)情和現(xiàn)狀的醫(yī)保管理與CPSs協(xié)作模式具有重要意義。

2 研究方法

2.1 文獻(xiàn)研究法

遵循循證的原則，運(yùn)用系統(tǒng)綜述的方法，系統(tǒng)分析國(guó)內(nèi)外醫(yī)保管理與CPSs的協(xié)作模式，闡明“國(guó)外典型醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院CPSs模式可能涉及的關(guān)鍵要素”和“如何評(píng)價(jià)協(xié)作模式對(duì)醫(yī)保合理用藥管理專業(yè)化、精細(xì)化水平的影響”這兩個(gè)核心問(wèn)題。文獻(xiàn)研究策略包括：

① 文獻(xiàn)綜述基本思路：運(yùn)用PICOS剖析方法（研究對(duì)象或疾病、干預(yù)和比較、干預(yù)結(jié)果指標(biāo)、研究設(shè)計(jì)）構(gòu)建具體問(wèn)題，側(cè)重分析CPSs路徑、服務(wù)方式、內(nèi)容以及效果評(píng)估等方面信息，并界定系統(tǒng)綜述的內(nèi)容。

② 文獻(xiàn)來(lái)源：近10年P(guān)ubMed、Web of Science、Elsevier Electronic Journals、Proquest Research Library、Ovid、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方和維普等數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)，以及世界衛(wèi)生組織、國(guó)家和疾病管理相關(guān)組織機(jī)構(gòu)網(wǎng)站的“灰色文獻(xiàn)”。

③ 文獻(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：參照《Cochrance干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》5.0 版中的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)研究的有效性和相關(guān)性評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。

④ 文獻(xiàn)分析：運(yùn)用內(nèi)容分析法對(duì)定性資料進(jìn)行整合和分析，運(yùn)用meta分析方法進(jìn)行定量分析，最終得出綜合性分析結(jié)論及方法學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2.2 專家咨詢法

根據(jù)相關(guān)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)、工作部門(mén)、工作年限以及文化程度等背景，組織多輪衛(wèi)生行政管理部門(mén)、醫(yī)保管理部門(mén)、醫(yī)院行政管理部門(mén)、藥事管理等領(lǐng)域?qū)＜液凸賳T，以及臨床醫(yī)、藥、護(hù)專家等開(kāi)展咨詢，評(píng)估醫(yī)院CPSs項(xiàng)目和協(xié)作模式的合理性和可行性。

2.3 實(shí)證研究法

2.3.1 選擇現(xiàn)場(chǎng) 對(duì)醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)合理用藥管理與醫(yī)院CPSs發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行橫斷面調(diào)查，綜合考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生資源配置、醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)保支付方式改革、臨床藥學(xué)發(fā)展水平等因素和試驗(yàn)的可行性，采用多階段抽樣方式確定調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)，依據(jù)醫(yī)院的規(guī)模和資源（三級(jí)或二級(jí)）、醫(yī)院的性質(zhì)（公立或民營(yíng)）等確定典型樣本。在典型樣本的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中根據(jù)各地市級(jí)情況各選取1家具備開(kāi)展CPSs能力并已開(kāi)展單病種付費(fèi)改革的三級(jí)綜合性公立醫(yī)院（共3家）作為開(kāi)展多中心整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行準(zhǔn)試驗(yàn)研究。

