天津市胸科醫(yī)院 浦雪

2016年，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上提出了“沒有全民健康、就沒有全面小康”。近年來，我國居民健康水平總體上已有較大提升，但離實(shí)現(xiàn)全民健康還有些距離。健康不公平狀況阻礙了全民健康的實(shí)現(xiàn)，要實(shí)現(xiàn)全民健康應(yīng)最大限度補(bǔ)齊全民健康的短板。所謂健康公平就是要消除各社會群體之間不公平的健康差別，消除那些由社會原因造成的健康不平等現(xiàn)象。[1]國際方面，世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）已于2014年1月成立了健康公平性工作組，為全球家庭醫(yī)生提供幫助，以解決不公平、不公正、不必要和可能、可以避免的健康差異。今年是我國全面建成小康社會的收官之年，對我國來說，健康公平促進(jìn)也理應(yīng)得到更多的關(guān)注。

一、資料與方法

（一）調(diào)查對象

調(diào)查對象為16歲以上成年人。

（二）資料來源與樣本選擇

本文所使用數(shù)據(jù)來源于中國家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫（China Family Panel Studies，CFPS）。CFPS是由北京大學(xué)中國社會科學(xué)調(diào)查中心（ISSS）實(shí)施的全國性社會跟蹤調(diào)查，每兩年開展一次調(diào)查，最近一次調(diào)查于2018年完成。CFPS的樣本人群覆蓋全國25個(gè)省、市、自治區(qū)，樣本住戶約16000戶，調(diào)查對象為樣本住戶內(nèi)的所有家庭成員。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：CFPS數(shù)據(jù)庫中16歲以上成年人。排除標(biāo)準(zhǔn)：健康狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等關(guān)鍵變量缺失者。按照以上納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終納入樣本的數(shù)量為：2010年33484人、2012年32142人、2014年34425人、2016年36513人、2018年32486人。

（三）主要指標(biāo)

本文從CFPS數(shù)據(jù)庫中提取的主要指標(biāo)包括健康狀況和個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況兩大類指標(biāo)。

1.健康狀況

世界衛(wèi)生組織提出“健康是指一個(gè)人在身體、精神和社會等方面都處于良好的狀態(tài)”。本文從自評健康狀況（整體健康評價(jià)）、心理健康狀況（心理健康評價(jià)）、兩周內(nèi)患?。ㄉ斫】翟u價(jià)）三個(gè)方面對健康狀況進(jìn)行測量。在變量設(shè)置方面，數(shù)值越高，表明健康狀況越差。

2.個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況

本文采用了人均家庭消費(fèi)性支出指標(biāo)來反應(yīng)個(gè)人的經(jīng)濟(jì)狀況。因?yàn)樵谥袊奈幕尘跋?，家庭氛圍濃郁，個(gè)人通常作為家庭的一份子在社會中生活，家庭內(nèi)部財(cái)產(chǎn)共享。此外，老年人多數(shù)處于退休、離職、失業(yè)等不工作的狀態(tài)，多數(shù)老年人無固定性收入。而相對于收入，支出更能反映一個(gè)人的生活消費(fèi)水平。因此，本文認(rèn)為采用家庭人均消費(fèi)性支出更能反映個(gè)人的經(jīng)濟(jì)水平。本文運(yùn)用平減指數(shù)，以2010年為基期，計(jì)算2012、2014、2016及2018年人均家庭消費(fèi)性支出的可比支出費(fèi)用。

（四）健康公平狀況的測量方法

健康的影響因素很多，可以分為“需要變量”和“非需要變量”兩大類?！靶枰兞俊笔侵妇用窠】禒顩r的不可避免的影響因素，如年齡、性別等。“非需要變量”是指除去需要變量后影響居民健康狀況的社會經(jīng)濟(jì)因素。健康存在不平等和不公平現(xiàn)象。健康不平等是人群之間的健康差異，而健康不平等去掉因?yàn)椤靶枰兞俊庇绊懰鶎?dǎo)致的健康差異后的健康差異就是健康不公平。

本文應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的集中指數(shù)法（Concentration Index，CI）對健康公平狀況進(jìn)行測量。集中指數(shù)是世界銀行推薦的用于評估不同社會經(jīng)濟(jì)條件下健康不公平性的指標(biāo)[2]。標(biāo)準(zhǔn)化的集中指數(shù)是指先對年齡和性別進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，消除年齡和性別對健康不公平的影響，再測量其集中指數(shù)值[3]。標(biāo)準(zhǔn)化后的集中指數(shù)取值在-1到1之間，集中指數(shù)為0時(shí)表示絕對公平，絕對值越大，不公平程度越大。本文中，將自評健康、心理健康、生理健康按照健康到不健康進(jìn)行排列，分值越高表明健康狀況越差，因此集中指數(shù)取負(fù)值（正值）時(shí)表示公平狀況有利于富人（窮人）。

