邢二慶，劉玉霞，尚家星

（新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 兒科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

過敏性紫癜（HSP）多發(fā)于學齡前兒童，紫癜性腎炎（HSPN）屬于其嚴重并發(fā)癥之一，患兒若未積極接受治療，其尿檢腎功能異常占比高達39.3%［1］，且近兩成患兒最終可進展至慢性腎功能不全等終末期腎臟疾患［2］。近年來有學者指出，影響該病患兒遠期預后的因素類型眾多，故在不同患兒表現(xiàn)出的預后情況差異較為明顯［3］，臨床治療為針對此類特點，對該病多進行分型治療。近年來已有研究指出，甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺沖擊治療HSPN 取得顯著療效，但該療法在部分病情較重且伴隨全身大范圍病理改變患兒仍無法取得較佳成效［4］。而雙重血漿置換（DFPP）可對血漿中物質進行選擇性分離，對清除血漿致病物質具有重要意義［5］，目前已在治療諸多代謝性疾病中表現(xiàn)出其安全性高、適用范圍廣以及營養(yǎng)物質丟失少的優(yōu)勢。本次研究采用甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺沖擊療法聯(lián)合DFPP 治療重癥HSPN 患兒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月至2020 年6 月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的65 例重癥紫癜性腎炎患兒作為本次研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組33 例和對照組32 例。納入標準：①符合兒童重癥HSPN 相關診斷標準［6］；②患兒年齡為6～12 歲；③患兒家屬對本次研究知情同意。排除標準：①合并循環(huán)系統(tǒng)疾病或嚴重凝血障礙；②合并嚴重細菌或病毒感染者；③近3 個月內接受過激素治療。觀察組男21 例，女12 例；年齡7～11 歲，平均（9.18±1.09）歲；病程1～10 個月，平均（4.98±1.24）個月；臨床表現(xiàn)：血尿11 例，皮膚紫癜14 例，關節(jié)腫痛5 例，黑便3 例。對照組男19 例，女13例；年齡6～11 歲，平均（8.92±1.32）歲；病程1～11 個月，平均（5.14±1.31）個月；臨床表現(xiàn)：血尿10 例，皮膚紫癜15 例，關節(jié)腫痛4 例，黑便3 例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒均接受抗凝、鈣劑支持、抗血管脆性、抗組胺等常規(guī)藥物治療。對照組采用甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺沖擊療法，具體為靜脈滴注甲潑尼龍15 mg/kg，1 次/d，3 d 為1 療程，沖擊治療持續(xù)3個療程，不同療程間隔1 周，隨后進行口服維持治療，服用劑量為1 mg/（kg·d），服用4 周后劑量縮減為0.5 mg/（kg·d），持續(xù)治療至第24 周；于治療開始加入250 mL 生理鹽水，靜脈滴注0.8 g環(huán)磷酰胺，1 次/4 周，持續(xù)治療24 周。觀察組在對照組基礎上接受DFPP 療法，即患者在局部麻醉下建立橈動脈通路，采用血漿置換儀實施DFPP 療法，使體外循環(huán)進入OP-08W 血漿分離器速率保持在100 mL/min，血液經EC-20W 血漿分離器濾過速率為30 mL/min，濾過后回輸至患兒體內；并于血漿處理總量超出患兒血漿總量50%時給予等量5%白蛋白置換液，治療2 h/次，2 次/周，治療持續(xù)進行24 周。

1.3 指標檢測方法

分別于治療前及治療24 周后采用生化檢測儀檢測血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）；采用加熱法、蛋白分離法檢測24 h 尿蛋白定量（24 hUTP）；采用放射免疫法檢測尿白蛋白（mALB）、尿β2-微球蛋白（尿β2-MG）；采用酶聯(lián)免疫吸附發(fā)（ELISA）檢測血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）、β1C-球蛋白（C3）、β1E-球蛋白（C4）水平。

1.4 觀察指標

觀察治療前和治療24 周后兩組患兒腎功能（SCr、BUN、24 hUTP、mALB、尿β2-MG）、免疫功能（IgA、IgM、IgG、C3、C4），觀察兩組治療24 周期間藥物不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較，組內同期比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腎功能比較

治療24 周后，兩組SCr、BUN、24 hUTP、mALB、尿β2-MG 均較治療前均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組SCr、BUN、24 hUTP、mALB、尿β2-MG 水平比較（）

