李星瑤

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，河南 洛陽(yáng) 471000）

結(jié)石嵌頓性膽囊炎是臨床較為常見(jiàn)的膽囊疾病，以惡心嘔吐、陣發(fā)性絞痛，伴有明顯的觸痛和腹肌強(qiáng)直為主要的癥狀表現(xiàn)［1］。結(jié)石嵌頓性膽囊炎若不采取科學(xué)的治療會(huì)導(dǎo)致膽囊炎壞死、穿孔，切除膽囊是最為直接的治療手段，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)術(shù)式［2-3］。但由于患者們保留膽囊的意愿愈發(fā)強(qiáng)烈，保膽取石逐漸成為治療結(jié)石性膽囊的方向。隨著影像學(xué)以及內(nèi)鏡學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，利用膽道鏡能夠清楚地觀察到病變膽囊的情況以及結(jié)構(gòu)特征，故腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)即雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽術(shù)在結(jié)石嵌頓性膽囊炎的治療上越來(lái)越被廣泛運(yùn)用，且有一定效果［4］。基于此，本研究探討雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽術(shù)在結(jié)石嵌頓性膽囊炎中的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年2 月至2019 年1 月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院69 例結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者的臨床資料，根據(jù)采取的不同手術(shù)方式分為A組（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）35 例和B 組（雙鏡微創(chuàng)保膽術(shù)）34 例。A 組男17 例，女18 例；年齡30～59 歲，平均（45.83±5.56）歲；病程1～24 個(gè)月，平均（11.23±1.50）個(gè)月；病灶位置：膽囊頸15 例，膽囊管20 例。B 組男16 例，女18 例；年齡31～60 歲，平均（45.65±5.49）歲；病程2～25 個(gè)月，平均（11.22±1.25）個(gè)月；病灶位置：膽囊頸14 例，膽囊管20 例。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石嵌頓性膽囊炎符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］中標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)超聲確診；病例資料完整。排除指標(biāo)：免疫功能異常；傳染性疾?。缓喜⑿母文I等臟器功能障礙疾病。

1.3 方法

1.3.1 A 組 實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)：患者取平仰臥位，全身麻醉后于肚臍下方1 cm 處作弧狀切口，選擇4 孔/3 孔法將氣腹針插入腹部，形成二氧化碳（CO2）氣腹，保證腹腔內(nèi)壓在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）范圍內(nèi)。在膽囊周?chē)褂免亰A夾閉部分或者全部膽囊管，對(duì)膽囊底部進(jìn)行牽拉處理，最大程度顯露膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)。用電凝鉤分開(kāi)膽囊管與血管，用結(jié)扎手段處理膽囊動(dòng)脈和膽囊管，將膽囊切除后取出，在無(wú)積血、積液狀態(tài)下，排出CO2氣體，留置引流管，并用可吸收線縫合切口。

1.3.2 B 組 實(shí)施雙鏡微創(chuàng)保膽術(shù)：麻醉、建立氣腹的方法與A 組相同。臍下放入腹腔鏡查看膽囊三角、膽總管與膽囊解剖關(guān)系、粘連情況；于劍突下、膽囊底做一操作孔，經(jīng)由劍突下方切口將纖維膽道鏡置入，鏡下吸取膽汁。明確膽囊黏膜受損情況，明確結(jié)石大小、數(shù)量、形態(tài)，用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，確保無(wú)殘存結(jié)石后，沖洗膽囊，用吸引器吸取膽囊液直至清澈，膽汁從膽囊管流進(jìn)膽囊，然后取出膽道鏡，使用可吸收線將膽囊底部縫合，確保無(wú)活動(dòng)性出血及膽瘺后，縫合切口后結(jié)束手術(shù)。

兩組術(shù)后均實(shí)施常規(guī)抗感染治療，并觀察至出院。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①手術(shù)情況：對(duì)兩組患者組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間進(jìn)行比較。②胃腸激素水平：抽取兩組術(shù)前及術(shù)后24 h 時(shí)4～5 mL 空腹肘靜脈血，離心分離后留上層血清，選擇采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清胃動(dòng)素（MTL）、胃泌素（GAS）-17 水平。③并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)并比較兩組術(shù)后住院期間膽下積液、膽汁外漏、膽囊損傷發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