二、研究結(jié)果

（一）健康公平狀況

1.自評健康狀況

由表1可以看出，各年度自評健康的標(biāo)準(zhǔn)化集中指數(shù)均為負(fù)值，P值均小于0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可知，窮人的自評健康狀況較富人差，自評健康存在著偏向富人的不平等現(xiàn)象。2010年自評健康不平等狀況最為嚴(yán)重，集中指數(shù)值為-0.038,2012-2018年不平等狀況有所緩解。

2.心理健康狀況

由表1可以看出，心理健康的標(biāo)準(zhǔn)化集中指數(shù)均為負(fù)值，且P值均小于0.05，說明富人的心理健康狀況比窮人好。2014年心理健康的不公平程度最高，集中指數(shù)值為-0.028，2016和2018年有下降趨勢。

3.生理健康狀況

由表1可知，除2012年的標(biāo)準(zhǔn)化集中指數(shù)P值大于0.05外，其余均小于0.05，生理健康存在著偏向于富人的不公平狀況。2012、2014年不公平狀況有所緩解，但2016、2018年不公平狀況再次加深。相比于自評健康和心理健康而言，生理健康的不平等程度整體上較深，而且并無緩和趨勢。

表1 2010-2018年健康公平狀況

（二）不同年齡人群健康公平狀況

通過對不同年齡階段人群進(jìn)行自評健康不公平狀況進(jìn)行分別測量可看出，自評健康的不公平狀況主要集中在40-80歲之前人群，在50-70歲人群中不公平程度最嚴(yán)重。2010年我國成年人的自評健康不公平程度最深，總體來說自2012年以來不公平程度有所緩和，但在50-70歲人群中，不公平現(xiàn)象呈現(xiàn)逐年加深的趨勢（見表2）。

表2 自評健康公平狀況

由表3可以看出，生理健康的不公平性主要存在于30-80歲人群之間，尤其在50-70歲人群間，不公平程度最深。人群生理健康不公平狀況在2012-2018年間呈現(xiàn)加深的特點(diǎn)。

表3 生理健康公平狀況

由表4可以看出，心理健康的不公平性主要存在于30-80歲人群之間。2014、2016年心理健康不公平程度較深，2018年有所緩解。

表4 心理健康公平狀況

根據(jù)前述數(shù)據(jù)分析可知，人群自評健康、生理健康和心理健康的健康不公平狀況都主要集中在30-80歲人群，尤其在50-70歲年齡人群中健康不公平狀況最為嚴(yán)重。

（三）城鄉(xiāng)健康公平狀況

按照城鄉(xiāng)分組來計(jì)算人群的標(biāo)準(zhǔn)化集中指數(shù)，測算和比較后可以發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村人口的自評健康、心理健康、生理健康三個(gè)指標(biāo)的不公平程度都要大于城市，這與解堊的研究結(jié)果相一致[4]。相比于自評健康和生理健康，心理健康不公平程度的城鄉(xiāng)差異相對較小（見表5）。

表5 城鄉(xiāng)健康公平狀況

（四）不同地區(qū)健康公平狀況

根據(jù)2010-2018自評健康數(shù)據(jù)可以看出，東中西部之間的健康不公平程度差距不大，中部的不平等程度要高于東部和西部，但在2018年東中西部集中指數(shù)數(shù)值已很接近。生理健康方面，東部的不公平程度最高，其次為中部，東部和中部健康不公平程度較接近，但在2018年西部的生理健康不公平狀況已與東部、中部接近。心理健康方面，東部地區(qū)相對于中西部的不公平狀況較為顯著。自2014年以來，東中西部的心理健康不公平狀況呈逐年緩解的趨勢（見表6）。

表6 不同地區(qū)健康公平狀況

三、討論

（一）人群健康不公平狀況沒有明顯的緩解，生理及心理健康不公平仍然嚴(yán)重

在本文研究中發(fā)現(xiàn)，在居民健康的三個(gè)維度中，相對于自評健康，生理健康和心理健康的不公平在近年較為突出，這要引起相關(guān)部門的重視。隨著我國新醫(yī)改的逐步推進(jìn)，尤其是醫(yī)療保障制度不斷完善，人群間的健康不公平程度理論上應(yīng)有所改善，但本文中這種趨勢并不是很明顯。

