劉燕，劉博，王威

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九九〇醫(yī)院 1.皮膚科；2.燒傷整形科，河南 駐馬店 463000）

扁平苔蘚是臨床常見的慢性炎性皮膚黏膜疾病，病因可能與自身免疫、遺傳、代謝、內(nèi)分泌等因素有關(guān)，多發(fā)于30～60 歲人群，皮損多發(fā)于四肢曲側(cè)、股內(nèi)側(cè)、臀腰部等部位，常伴有不同程度的瘙癢［1］。臨床以病理結(jié)果為診斷扁平苔蘚的金標準，但組織病理學(xué)取材的方式具有創(chuàng)傷性，特殊體質(zhì)人群術(shù)后易產(chǎn)生瘢痕，影響美觀，患者滿意度不高［2］。反射式共聚焦顯微鏡（RCM）是新興的皮膚科檢查技術(shù)，具有實時、在體、動態(tài)、成像迅速、無創(chuàng)、可進行多部位檢查等優(yōu)勢，開始應(yīng)用到臨床檢查中［3］。因此，本研究探討反射式共聚焦顯微鏡診斷扁平苔蘚的敏感性與特異性，目的在于為扁平苔蘚患者提供臨床無創(chuàng)診斷方式的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年6 月至2019 年6 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九九〇醫(yī)院就診的50 例擬診為扁平苔蘚患者作為研究對象，其中男22 例，女28 例，年齡32～56 歲，平均（42.16±10.21）歲，病程1～3 年，平均（2.26±0.54）年。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①具有自覺瘙癢，手腕及前臂的屈側(cè)，手背、腰部、骶尾部出現(xiàn)紫紅色、多角形扁平丘疹，表面有光澤，可見白色網(wǎng)狀條紋等臨床特征，并經(jīng)RCM 檢查、組織病理學(xué)檢查確診為扁平苔蘚的患者。②自愿接受并配合完成RCM檢查者。

1.2.2 排除標準 ①排除患有紅斑狼瘡、黏膜白斑、扁平苔蘚樣疹者。②既往患有局部或全身系統(tǒng)性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 儀器材料 選用美國Caliber Imaging Diagnostics 公司生產(chǎn)的型號為VIVASCOPE 在體反射式共聚焦顯微鏡，光源為波長830 nm 的激光束，顯示圖像分辨率為1 000×1 000 像素，最大輸出22 mW，鏡頭選用厚窗水浸物鏡，介質(zhì)為蒸餾水、醫(yī)用耦合劑。

1.3.2 檢查方法 患者取平臥位，選取紫紅色扁平丘疹或近期新發(fā)的無破潰、無感染、無較多鱗痂，可以放置組織杯的皮損部位，將顯微鏡光源調(diào)至為830 nm 的激光束，把耦合劑擠在鏡頭中間，然后蓋上塑料組織帽，將蒸餾水噴在皮損處，掃描觀察區(qū)域為500 μm×500 μm，掃描范圍為2.5 mm×2.5 mm（XY 水平方向），掃描深度為280μm 以內(nèi)的表皮層及真皮淺層組織結(jié)構(gòu)，由上而下進行掃描，采集各層次皮損RCM 圖像。

1.3.3 病理學(xué)診斷 取RCM 檢測同一皮損處組織行組織病理學(xué)活檢術(shù)，行常規(guī)蘇木精-伊紅（HE）染色，觀察病理圖片以明確診斷。組織病理特征：①肥厚性：表皮角化過度，顆粒層及棘層出現(xiàn)不規(guī)則增厚，基底層液化變性，真皮淺層出現(xiàn)帶狀浸潤，可見部分色素顆粒；②環(huán)形：可見基底層液化變性、色素沉著，真皮上部出現(xiàn)炎性細胞浸潤；③慢性局限性扁平苔蘚：棘狀細胞層不規(guī)則增厚，顆粒層出現(xiàn)楔形增厚，表皮呈鋸齒狀；④毛囊性：表皮角化過度，顆粒層局灶性楔形增厚，毛囊上皮基底層局灶性液化變性，真皮淺層及毛囊周圍可見淋巴細胞帶狀、團塊狀的淋巴細胞浸潤；⑤萎縮性：可見楔形顆粒層局灶性增厚，表皮鋸齒狀改變，基底層液化變性，出現(xiàn)表皮萎縮，炎細胞減少、部分表皮突則消失；⑥色素性：表皮角化過度，出現(xiàn)部分棘層萎縮，基底層液化變性，真皮淺層出現(xiàn)較多以噬色素細胞及淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤；⑦急性泛發(fā)性：表皮角化過度，顆粒層楔形肥厚，真皮淺表血管處淋巴細胞、組織細胞浸潤。

