林娉，陳建輝，莫潘清

（茂名市中醫(yī)院 消化內科，廣東 茂名 525000）

胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor,GIST）是胃腸道最常見的惡性上皮病變，主要發(fā)生于肌肉層內的間質細胞。據報道，具有高有絲分裂指數的大GIST 經常表現出惡性臨床病程，而且具有低有絲分裂指數的小GIST 很少表現出具有轉移的惡性病程。因此，GIST 被認為是潛在的惡性腫瘤。GIST 不分為良性或惡性，而是根據其惡性的臨床風險進行分為：極低、低、中或高。無論有絲分裂計數如何，GIST 的轉移風險都會根據腫瘤大小而增加［1-2］。一些指標已被作為惡性潛能的預測因素，包括大小，組織學生長模式，固有肌層浸潤和淋巴管浸潤（LVI）等。在診斷時，約80%的GIST 沒有浸潤或轉移，對于小的直腸直腸神經內分泌腫瘤，其轉移的風險非常低，局部切除被認為是可以治愈的。內窺鏡切除術因其侵入性最小，成本低，治療后生活質量更好以及患者耐受性而被廣泛認可。盡管采取手術療法，但至少有一半的GIST 患者會發(fā)生術后復發(fā)［3］。但傳統(tǒng)的開腹手術由于視野障礙，手術開口大，極易導致大出血等劣勢［4-5］。內鏡下切除技術的不斷發(fā)展，在很大程度上使其取代手術成為早期消化道腫瘤的主要治療策略，在手術切除中，黏膜內癌淋巴結轉移的風險非常小。因此，內鏡下切除在臨床應用逐漸增加。本研究探討內鏡下黏膜切除術對GIST 的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017 年5 月至2019 年5 月在茂名市中醫(yī)院經手術治療的82 例GIST 患者，隨機分為對照組和研究組各41 例。對照組中男21 例，女20例；年齡44～83 歲，平均（63.91±6.21）歲；胃底腫瘤13 例，胃竇腫瘤17 例，胃體腫瘤11 例；腫瘤直徑2～20 cm。研究組中男18 例，女23 例；年齡42～82 歲，平均（61.18±6.01）歲；胃底腫瘤15 例，胃竇腫瘤16 例，胃體腫瘤10 例；腫瘤直徑1～18 cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①符合GIST 的診斷標準；②各項檢查資料完整患者；③伴有糜爛和胃出血患者。排除標準：①合并嚴重免疫系統(tǒng)疾?。虎诖嬖诩韧∈?；③出現嚴重心腦血管疾病以及嚴重腎毒性疾病。

1.2 方法

兩組均采用CT 檢查和超聲內鏡檢查，以胃壁基層和黏膜低回聲來確診。觀察腫瘤的尺寸、表面光滑度、規(guī)則性，測量患者腫瘤直徑，并結合采用病理檢查。

對照組采取開腹手術治療方式，先進行腫瘤未知的確認，再使用GIST 楔形切除術；使用鉤刀通過電灼在病變的周圍形成標記點，黏膜切口可實現有效的聲納，而不會導致圈套器位置偏倚，切除腫瘤后將腹腔清洗關閉。

研究組患者實施內鏡下黏膜切除術，根據腫瘤具體位置、大小選擇適宜的手術方式。將帶有透明帽的標準單通道胃鏡EG29-i10（日本Pentax公司）用于內窺鏡手術。使用線性陣列回聲內窺鏡EG3870UT（日本Pentax 公司）評估腫瘤大小、回聲特征和起源層。使用三角刀（TT 刀）（日本Olympus 公司）和絕緣刀進行腫瘤的解剖和切除，而熱凝鉗FD-410LR（日本Olympus 公司）用于胃或結直腸壁止血。采用TT 刀切開胃或結腸直腸黏膜和腫瘤周圍的黏膜下層，位于胃底部，將胃壁翻轉后切除腫瘤。先確定切口線和黏膜切口的整個周圍，使用針刀在胃壁上打孔，然后使用IT-2刀進行全厚度切口。用IT-2 刀切開切口后，我們將超聲激活的設備插入穿孔中并完成切口，從切口中取出標本。然后使用腹腔鏡手工縫合并關閉切關閉。從腹側取出標本后迅速將其恢復并盡快將其放入標本袋中。

