唐文雅，王建芳，朱星屹，張曉彤，霍露靜，姜雪峰，任曉娟，王蕾

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 普外一科，北京 100144）

膽囊結(jié)石是外科領(lǐng)域的常見病，近年來隨著膽囊結(jié)石發(fā)病率的逐年提高，越來越多的膽囊結(jié)石患者希望在去除結(jié)石的同時能夠保留膽囊繼續(xù)發(fā)揮其正常的生理功能。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)對有功能的膽囊結(jié)石患者有良好的治療效果，其提高了患者的生存質(zhì)量，是一種可行的手術(shù)方式［1］。但是該手術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)證，并不是所有膽囊結(jié)石患者術(shù)中都能保留膽囊［2］。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)適應(yīng)于有功能的膽囊，術(shù)前肝膽囊顯像（ECT）是測定膽囊功能最重要的方法。ECT 中膽囊未顯影則說明膽囊管有梗阻或膽囊功能喪失，術(shù)中切除膽囊的可能性較大［3］；有保膽意愿且ECT 膽囊不顯影的膽囊結(jié)石患者更關(guān)注手術(shù)中是否能夠保留膽囊。對于內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)中中轉(zhuǎn)膽囊切除的患者，術(shù)后往往會產(chǎn)生焦慮不良情緒進而影響其身體恢復(fù)。本研究通過對患者進行術(shù)前心理干預(yù)，降低膽囊結(jié)石患者內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽中轉(zhuǎn)膽囊切除術(shù)后的焦慮，促進其術(shù)后身體恢復(fù)，取得很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月1 日至2019 年9 月30 日在北京大學(xué)首鋼醫(yī)院治療的360 例患者，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，每組180 例。實驗組男性84 例，女性96 例；年齡25～73 歲，平均（42.70±3.10）歲；患病時間0.3～11.0 年，平均（3.0±0.7）年。對照組男性72 例，女性108例；年齡22～72 歲，平均（43.90±2.50）歲；患病時間0.6～10.0 年，平均（3.1±0.3）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊結(jié)石診斷明確；②有符合保膽指南中規(guī)定的保膽手術(shù)適應(yīng)證；③有保膽意愿；④ECT檢查肝臟顯影良好，但膽囊未顯影；⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病；②溝通障礙；③心、肺功能異常；④未成年。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組性別、年齡、患病時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術(shù)前1 d 進行常規(guī)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽健康宣教。

1.2.2 實驗組 術(shù)前1 d 在常規(guī)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽健康宣教的基礎(chǔ)上進行術(shù)前心理干預(yù)。

兩組術(shù)后剔除術(shù)中保留膽囊患者258 例，篩選出行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽中轉(zhuǎn)膽囊切除手術(shù)患者102例，其中對照組篩選出膽囊切除患者53 例，實驗組篩選出膽囊切除患者49 例作為最終研究對象。具體心理干預(yù)措施如下，①構(gòu)建患者疾病知識體系：結(jié)合患者文化水平、年齡及性別講解膽囊的解剖、作用；結(jié)石成因；內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)方法及切膽手術(shù)方法和手術(shù)指征；ECT 膽囊不顯影的原因；ECT 膽囊不顯影行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的概率及成功原因；膽囊切除的必要性。講解中配合圖文及影音資料，讓患者一目了然，以便更容易聽懂和接受。②傾聽、同理、重建認(rèn)知：對患者內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽訴求表示理解，耐心傾聽患者主訴，給予感情上的支持；糾正患者對內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)錯誤認(rèn)知，重新建立正確認(rèn)知；講述膽囊切除后恢復(fù)良好的案例，減輕患者切膽顧慮，保持良好心態(tài)；告知切膽后注意事項，給予正確示范，取得患者的配合。③指導(dǎo)患者放松方法：術(shù)前進行相關(guān)健康指導(dǎo)和松弛訓(xùn)練，必要時配合宣泄指導(dǎo)，使患者認(rèn)清現(xiàn)狀，積極面對自己的不良情緒和狀態(tài)。④家庭關(guān)懷：對于家屬進行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽、切膽知識的宣教，使家屬配合護理人員安撫患者，解除其心理癥結(jié)，進而積極配合手術(shù)治療。⑤暗示療法及示范脫敏：讓患者與已完成該類手術(shù)并恢復(fù)良好的患者交流，緩解患者的焦慮水平；加入切膽微信交流群，增加同類患者間的溝通交流，讓其有歸屬感。⑥音樂療法：選擇舒緩的冥想音樂3 首，讓患者術(shù)前晚反復(fù)聽30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前（患者簽手術(shù)知情同意書后）和干預(yù)后（手術(shù)后第1 天）采用焦慮自評量表評分（SAS評分）［4］測評，共20 個項目，采用4 級評分，主要評定項目癥狀出現(xiàn)的頻度：①焦慮總分<50 分為正常；②50～60 分為輕度焦慮；③61～70 分為中度焦慮；>70 分為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前SAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實驗組干預(yù)后SAS 評分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組干預(yù)后SAS 評分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組干預(yù)后SAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS 評分比較（,分）