2016年12月，國家衛(wèi)計(jì)委、中宣部等部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》指出，心理健康是影響經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。2019年7月，國家衛(wèi)健委召開新聞發(fā)布會介紹健康中國行動之心理健康促進(jìn)行動，提出到2022和2030年，居民心理健康素養(yǎng)水平提升到20%和30%。我國居民的心理健康問題已經(jīng)引起國家層面重視。尤其是在焦慮障礙、抑郁癥、失眠障礙等常見精神障礙和心理行為問題的患病率呈逐漸上升趨勢的今天，更要加大對居民心理健康的重視，促進(jìn)人群心理健康提升的同時(shí)還要提高心理健康的公平性。

（二）人群的健康不公平狀況主要集中于中老年人

根據(jù)前述數(shù)據(jù)分析可知，人群的健康不公平狀況主要集中在30-80歲人群，在50-70歲年齡人群中健康不公平狀況最為嚴(yán)重。在全球范圍內(nèi)老齡健康不公平現(xiàn)象都是客觀存在的。[5]對于30歲以下人群而言，處于身強(qiáng)力壯階段，先天的健康條件占很大的因素，后天因素（如生活方式等）對其健康的影響由于時(shí)間尚短還未完全體現(xiàn)。另一方面，30歲以下人群處于事業(yè)及家庭建設(shè)的初期，一切處于向上發(fā)展時(shí)期，生活充滿干勁，生活壓力帶來的心理壓力較30歲以上小。此外，相對于其他年齡段，30歲以下青年人自身生理健康狀況較好，對自身健康狀況關(guān)注度較小，因此自身健康狀況的評價(jià)也會普遍較高。

（三）城市人群健康公平狀況好于農(nóng)村

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老年人總體自評健康、心理健康、生理健康三個(gè)維度的健康不公平程度嚴(yán)重程度大于城市，這與杜本峰的研究結(jié)果一致[6]。在三個(gè)維度的健康中，尤以自評健康和生理健康不公平問題較為突出，而心理健康不平等程度的差距較小。這可能是因?yàn)殡m然農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較城市地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平低，但是農(nóng)村居民生活成本低，來自生活的壓力較小。農(nóng)村居民受限于經(jīng)濟(jì)條件，在健康投入方面不如城市居民。另一方面，農(nóng)村地區(qū)間的社會經(jīng)濟(jì)狀況差異較大，經(jīng)濟(jì)水平的提升對農(nóng)村居民生理健康及自評健康的邊際效益遞增現(xiàn)象還較為明顯。

（四）不同區(qū)域人群健康公平狀況存在差異

從宏觀層面來講，省域間社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異是造成人群健康不公平的主要原因。[7]從東中西部居民的健康公平狀況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，東部地區(qū)人群的生理健康和心理健康不公平問題最為突出。當(dāng)前中國收入差距的巨大,收入分配不公的現(xiàn)象嚴(yán)重，相比于中、西部，東部地區(qū)較為發(fā)達(dá)。[8]過大的貧富差距增加了人們的經(jīng)濟(jì)壓力的同時(shí)也加大了人們的心理壓力，導(dǎo)致心理健康問題更容易出現(xiàn)。尤其是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市，人們生活節(jié)奏快，休閑娛樂時(shí)間少，更容易導(dǎo)致心理問題的出現(xiàn)。

（五）改善人群健康不公平狀況的措施建議

應(yīng)對健康不公平可采取事前的預(yù)防、事中調(diào)節(jié)、事后改善的措施。

事前的預(yù)防——改變?nèi)巳旱纳罘绞?。人類健康?0%取決于健康的生活方式。由健康不平等在30歲以上人群開始顯現(xiàn)，可以明確應(yīng)該在年輕人群中就采取相應(yīng)的預(yù)防措施。所以，應(yīng)該針對年輕人群進(jìn)行健康教育，使其養(yǎng)成良好的健康生活方式，以便后期形成良好的健康狀態(tài)。

事中調(diào)節(jié)——發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)。新醫(yī)改以來，我國醫(yī)療保障制度取得了長足發(fā)展，各類醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率、籌資水平和補(bǔ)償水平不斷提高。健康公平應(yīng)體現(xiàn)為社會成員在基本醫(yī)療保障方面享有同等機(jī)會。[8]不僅僅是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)關(guān)注大病醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)能明顯減輕人群的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是大病醫(yī)療保險(xiǎn)能有利于緩解家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出，對人群的生理健康進(jìn)行保障，同時(shí)緩解由于經(jīng)濟(jì)壓力對家庭成員所帶來的心理壓力。

事后改善——發(fā)展健康扶貧，加大對農(nóng)村居民的健康投入。農(nóng)村群體社會經(jīng)濟(jì)狀況較差，財(cái)政投入對其健康的邊際效應(yīng)遞增還比較明顯，在此方面投入資金更容易取得顯著成效。另一方面，應(yīng)著重關(guān)注城市居民的心理健康狀況[9]。