B 組術(shù)中出血量較A 組少，手術(shù)時(shí)間較A 組長(zhǎng)，住院時(shí)間較A 組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

2.2 兩組患者手術(shù)前后胃腸激素水平比較

術(shù)前，兩組血清GAS-17、MTL 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h，兩組血清GAS-17、MTL 均較術(shù)前低，但B 組高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后胃腸激素水平比較（）

表2 兩組患者手術(shù)前后胃腸激素水平比較（）

注：?與同組術(shù)前比較，P<0.05。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后住院期間，B 組并發(fā)癥發(fā)生率較A 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.403,P=0.036）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n(%)］

3 討論

結(jié)石嵌頓性膽囊炎是一種臨床常見(jiàn)急腹癥，具有發(fā)病率較高、病情發(fā)展快、預(yù)后差等特點(diǎn)。雖然當(dāng)前腹腔鏡技術(shù)發(fā)展較為完善，但仍滿足不了患者保留完整臟器的需求。雙鏡微創(chuàng)保膽術(shù)是當(dāng)前不斷發(fā)展的一種膽囊結(jié)石清除術(shù)，和腹腔鏡膽囊切除術(shù)比較，其保留臟器完整性的優(yōu)勢(shì)明顯，在有保膽需求的患者中已逐漸成為首選的手術(shù)方式［6-7］。

本研究結(jié)果顯示，B 組術(shù)中出血量較A 組少，手術(shù)時(shí)間較A 組長(zhǎng)，住院時(shí)間較A 組短；B 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較A 組低，表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽術(shù)能有效減少術(shù)中出血量，減少術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但其手術(shù)用時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)。因?yàn)殡p鏡微創(chuàng)保膽術(shù)中使用腹腔鏡查看病灶現(xiàn)狀，在了解膽囊解剖關(guān)系、粘連程度后再做切口放入纖維膽道鏡后實(shí)施取石操作，但會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間［8-9］。雙鏡微創(chuàng)保膽術(shù)中主要采用腹腔鏡配合膽道鏡直接觀察膽囊、膽囊管、肝外膽管的情況，并在直視下實(shí)施取石操作，取石較為徹底，避免結(jié)石殘留，且期間無(wú)需切除膽囊，可有效降低術(shù)中出血量，術(shù)后康復(fù)更快，縮短住院時(shí)間［10-11］。雙鏡微創(chuàng)保膽術(shù)不但可以較少程度損傷膽囊的生理功能，也能減少對(duì)消化道及膽道造成的損害，繼而有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，利于縮短住院時(shí)間［12］。

胃腸道運(yùn)動(dòng)抑制是膽囊手術(shù)后常發(fā)的應(yīng)激癥狀，即便上述兩種手術(shù)均為微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)過(guò)程中要夾閉、牽拉膽囊管并且剝離膽囊，會(huì)損害胃腸道交感神經(jīng)的平衡，導(dǎo)致胃腸功能紊亂［13］。GAS-17、MTL 是胃腸道細(xì)胞分泌的一類胃腸道收縮活動(dòng)調(diào)節(jié)激素，其水平下降會(huì)對(duì)機(jī)體胃腸功能產(chǎn)生不良影響，加大并發(fā)癥的發(fā)生率，患者需要住院進(jìn)行并發(fā)癥的治療，不利于患者預(yù)后改善［14］。本研究中，術(shù)后24 h，兩組血清GAS-17、MTL 均較術(shù)前低，但B 組高于A 組，表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽術(shù)對(duì)胃腸道的損傷更小。因?yàn)榕c傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，雙鏡微創(chuàng)保膽術(shù)的視野更大，更加清晰，在屏幕上能清晰地顯示各級(jí)細(xì)小的膽管分支，繼而精準(zhǔn)實(shí)施取石操作，最大程度上減少對(duì)胃腸道及膽道的損害，有效抑制胃腸激素水平的降低，保護(hù)胃腸道功能［15］。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽術(shù)可降低結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者術(shù)中出血量，減弱對(duì)胃腸道的損傷程度，有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，手術(shù)效果較好。