表1 兩組SCr、BUN、24 hUTP、mALB、尿β2-MG 水平比較（）

2.2 兩組患者免疫功能比較

治療24 周后，兩組IgA、IgM、IgG、C3、C4均較治療前均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組IgA、IgM、IgG、C3、C4 比較（,g/L）

表2 兩組IgA、IgM、IgG、C3、C4 比較（,g/L）

2.3 兩組患者藥物不良反應發(fā)生情況比較

治療24 周期間，兩組各項藥物不良反應發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者藥物不良反應發(fā)生率比較 ［n(%)］

3 討論

小兒HSPN 作為常見的兒童繼發(fā)性腎病，其發(fā)病本質與過敏所致免疫復合物在腎臟堆積，引發(fā)免疫性炎癥反應有關［7］，該病病情頑固，遷延不愈，發(fā)病日久可致慢性腎功能衰竭，威脅患兒生命健康，故臨床治療多以抑制患兒免疫炎癥反應、減輕腎臟有害物質堆積為主。

HSPN 患兒腎臟系膜區(qū)存在大量免疫復合物沉積［8］，該現(xiàn)象可刺激補體反應，促使腎小球系膜出現(xiàn)異常增生改變，提高其血管通透性［9］，從而導致該部位毛細血管出現(xiàn)壞死，進一步損傷患兒腎功能。DFPP 在血液濾過方面具備一定選擇性，其血漿濾過器具有不同膜孔徑，可對血液中有害物質進行區(qū)分清除，同時確保白蛋白不會大量丟失［10］。而甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺在抑制免疫炎癥反應方面具備一定優(yōu)勢，可針對HSPN 患兒自身免疫炎癥反應較嚴重進行治療，且目前已有研究證明，HSPN 治療需給予患兒抗感染、抗免疫雙重治療［11］，而甲潑尼龍在該病治療中表現(xiàn)出較佳療效，且與血漿蛋白結合較為穩(wěn)定，可發(fā)揮良好的生物利用度［12］。亦有研究表明，環(huán)磷酰胺可有效抑制腎小管增殖，減輕腎損傷，在慢性腎小球腎炎治療中發(fā)揮重要作用［13］。本次研究中，觀察組患兒經治療后腎功能各項指標均得到顯著優(yōu)化，且優(yōu)于同一時期對照組，提示甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺沖擊治療聯(lián)合DFPP 可有效改善HSPN 患兒腎功能。猜測其原因在于，在DFPP 協(xié)助清除作用之下，觀察組所采用甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺沖擊治療從根本上減輕患兒腎臟免疫反應，甲潑尼龍對患兒機體炎癥反應加以有效遏制，環(huán)磷酰胺通過發(fā)揮其免疫調節(jié)作用減輕腎損傷，并改善腎臟微循環(huán)狀態(tài)，兩種藥物共同進行沖擊治療使藥效充分發(fā)揮，有效降低腎臟壓力，改善患兒腎功能。

近年來研究指出，DFPP 可發(fā)揮一定免疫調節(jié)作用，可對免疫性腎病患者體液免疫進行有效調整［14］。但考慮到HSPN 患兒自體免疫炎癥反應程度較重，故有學者指出治療需以抗感染、抗免疫藥物沖擊治療為主［15］。該病患兒存在腎小球系膜區(qū)多種免疫復合物及C3、C4 沉積，進而可對腎小球基底膜造成損傷，使患兒腎功能出現(xiàn)異常。本次研究中，觀察組患兒各項免疫功能指標均得到顯著改善，且不良反應發(fā)生情況與對照組無顯著差異，提示甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺沖擊治療聯(lián)合DFP可對HSPN 患兒免疫功能進行有效調節(jié)，且具備一定安全性。原因在于環(huán)磷酰胺沖擊治療作用顯著，使其免疫調節(jié)作用得到進一步發(fā)揮，有效改善患兒腎臟免疫復合物沉積情況，而加入甲潑尼龍對炎癥反應的抑制作用亦可減輕患兒一部分過度免疫反應，亦減輕了對環(huán)磷酰胺的劑量依賴，確保用藥安全性。

綜上所述，重癥HSPN 患兒接受甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺沖擊治療聯(lián)合DFPP 可對患兒腎功能、免疫功能進行有效改善，且療法表現(xiàn)出較好安全性，對其預后恢復有利。