賈莉莎 王 鄲 張 慧 劉 博

(沈陽市口腔醫(yī)院手術(shù)室，遼寧 沈陽 110000)

伴隨交通工具普及，作為臨床常見骨折類型的口腔頜面部骨折，其發(fā)生率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[1]?？谇活M面部骨折是在外力作用下形成的骨折，不但影響口腔功能，還可改變面部外形，特別是女性患者，對于面部美觀要求較高，而骨折愈合效果欠佳，可影響患者心理健康狀態(tài)，嚴(yán)重時產(chǎn)生自卑、抑郁心理，對其工作和日常生活造成極大影響[2-4]。傳統(tǒng)臨床上對于口腔頜面部骨折主要采取切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，可恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，獲得相對理想的手術(shù)療效，但存在術(shù)后康復(fù)時間長、并發(fā)癥多、I期愈合率較低等缺陷。相比之下，微小切口進(jìn)路堅固內(nèi)固定術(shù)作為一種在國內(nèi)醫(yī)療科學(xué)技術(shù)高速發(fā)展背景下產(chǎn)生的手術(shù)方式，本身“微創(chuàng)”特點明顯，并能加速患者術(shù)后康復(fù)，滿足手術(shù)治療需求。為進(jìn)一步彰顯微小切口進(jìn)路堅固內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)越性以及可行性，筆者特運用回顧性分析方法，通過比較2組應(yīng)用不同術(shù)式(微小切口進(jìn)路堅固內(nèi)固定術(shù)VS切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù))的口腔頜面部骨折患者愈合效果和并發(fā)癥指標(biāo)進(jìn)行研究。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：納入口腔頜面部骨折患者108例，納入時間為2017年2月-2019年2月。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①本組患者經(jīng)CT等影像學(xué)技術(shù)檢查確診為口腔頜面部骨折；②無凝血障礙；③術(shù)前血壓等指標(biāo)均控制在安全范圍內(nèi)，且無其他手術(shù)禁忌證；④病歷檔案完整清晰；⑤患者溝通、思考能力均正常，術(shù)前簽訂了知情同意書，全程配合；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾?。虎诩韧嘘惻f性骨折史；③合并免疫系統(tǒng)缺陷和終末期惡性腫瘤；④合并肝腎功能障礙者；⑤孕期女性或有吸毒史等特征人群。以手術(shù)方案作為本組口腔頜面部骨折患者的分組標(biāo)準(zhǔn)。對照組54例，男30例，女24例；年齡為22-65歲，平均年齡為(42.9±3.2)歲；致傷原因：交通事故25例，暴力擊打13例，高處跌落16例；體質(zhì)量是20-28kg/m2、，平均體質(zhì)量是(25.1±1.4)kg/m2。觀察組54例男29例，女25例；年齡為23-65歲，平均年齡為(42.8±3.0)歲；致傷原因：交通事故26例，暴力擊打12例，高處跌落16例；體質(zhì)量是21-28kg/m2，平均體質(zhì)量是(25.4±1.3)kg/m2。2組患者年齡、體質(zhì)量、致傷原因以及性別分布等基線資料均相匹配(P>0.05)，可作對比。

2 治療方法：對照組參考切開復(fù)位內(nèi)固定操作規(guī)范進(jìn)行，指導(dǎo)患者保持仰臥位，取棉墊(注意大小適宜、質(zhì)地柔軟)墊在患者肩膀下，全麻，觀察患者實際病情，選擇手術(shù)入路一般分為頜骨下、口內(nèi)2種途徑。術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，對鼻腔插管做好固定處理，避免術(shù)中滑脫。以壓舌板壓住舌體，以甲狀腺拉鉤將下唇拉開，切開下頜前庭的溝底膜骨膜，以紗布擦拭血液。使用骨膜剝離器剝除骨折處骨膜，暴露骨折斷端，調(diào)整其咬合關(guān)系后，使用若干裁剪成15cm長鋼絲和牙弓夾板進(jìn)行固定。使用持針器栓接患者牙弓夾板，復(fù)位骨折斷端后，以微型鉆頭進(jìn)行鉆孔，以螺釘固定，進(jìn)行全層間斷縫合處理。觀察組實行微小切口進(jìn)路堅固內(nèi)固定術(shù)，全面檢查，取仰臥位，經(jīng)鼻腔插管，實現(xiàn)全身麻醉，沿著耳垂的垂直方向取切口，長度不超過耳垂，若暴露困難可增加輔助切口。對筋膜層、面神經(jīng)上下頰支均實行鈍性分離處理，直至骨折部位，仔細(xì)觀察咬合關(guān)系，調(diào)整骨折斷端，應(yīng)用AO微型鈦板進(jìn)行固定處理，若患者骨折斷端的傷情復(fù)雜，增加AO微型鈦板數(shù)量，進(jìn)行聯(lián)合固定處理。確定固定效果良好、咬合關(guān)系正常后，以0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗創(chuàng)口，關(guān)閉創(chuàng)口，術(shù)畢。

3 觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)療效。觀察患者術(shù)后咬合關(guān)系、張口度、傷口愈合情況以及上下切牙之間可容納范圍，評估其手術(shù)治療效果，觀察標(biāo)準(zhǔn)為：①咬合關(guān)系、張口度均正常，下切牙之間可容納兩橫指距離，且傷口為I期愈合，視為基本康復(fù)；②咬合基本正常，張口時稍微受限，下切牙之間可容納僅能容納1-2橫指距離，傷口為I期愈合，視為改善；③咬合異常，張口嚴(yán)重受限，下切牙之間無法容納1橫指距離，視為無效。手術(shù)總體有效率=(基本康復(fù)+改善)/總?cè)藬?shù)×100%。(2)愈合效果。術(shù)后觀察患者軟組織腫脹消退時間、骨痂形成時間，評估其康復(fù)進(jìn)程差異。(3)并發(fā)癥。觀察患者術(shù)后并發(fā)癥情況，并統(tǒng)計組間發(fā)生率差異，主要包括咬合功能不佳、神經(jīng)麻痹、感染、涎瘺、牙髓壞死等。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)療效對比：觀察組患者的手術(shù)總體有效率96.3%，高于對照組83.3%(P<0.05)，詳見表1。