表1 兩組干預(yù)前后SAS 評分比較（,分）

3 討論

膽囊作為人體重要的消化器官，具有及其復(fù)雜和重要的作用［3］。幾千年來，中國人一直深受中國傳統(tǒng)文化的影響，不會隨意接受進行手術(shù)摘除任何器官，致使很多患者無法接受膽囊切除手術(shù)［5］。現(xiàn)代研究表明，膽囊切除手術(shù)后會產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，如消化不良、十二指腸液反流、胃食管反流、結(jié)腸癌發(fā)生率增加、膽總管擴張和結(jié)石發(fā)生率增加、膽總管損傷及膽囊術(shù)后綜合征等［6］。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)以其良好的治療效果及較低的結(jié)石復(fù)發(fā)率逐漸得到臨床醫(yī)師及患者的認(rèn)可，但是保留膽囊手術(shù)一定要符合適應(yīng)證［7］，并不是所有的膽囊結(jié)石患者都能保留膽囊，而是要嚴(yán)格按照《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南（2015版）》［8］和《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊良性疾病專家共識（2018 版）》［9］的要求來進行保膽手術(shù)［10］。手術(shù)前膽囊功能的評定是決定保膽手術(shù)效果的關(guān)鍵之一［10］。ECT 是一種安全、快速、簡便和非創(chuàng)傷性的檢查方法，可有效評估膽囊功能，但其結(jié)果并不是決定手術(shù)治療方式的唯一依據(jù)，是否可行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)應(yīng)由術(shù)中探查結(jié)果決定［11］。

有保膽意愿但ECT 不顯影的患者最擔(dān)心的問題是術(shù)中能否保留膽囊，然而這個問題只能在術(shù)中確定。雖然患者在簽訂手術(shù)知情同意書后，對切除膽囊有一定心理準(zhǔn)備，但對術(shù)中保留膽囊仍抱有很大希望，也會對膽囊切除后可能對機體產(chǎn)生不良影響而感到擔(dān)憂。尤其對于行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽中轉(zhuǎn)膽囊切除手術(shù)的患者，術(shù)前僥幸心態(tài)與術(shù)后切膽的事實會使其造成很大的心理落差，產(chǎn)生焦慮等負(fù)面情緒，導(dǎo)致身體植物神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂和內(nèi)分泌功能的改變，從而影響術(shù)后恢復(fù)，甚至在出院后的很長時間會影響患者的心理狀態(tài)［12］。有研究表明，圍手術(shù)期采用普通護理的患者的焦慮人數(shù)比例約為46.2%［13］。

心理護理為目前臨床廣泛使用護理方式之一，其是一種不消耗醫(yī)療資源，對患者身體無損害的護理治療模式，同時也是改善患者心理狀態(tài)的有效方法［14］。術(shù)前的心理干預(yù)是在建立良好的護患關(guān)系基礎(chǔ)上，通過與患者面對面的交流及查看患者病歷，全面、詳細(xì)地了解患者信息，根據(jù)不同的情況提供醫(yī)療幫助性支持、信息支持、情緒性支持［15］。術(shù)前的心理干預(yù)采用構(gòu)建患者疾病知識體系，傾聽、同理、鼓勵患者把內(nèi)心憂慮和苦惱訴說出來，使其重建認(rèn)知；指導(dǎo)患者放松，必要時宣泄指導(dǎo)的方法，消除患者心中恐懼和顧慮。與此同時，家庭的關(guān)懷必不可少，加強家屬與患者情感交流，使患者獲得理解支持，能夠顯著改善其負(fù)性情緒。暗示療法及示范脫敏療法能夠消除患者對膽囊切除的恐懼和疑慮、積極應(yīng)對，增加歸屬感和自信心，能夠以良好的心態(tài)來面對手術(shù)。音樂療法能使患者漸漸地把注意力轉(zhuǎn)移到當(dāng)下的狀態(tài)和環(huán)境，從而更好的緩解壓力和控制自己的情緒。因此，要充分認(rèn)識到術(shù)前心理干預(yù)對于患者術(shù)后提高生活質(zhì)量起著重要的作用。

本研究中，兩組術(shù)前SAS 評分比較無差異，說明兩組術(shù)前1 d 存在輕度焦慮情緒；兩組術(shù)后SAS 評分均低于術(shù)前，比較有差異，說明術(shù)前常規(guī)宣教和心理干預(yù)都會降低患者的術(shù)后焦慮程度。從評分?jǐn)?shù)值上看，術(shù)前常規(guī)宣教雖然降低術(shù)后的SAS 評分，但是患者術(shù)后仍處在輕度焦慮狀態(tài)，而術(shù)前常規(guī)宣教加上心理干預(yù)會明顯降低術(shù)后SAS 評分，使患者從輕度焦慮中擺脫出來，從而對于患者術(shù)后恢復(fù)起到積極的作用。

綜上所述，對于行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽中轉(zhuǎn)膽囊切除手術(shù)的患者，術(shù)前心理干預(yù)可降低患者術(shù)后焦慮不良情緒，值得臨床推廣應(yīng)用。