2.3.2 調(diào)查環(huán)節(jié) ① 醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)合理用藥管理狀況調(diào)查：如樣本醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)合理用藥管理的具體流程、參與主體、醫(yī)?？刂撇缓侠碛盟幍木唧w措施、目前醫(yī)保合理用藥管理存在的問(wèn)題等；采用焦點(diǎn)小組訪談的方法對(duì)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員（臨床藥師、醫(yī)師、醫(yī)療管理人員、醫(yī)保部門(mén)人員、?？漆t(yī)護(hù)人員等）開(kāi)展訪談，訪談內(nèi)容為上述醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)合理用藥管理狀況。② 醫(yī)院CPSs發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查：設(shè)計(jì)專門(mén)調(diào)查表，對(duì)樣本醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容為樣本醫(yī)院CPSs供給能力，包括資源配置、臨床藥師配備、臨床藥學(xué)硬件儀器設(shè)備投入、醫(yī)院的合理用藥管理機(jī)制等。③ 衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)人訪談：對(duì)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)院所在城市的衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)人開(kāi)展深入的定性訪談，了解衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)對(duì)合理用藥管理的要求及對(duì)現(xiàn)有CPSs模式的意見(jiàn)和建議，分析醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)合理用藥管理的特點(diǎn)、問(wèn)題和解決思路。

2.3.3 實(shí)驗(yàn)環(huán)節(jié) 醫(yī)保管理與醫(yī)院CPSs協(xié)作模式的多中心隨機(jī)整群對(duì)照研究是必須的評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)。根據(jù)前述研究方法初步形成適宜的醫(yī)保管理與醫(yī)院CPSs協(xié)作模式的具體方案，選擇在樣本醫(yī)院針對(duì)住院患者開(kāi)展多中心隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。效果評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：① 合理用藥效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要指被干預(yù)病種患者藥品使用的合理性，包括適應(yīng)證、品種選擇、給藥持續(xù)時(shí)間、劑型選擇、劑量、合并用藥以及藥物相關(guān)問(wèn)題（DRPs）數(shù)量等；② 經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要包括藥品費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用等醫(yī)保部門(mén)需要支付的直接醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)；③臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要包括干預(yù)病種患者臨床癥狀/體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等臨床指標(biāo)改善情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況，如治愈率、改善率、不良反應(yīng)發(fā)生率等；④ 人文評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要指患者滿意度；⑤ 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)CPSs的投入產(chǎn)出狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)研究，運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的基本方法，如成本效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）和成本效益分析（cost-benefit analysis，CBA）對(duì)藥物治療管理服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3 研究步驟

3.1 構(gòu)建理論框架

綜合上述理論和實(shí)證研究，在制度設(shè)計(jì)和實(shí)踐操作層面，構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)保管理與醫(yī)院CPSs協(xié)作模式的運(yùn)行機(jī)制和理論框架。

3.2 設(shè)計(jì)操作路徑

將上述現(xiàn)場(chǎng)管理實(shí)驗(yàn)分析結(jié)果與國(guó)際CPSs的核心要素、典型特征和實(shí)施效果進(jìn)行比較分析，揭示已構(gòu)建的理論框架存在的主要問(wèn)題，提出解決問(wèn)題的方案，修正理論框架。在修正理論框架上：① 運(yùn)用文獻(xiàn)研究和專家咨詢法設(shè)計(jì)一套醫(yī)保管理與CPSs協(xié)作模式概念框架，建立協(xié)作模式中較為明確的組織結(jié)構(gòu)和職能安排（如確定CPSs與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)的分工與作用）；② 明確協(xié)作模式構(gòu)成要素，主要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門(mén)、決策支持、信息技術(shù)系統(tǒng)和醫(yī)療資源投入等的概念、內(nèi)涵、關(guān)鍵指標(biāo)，探討要素間的關(guān)系和作用機(jī)制，確定產(chǎn)出指標(biāo)；③ 確定協(xié)作模式的組織架構(gòu)、管理流程、協(xié)同機(jī)制、聯(lián)動(dòng)機(jī)制等，形成相關(guān)文件系統(tǒng)。

