孫語，薛凌

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 錦州 121000）

高血壓是以血管系統(tǒng)血壓升高為特征的全身性疾病，雖然迄今為止科學(xué)界作出了巨大努力提高人們對此病的危險意識，積極實施預(yù)防和治療措施，但目前高血壓仍占據(jù)全球死亡率的重要原因。血壓升高可致多種靶器官損傷，如心臟重塑，腦血管疾病，腎功能衰竭，動脈粥樣硬化等［1-2］。血漿同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）水平的升高，即高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia,HHcy）（根據(jù)Hcy 水平分為輕度、中度和重度：15～30 μmol/L、31～100 μmol/L 和>100 μmol/L）目前已被確定為輕度、中度和重度與心血管疾?。╟ardiovascular disease,CVD）風(fēng)險增加有關(guān)，HHcy 是CVD 中強而獨立的危險因素。相關(guān)研究表明，Hcy 每增加5 μmol/L，缺血性心臟病，深靜脈血栓形成和中風(fēng)的風(fēng)險分別增加32%，60%和59%［3-4］?！癏 型高血壓”則屬于一種特殊的高血壓類型，是指原發(fā)性高血壓伴發(fā)同型半胱氨酸水平的升高，在中國，約75%的高血壓患者為“H型高血壓”［5-6］。另有少量研究表明，高Hcy 血癥與心肌組織重塑密切相關(guān)，可能原因為細(xì)胞外基質(zhì)的積累，此外，也與心肌細(xì)胞的肥大和凋亡有關(guān)［7］。本研究主要通過對超聲心動圖、血漿Hcy水平等評價H 型高血壓患者與非H 型高血壓患者心臟結(jié)構(gòu)變化，探討H 型高血壓心室重構(gòu)及構(gòu)型特點的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會同意，選取2018 年10 月至2020 年6 月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科就診并確診為原發(fā)性高血壓住院患者148 例，其中男60 例，女88 例，年齡30～75 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者均參考《中國高血壓防治指南》（2018 年修訂版）［8］診斷標(biāo)準(zhǔn)，對于既往未使用降壓藥物者，非同日3次測量診室血壓，收縮壓（systolic blood pressure,SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）≥90 mmHg。既往有高血壓病史，但未進(jìn)行規(guī)范化的降壓治療者；②血漿Hcy 濃度≥15 μmol/L 者即可診斷為高Hcy血癥；③自愿接受相關(guān)檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有繼發(fā)性高血壓；②有嚴(yán)重心、肺、肝和腎功能不全；③合并甲亢、甲減、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、各系統(tǒng)惡性腫瘤；④半年內(nèi)有過嚴(yán)重的感染、手術(shù)、外傷病史；⑤合并缺血性心肌病，限制性、肥厚型、擴張性心肌病，嚴(yán)重心臟瓣膜病、心包疾病；⑥近期口服葉酸、B 族維生素等可影響Hcy 代謝過程的藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料采集 收集入選者基礎(chǔ)臨床資料包括性別、年齡、BMI、吸煙飲酒史，詢問有無糖尿病病史、心律失常、甲亢、甲減、心臟瓣膜病、心肌病等病史。詳細(xì)詢問高血壓病程、應(yīng)用藥物（包括降壓藥種類、是否應(yīng)用抗血小板、抗凝、葉酸、B 族維生素等藥物）及基線血壓情況（收縮壓、舒張壓及高血壓分級）。

1.2.2 血液生化指標(biāo)檢測 所有入選研究對象均按上述要求測量收縮壓及舒張壓，同時抽取空腹（禁食8 h 以上）靜脈血后送往錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院檢驗科進(jìn)行檢驗分析，嚴(yán)格遵照使用說明進(jìn)行操作測定Hcy、甘油三酯、低密度脂蛋白等。

1.2.3 超聲心動圖檢查 于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科采用三維超聲心動圖診斷儀，由經(jīng)驗豐富的，經(jīng)受過規(guī)范化培訓(xùn)的超聲科醫(yī)師操作，需測量的項目有：舒張末期左室內(nèi)徑（left ventricular diameter end diastolic,LVDd）、左心房內(nèi)徑（left atrium diameter,LAD）、舒張末期室間隔厚度（interventricular septal thickness,IVST）、左心室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume,LVEDV）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness,LVPWT），上述各組數(shù)據(jù)測量3 個心動周期后取平均值作為最終結(jié)果。利用測量數(shù)據(jù)按照Devereux 校正公式計算，左心室質(zhì)量（left ventricular mass,LVM）（g）=0.8×1.04×［（LVPWT（cm）+LVDd（cm）+IVST（cm））3-LVDd（cm）3］ +0.6。體表面積（m2）=0.0071×身高（cm）+0.0133×體重（kg）-0.1971；左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index,LVMI）=LVM/體表面積；相對室壁厚度（relative wall thickness,RWT）=（LVPWT+IVST）/LVDd；左心室重塑指數(shù)（left ventricular remodeling index,LVRI）［9］=LVM/LVEDV。