表1 2組患者的手術(shù)總體有效率比較(n，%，n=54)

5.2 2組愈合效果對比：2組患者均54例：觀察組患者平均軟組織腫脹消退時間是(5.3±1.1)天、骨痂形成時間是(4.2±0.1)周。對照組患者平均軟組織腫脹消退時間是(8.4±1.3)天、骨痂形成時間是(5.9±0.3)周。觀察組均短于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.377、39.504，均P=0.000)。

5.3 2組并發(fā)癥對比：2組患者均未并發(fā)2次骨折、牙髓壞死、涎瘺等嚴(yán)重該并發(fā)癥，其中觀察組(咬合功能不佳1例)并發(fā)癥發(fā)生率是1.9%(1/54)，低于對照組(咬合功能不佳3例、神經(jīng)麻痹2例、感染3例)的并發(fā)癥發(fā)生率14.8%(8/54)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=4.364，P=0.037)。

討 論

口腔頜面部骨折，指的是下頜骨骨折、上頜骨骨折、顴骨骨折等，以下頜骨骨折最為多見，多伴發(fā)出血、疼痛、腫脹、咬合錯亂、面部形狀改變以及骨折移位等情況[5-6]。從解剖位置上來講，下頜骨突出，較其他部位更加容易出現(xiàn)骨折，影響患者面部功能以及面部美觀性，嚴(yán)重時可影響呼吸、吞咽，因而應(yīng)探索行之有效、安全性高的手術(shù)療法[7-8]。

既往臨床上對于本病主要采取開放式復(fù)位聯(lián)合鋼絲結(jié)扎內(nèi)固定療法，可獲得一定療效，但其并發(fā)癥多、康復(fù)遲緩等弊端也不容忽視。伴隨醫(yī)療科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，各種新興、微創(chuàng)手術(shù)方式涌現(xiàn)，為本病患者的外科治療帶來裨益。相較于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，微小切口進(jìn)路堅固內(nèi)固定術(shù)有諸多優(yōu)勢，筆者經(jīng)本次研究充分體會到了如下幾種優(yōu)點：(1)可在較短時間內(nèi)有效恢復(fù)下頜活動功能，正常進(jìn)食，而飲食供能可幫助患者術(shù)后早日康復(fù)；(2)AO微型鈦板具備良好的生物親和性，即使長期存在于人體內(nèi)，也不會出現(xiàn)排斥反應(yīng)，降低手術(shù)為局部組織造成的損傷；(3)切口較小，減輕了頜骨局部組織受損程度，減輕了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[9]。本研究結(jié)果亦反映了上述分析，比如結(jié)果5.2：觀察組軟組織腫脹消退時間和骨痂形成時間均較短，這固然有該組患者并發(fā)癥少的因素在內(nèi)，但與患者術(shù)后早期正常進(jìn)食，致使頜骨正常功能恢復(fù)時間大大縮短亦存在密切關(guān)系。同時，患者術(shù)后頜骨骨折愈合早、生活功能康復(fù)快，也是手術(shù)療效全面提升的主要原因，結(jié)果5.1可佐證。最后，微小切口進(jìn)路堅固內(nèi)固定術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，不但對機體造成的應(yīng)激反應(yīng)較小，且可預(yù)防各種并發(fā)癥，結(jié)果5.3提示：觀察組中無感染等并發(fā)癥，這是因為感染與損傷程度、固定穩(wěn)定性相關(guān)，第3磨牙可能是感染并發(fā)的主因，術(shù)者保留第3磨牙，可增加骨折復(fù)位后骨接觸面，提高骨折段穩(wěn)定性，且AO型鈦板固定可進(jìn)一步提高穩(wěn)定性。付新國等[10]在74例相同類型骨折患者手術(shù)治療中即應(yīng)用了微小切口進(jìn)路堅固內(nèi)固定手術(shù)，結(jié)果提示觀察組患者的I期愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率、外形恢復(fù)滿意率均優(yōu)于對照組。筆者為保證本次研究的新穎度，未就I期治愈率和外形恢復(fù)滿意度進(jìn)行比較，并發(fā)癥是評價手術(shù)效果與安全性的關(guān)鍵，因而筆者特別選擇了并發(fā)癥與既往研究結(jié)果給進(jìn)行比較，結(jié)果提示付新國等的并發(fā)癥發(fā)生率的觀察結(jié)果(觀察組并發(fā)癥發(fā)生率是5.4%，低于對照組的24.3%)與本研究結(jié)果高度一致，進(jìn)一步證明了該術(shù)式用于口腔頜面部骨折手術(shù)治療中的安全性。另外，臨床醫(yī)師應(yīng)用微小切口進(jìn)路堅固內(nèi)固定術(shù)時，應(yīng)注意頜骨骨折類型多樣，應(yīng)根據(jù)不同類型骨折選擇相應(yīng)小切口，且盡可能在隱蔽處選擇切口，根據(jù)皮紋方向選擇切口走向，有助于改善患者術(shù)后面部外觀。

綜上所述，建議口腔頜面部骨折患者選擇微小切口進(jìn)路堅固內(nèi)固定術(shù)，可改善愈合效果，并積極預(yù)防并發(fā)癥。