4 前期研究結(jié)果

4.1 協(xié)作模式的內(nèi)容

本文在前期部分文獻(xiàn)調(diào)研和南京鼓樓醫(yī)院等實(shí)地調(diào)研基礎(chǔ)上，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)實(shí)踐，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)院情況，初步提出醫(yī)院醫(yī)保管理與CPSs協(xié)作模式的內(nèi)容：① 確定醫(yī)保部門(mén)、臨床科室與藥學(xué)部門(mén)的分工與職責(zé)；② 圍繞醫(yī)保單病種付費(fèi)病種和醫(yī)保部分高額藥品、易不合理使用的藥品，醫(yī)師和臨床藥師共同制訂選定病種的藥物治療規(guī)范；③ 確定適宜的CPSs項(xiàng)目。CPSs的具體內(nèi)容包括：由臨床藥師開(kāi)展處方及用藥醫(yī)囑審核；開(kāi)展藥學(xué)查房；結(jié)合患者病情，識(shí)別DRPs；對(duì)醫(yī)師不合理處方進(jìn)行干預(yù)；參與醫(yī)師查房會(huì)診，病例討論，向醫(yī)師提出提高藥物治療臨床效果和經(jīng)濟(jì)性效果的建議；藥師針對(duì)患者開(kāi)展藥物使用、疾病以及非藥物治療的相關(guān)教育等。

4.2 協(xié)作模式的初期概念圖

基于協(xié)作模式內(nèi)容，提出初期概念圖，見(jiàn)圖1。基于醫(yī)保支付制度改革——按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)為混合付費(fèi)大背景，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在激勵(lì)約束機(jī)制推動(dòng)下，確立持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、控制醫(yī)療成本的目標(biāo)。第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)藥事管理委員會(huì)、醫(yī)保部門(mén)、藥學(xué)部門(mén)、臨床科室確立分工協(xié)作關(guān)系，共同圍繞不同病種制訂符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際的門(mén)診、急診藥品使用指南、醫(yī)保用藥限控目錄等，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)保單病種付費(fèi)病種、高額藥品、不合理使用率高的藥品。第二，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？刭M(fèi)、藥品審方等信息系統(tǒng)，在醫(yī)師醫(yī)囑界面控制開(kāi)立量和醫(yī)師開(kāi)立權(quán)限，如對(duì)醫(yī)?；颊唛T(mén)診用藥時(shí)長(zhǎng)控制（一般不超過(guò)30 d），對(duì)部分注射用抗菌藥物的不同級(jí)別醫(yī)師權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格限制。第三，臨床藥師對(duì)以上確定病種和項(xiàng)目執(zhí)行CPSs。第四，醫(yī)保部門(mén)、藥學(xué)部門(mén)、臨床科室共同參與從合理用藥效果方面評(píng)價(jià)指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)指標(biāo)、臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)等維度評(píng)估協(xié)作模式對(duì)合理用藥管理的質(zhì)量與效率，即協(xié)作模式是否實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本“雙控制”，即實(shí)現(xiàn)“價(jià)值醫(yī)療”目標(biāo)。此概念圖的協(xié)作模式中，各主要部門(mén)的主要任務(wù)和職能，見(jiàn)表1。

圖1 醫(yī)院醫(yī)保管理與CPSs協(xié)作模式概念圖（初步）Fig 1 Concept map of the collaborative system between medical insurance and clinical pharmacy services

表1 協(xié)作模式中各部門(mén)主要職能Tab 1 Jobs and responsibilities of involved departments in the collaborative system

5 研究結(jié)論和展望

本文首次初步構(gòu)建了價(jià)值醫(yī)療背景下醫(yī)院醫(yī)保管理與CPSs協(xié)作模式，旨在促進(jìn)提高合理用藥管理的質(zhì)量與效率，為醫(yī)保管理提供了新的思路和視角。但是研究局限在基于文獻(xiàn)研究和部分初期調(diào)研基礎(chǔ)上的初探，后續(xù)首先需采用系統(tǒng)科學(xué)的文獻(xiàn)研究法、專家咨詢法進(jìn)一步完善修正和選擇合適的樣本醫(yī)院開(kāi)展多中心隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)；再者需要進(jìn)一步探討在離開(kāi)試驗(yàn)情境下，如何確保CPSs效果和激勵(lì)機(jī)制的進(jìn)一步推進(jìn)。