1.2.4 左心室重塑及構(gòu)型 根據(jù)計算得出LVRI 進(jìn)行組間左室重塑的差異性比較；根據(jù)上述得出的LVMI 和RWT 分為四種構(gòu)型組：左心室正常構(gòu)型組（NG 組）：LVMI≤125 g/m2（男）或LVMI≤110 g/m2（女）且RWT<0.45；向心型重構(gòu)組（CR 組）：LVMI≤125 g/m2（男）或LVMI≤110 g/m2（女）且RWT≥0.45；離心型肥厚組（EH 組）：LVMI>125 g/m2（男）或LVMI>110 g/m2（女）且RWT<0.45；向心型肥厚組（CH 組）：LVMI>125 g/m2（男）或LVMI>110 g/m2（女）且RWT≥0.45。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示，用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組均數(shù)比較用t檢驗。用Spearman 法將Hcy 與LVMI 及RWT 進(jìn)行直線相關(guān)分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

比較兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史、糖尿病病史、血脂、收縮壓及舒張壓，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者Hcy 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 HH 組與NHH 組一般臨床資料比較

2.2 超聲心動圖測量值比較

比較兩組患者的LVDd、LAD、LVPWT、LVM和LVMI，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；IVST、LVEDV 和LVRI 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 HH 組與NHH 組心臟超聲參數(shù)比較（）

表2 HH 組與NHH 組心臟超聲參數(shù)比較（）

2.3 左心室構(gòu)型特點比較

HH 組中向心性重構(gòu)所占比例多于NHH 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。此外，正常構(gòu)型組、向心性肥厚組及離心性肥厚組中NHH 組略多于HH 組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 HH 組與NHH 組構(gòu)型特點比較 ［n(%)］

2.4 Hcy 與LVMI 及RWT 的相關(guān)性分析

用Spearman 法直線相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Hcy 水平與LVMI（r=0.211,P=0.010）及RWT（r=0.223,P=0.007）均呈正相關(guān)性。

3 討論

本課題主要針對HHcy 及高血壓這兩種目前已被認(rèn)為是心血管疾病的重要危險因素進(jìn)行研究，有相關(guān)研究表明，HHcy 與高血壓的發(fā)生有關(guān)，兩者具有協(xié)同作用共同促使心血管疾病的發(fā)生［10-11］。一方面，Hcy 的過度積累目前已被發(fā)現(xiàn)與多種疾病存在聯(lián)系，包括血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、癌癥和肥胖風(fēng)險等［2，10］。另一方面，我國高血壓的發(fā)病率也呈穩(wěn)步增加趨勢，從2009 年至2017 年，中國高血壓的患病率已從29.6% 升至44.7%，其中約75%的高血壓患者合并HHcy（即“H 型高血壓”）［6，12］，由此可見，“H 型高血壓”值得引起人們的廣泛關(guān)注。

本研究選取148 例原發(fā)性高血壓患者，根據(jù)Hcy 水平分為H 型高血壓組和非H 型高血壓組，研究結(jié)果顯示HH 組LVRI 較NHH 組高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。目前已有少量研究證實，在HHcy增加CVD 的風(fēng)險中，部分原因是由于心臟重塑，尤其是心臟纖維化和肥大［13-14］，可能通過影響NMDAR1，miR-133a，miR-499 等遺傳機制所致［15-16］。本研究關(guān)于兩組左心室構(gòu)型特點的對比結(jié)果顯示，HH 組IVST、LVEDV 及向心性重構(gòu)型患者所占比例均高于NHH 組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其余構(gòu)型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，由此提示對于原發(fā)性高血壓的患者，HHcy 可致心室重塑進(jìn)一步加重，且以向心型為主。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，患者左室肥厚、左心室收縮及舒張功能障礙［17-19］的發(fā)生率比較，HHcy 患者高于正常同型半胱氨酸者，但目前對于心室構(gòu)型特點方面的證據(jù)仍不充分。總的來說，“H 型高血壓”是近年來心血管相關(guān)研究和疾病防治領(lǐng)域的熱門靶點之一，本研究不足之處在于樣本量較小，且存在地域局限性，尚需擴大樣本量進(jìn)一步深入研究，爭取在臨床工作中可以通過藥物的預(yù)防及干預(yù)最大化降低“H 型高血壓”及其所致心室構(gòu)型改變等靶器官損害的發(fā)生率。