1.3 觀察指標

①記錄患者術中和術后等指標。②記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。療效評價參照《王忠誠神經外科學》［6］的標準，治愈：指腫瘤病灶切除率為100%的病例數，顯效：指腫瘤病灶基本消失；有效：腫瘤縮小>50%的病例數，但未達到病灶基本消失的程度，無效：指20%<腫瘤縮小<50%的病例數。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 對收集的數據進行分析。計量資料以均數±標準差（）表示，行t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

研究組手術時間、術后的各項指標時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（n=41,）

表1 兩組患者手術情況比較（n=41,）

2.2 兩組患者臨床療效比較

研究組患者治療總有效率（92.68%）高于對照組（73.17%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.510,P=0.019）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較（n=41）

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

研究組患者不良反應發(fā)生率（9.76%）低于對照組（34.15%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.120,P=0.008）。見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較（n=41）

3 討論

GIST 屬于常見消化道腫瘤，發(fā)病率約占胃腫瘤的3%，病死率較高，主要發(fā)生于食管到肛門的全胃腸道組織，或者腸道外。病理學上，GIST 的診斷通過形態(tài)學和免疫組織化學，發(fā)現KIT 在胃腸道間質瘤1（DOG1）上的表達呈陽性。GIST 的發(fā)病機制尚不明確。胃腸道間質瘤發(fā)生在消化道的任何地方，根據常見的免疫表型，被認為起源于Cajal 的間質細胞或常見的祖細胞。這些見于高齡患者，最常見于胃、十二指腸、空腸和回腸［7］。手術切除是局部GIST 腫瘤的首選治療方法，手術的目標是在不引起腫瘤破裂的情況下實現陰性切緣切除。對于胃GIST，可以進行楔形切除術，避免正式的胃切除術，沒有指征淋巴結切除術。腹腔鏡或微創(chuàng)切除術與較少的失血、較低的并發(fā)癥發(fā)生率和較短的住院時間相關，而不會影響腫瘤學原則。對于一些GIST 腫瘤，無論是小腫瘤還是腔內腫瘤，它們可能難以通過腹腔鏡觀察來完全觀察和預測切緣。在這種情況下，內窺鏡輔助可以提供腔內評估和邊緣勾畫的額外好處；這種內窺鏡和腹腔鏡聯合手術（即腹腔鏡和內窺鏡合作手術）可以幫助避免更多的大胃切除術［8-10］。

本研究表明，與對照組相比，研究組的術后恢復指標所需時間更短，并發(fā)癥更少，且術后效果更好［11-12］。說明采用內鏡下黏膜切除術能夠將損傷黏膜層的情況下沿圓周解剖腫瘤，這表明腫瘤摘除邊緣最小。如果腫瘤有黏膜缺損或潰瘍，腫瘤細胞可能會擴散到腹腔，導致在腹膜中轉移。其次，破裂的腫瘤可能會導致腹膜種植，因此手術中最重要的原則是保持腫瘤包膜的完整性，這對腫瘤解剖的技術要求很高。此外，此術式最大限度地減少了手術侵入性，最大限度地保留了胃容積以及解剖和功能的完整性，有助于降低感染相關和胃腸功能相關并發(fā)癥的風險。內鏡下黏膜切除術可能的優(yōu)勢有：①視野清晰，可以直接切除病灶，手術傷口小，出血量小，安全性更高；②將病灶組織放大6～8 倍，及時探測不易發(fā)現的病灶，并及時采取相應的治療方式；③內鏡下黏膜切除術能減少對腹腔及血管的損傷，還需根據患者的實際病情發(fā)展情況選擇適宜的手術方案。

綜上所述，內鏡下黏膜切除術應用于GIST 是一種安全有效的技術，應用于治療胃腸道癌癥具有較好切除率。但本研究在研究設計方面仍存在局限性，這是一項單中心研究，選取的樣本量很小，需要在更大樣本量、多中心、隨機、對照研究中進一步研究。