1.3.4 觀察指標 ①觀察扁平苔蘚類型，并計算反射式共聚焦顯微鏡的診斷符合率。②以病理學(xué)診斷為金標準，計算反射式共聚焦顯微鏡的敏感性、特異性、準確性。

2 結(jié)果

2.1 反射式共聚焦顯微鏡與病理結(jié)果診斷符合率

經(jīng)病理檢查后確診為扁平苔蘚患者32 例，其中肥厚性扁平苔蘚5 例，環(huán)形扁平苔蘚3 例，慢性局限性扁平苔蘚10 例，毛囊性扁平苔蘚2 例，萎縮性扁平苔蘚3 例，色素性扁平苔蘚8 例，急性泛發(fā)性扁平苔蘚1 例。反射式反射式共聚焦顯微鏡共診出30 例，漏診2 例，其中1 例環(huán)形扁平苔蘚，1 例急性泛發(fā)性扁平苔蘚，其診斷符合率為93.75%。見表1。

表1 反射式共聚焦顯微鏡與病理結(jié)果診斷符合率

2.2 反射式共聚焦顯微鏡診斷扁平苔蘚的敏感性、特異性與準確性

經(jīng)計算反射式共聚焦顯微鏡的敏感性為93.75%（30/32），特異性為100%（18/18），準確性為96.00%（48/50）。

3 討論

扁平苔蘚是常見的慢性或亞急性炎癥皮膚病，臨床可分為環(huán)形、慢性局限性、急性泛發(fā)性等多種類型，以慢性局限性較為多見［4］。扁平苔蘚的診斷金標準是皮膚組織病理檢查，但其創(chuàng)傷性較大，患者依從性不高，尤其是當皮損部位出現(xiàn)在面部或敏感部位時，患者更加抗拒皮膚組織病理檢查［5］。因此，需要尋找診斷準確且創(chuàng)傷性較小的方式進行診斷。

典型的扁平苔蘚可以根據(jù)臨床癥狀做出判斷，但是非典型的扁平苔蘚常需采用影像學(xué)技術(shù)與色素性玫瑰糠疹、點滴狀銀屑病等皮膚病進行鑒別［6］。RCM 利用反射式激光共聚焦顯微鏡原理，在計算機輔助下，對皮損部位進行掃描成像的新型診斷技術(shù)，可以穿透角質(zhì)層，可實時、動態(tài)掃描皮膚組織結(jié)構(gòu)，以圖像的明暗程度顯示不同組織細胞結(jié)構(gòu)，觀察到表皮及真皮淺層的細微變化，從而輔助診斷皮膚病，具有高分辨率、無創(chuàng)傷性、高效的優(yōu)勢［7］。研究顯示［8］，對經(jīng)組織病理學(xué)確診的扁平苔蘚患者應(yīng)用RCM 觀察皮損處組織圖像特征，發(fā)現(xiàn)患者表皮角化過度、顆粒層楔形增厚，真-表皮界限模糊不清，真皮淺層可見致密性中等折光性細胞浸潤或高折光性不規(guī)則的噬黑素細胞。諸多研究表明［9-10］，RCM 圖像特征與組織病理學(xué)的結(jié)果統(tǒng)一性較高。本研究結(jié)果中RCM 顯示肥厚性扁平苔蘚5 例，環(huán)形扁平苔蘚2 例，漏診1 例，慢性局限性扁平苔蘚10 例，毛囊性扁平苔蘚2例，萎縮性扁平苔蘚3 例，色素性扁平苔蘚8 例，未能診出急性泛發(fā)性扁平苔蘚，共漏診2 例，反射式共聚焦顯微鏡診斷符合率為93.75%，經(jīng)計算反射式共聚焦顯微鏡的敏感性為93.75%（30/32），特異性為100%（18/18），準確性為96.00%（48/50），說明應(yīng)用反射式共聚焦顯微鏡診斷扁平苔蘚敏感性、特異性及準確性較高。本研究中漏診的2 例，是因急性泛發(fā)性扁平苔蘚較少見，對其臨床特征未能熟練掌握，導(dǎo)致漏診；環(huán)形扁平苔蘚發(fā)病位置隱匿，常發(fā)于腋窩、陰部等隱秘部位，皮損可獨立存在，無明顯自覺癥狀，也無典型的扁平苔蘚Wickham 紋，易導(dǎo)致漏診。臨床影像醫(yī)師需對急性泛發(fā)性及環(huán)狀扁平苔蘚的臨床特征及RCM 圖像特征熟練掌握。

綜上所述，應(yīng)用反射式共聚焦顯微鏡診斷扁平苔蘚，其與病理結(jié)果的診斷符合率較高，敏感性、特異性及準確性也較高，可以為臨床提供有價值的診斷依據(jù)，但對口腔黏膜等部位則無法進行檢查，對扁平苔蘚應(yīng)用RCM 進行診斷仍有進步空間。