白宇哲 朱加亮 楊林 應瑤琪 楊潤功

踝關(guān)節(jié)炎合并距下關(guān)節(jié)炎的病因包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、感染及血友病型關(guān)節(jié)炎等，其中創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎最為常見[1-2]。 主要臨床表現(xiàn)踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)負重疼痛、活動受限，嚴重可伴有畸形。脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)是用來治療經(jīng)非手術(shù)治療無效的中、重度踝關(guān)節(jié)炎合并距下關(guān)節(jié)炎的首選方法，脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)的目標緩解踝關(guān)節(jié)及后足嚴重疼痛，終止病變，矯正踝關(guān)節(jié)及后足畸形并維持其穩(wěn)定[3-4]。據(jù)文獻報道，脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)發(fā)展至今已有百余年歷史[5]，將近有 40 余種手術(shù)方式，效果不一。本研究回顧性分析我院 2015 年 5 月至 2018 年 2 月，應用鎖定型后足融合髓內(nèi)釘 ( 施樂輝公司 ) 行脛距跟關(guān)節(jié)融合治療重度踝關(guān)節(jié)炎合并距下關(guān)節(jié)炎的 13 例患者，近期療效滿意，報告如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 不同程度的踝關(guān)節(jié)和后足疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、畸形及行走距離受限等，經(jīng)長時間藥物、局部封閉等保守治療無效者；( 2 ) 術(shù)前 X 線片或 CT 表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)面硬化、關(guān)節(jié)間隙狹窄甚至消失，同時合并距下關(guān)節(jié)不同程度增生，關(guān)節(jié)面硬化者； ( 3 ) 足踝部位未見明顯皮膚破損、慢性潰瘍、骨與關(guān)節(jié)感染性等疾??；( 4 ) 接受脛距跟關(guān)節(jié)融合手術(shù)治療者。

2. 排除標準：( 1 ) 初次就診并未經(jīng)藥物等保守治療者；( 2 ) 單純的踝關(guān)節(jié)炎，X 線或 CT 未見距下關(guān)節(jié)增生者；( 3 ) 患肢因關(guān)節(jié)壞死塌陷并短縮超過 2 cm 者；( 4 ) 既往曾行踝關(guān)節(jié)融合或距下關(guān)節(jié)融合手術(shù)治療。

二、一般資料

本組共納入 13 例，男 4 例，女 9 例；年齡 35～69 歲，平均 60.5 歲；均為經(jīng)保守治療無效的重度踝關(guān)節(jié)炎合并距下關(guān)節(jié)炎患者，其中退行性關(guān)節(jié)炎 3 例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 10 例；病史 1～5 年，平均 3.7 年。

三、手術(shù)方法

本組 13 例均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，取健側(cè)臥位，于外踝縱切口，長約 10 cm，于腓骨遠端上約 5 cm 處截骨，切除外踝，顯露脛距關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)，徹底清除增生骨贅，用擺鋸將關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下板切除，保持患肢髕骨正對前，足中立位并外翻 8°～10° 位。足底進針點選取矢狀面上脛骨中心經(jīng)內(nèi)踝尖向足底的延長線與矢狀面第二足趾至足底中心連線的交點，取長約 3 cm 縱行切口，切開跖筋膜，于進釘點開口，插入導針逐級擴髓，打入合適后足融合髓內(nèi)針主釘，于距骨及跟骨分別鎖定遠端，將截下外踝修剪成骨片后植入脛距關(guān)節(jié)間隙，然后用力將髓內(nèi)釘向脛骨方向推擠，使脛距關(guān)節(jié)融合部骨質(zhì)緊密接觸，打入近端鎖定螺釘固定脛骨，足底放置引流條。

四、術(shù)后處理

術(shù)后 48 h 內(nèi)拔出引流，傷口常規(guī)換藥，無需任何外固定，術(shù)后 15 天拆線，拆線后即可逐漸負重，一般術(shù)后 3 個月可完全負重。

五、療效觀察

術(shù)后 1、3、6、12 個月 X 線片復查，術(shù)后 6 個月進行問卷調(diào)查，主要了解患者有無并發(fā)癥，患肢疼痛恢復情況及生活質(zhì)量改善情況評分標準。采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會 ( American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS ) 踝與后足評分和視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )。AOFAS 踝與后足評分包括疼痛、功能和對線三個方面，滿分為 100 分，≥ 90 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，＜ 50 分為差。

六、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，AOFAS 踝與后足評分、VAS 評分采用配對t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本組 13 例術(shù)后獲 12～24 個月的隨訪，平均 18 個月，末次隨訪所有患者均獲骨性融合，其中 10 例 3 個月隨訪時已完成融合，3 例術(shù)后 6 個月隨訪時完全融合；11 例療效非常滿意，2 例滿意， 1 例術(shù)后 2 個月摔傷導致脛骨內(nèi)固定周圍骨折，石膏固定 3 個月，骨折愈合。采用 AOFAS 踝 - 后足功能評分標準進行臨床評估，術(shù)后 8 例評分為良 ( 75～89 )，5 例評分為可 ( 50～74 )，平均從術(shù)前的 ( 44.5±12.4 ) 分提高至術(shù)后的 ( 76.9±5.8 ) 分，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05 )，VAS 從術(shù)前 ( 6.6± 1.0 ) 分下降至術(shù)后 ( 1.5±1.0 ) 分，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05) ( 表1 )。本組 13 例患肢均有不同程度短縮 0.5～1.1 cm，平均 0.8 cm，基本上不影響正常生活 ( 圖1 )。

表1 治療前后 AOFAS 踝 - 后足功能評分與 VAS 評分比較Tab.1 Comparison of AOFAS scores and VAS pre-operation and post-operation

圖1 患者，女，52 歲，行脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)治療 a、b：患者術(shù)前正側(cè)位 X 線片；c、d：患者術(shù)后 2 天正側(cè)位 X 線片；e、f：術(shù)后 6 個月正側(cè)位 X 線片，關(guān)節(jié)已骨性融合Fig.1 A 52-year-old female underwent tibiotalocalcaneal arthrodesis a - b: AP and lateral X-ray images pre-operation; c - d: AP and lateral X-ray images 2 days post-operation; e - f: AP and lateral X-ray images 6 month post-operation showed bone fusion of the joints

討 論

踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎主要臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)負重疼痛，活動受限，功能受到影響，同時有部分患者同時伴有不同程度的距下關(guān)節(jié)周圍增生，關(guān)節(jié)面硬化，骨贅形成，輕中度的踝關(guān)節(jié)合并距下關(guān)節(jié)炎可采用藥物治療取得較好的效果。隨著癥狀逐漸加重，保守治療難再取得理想的效果時，手術(shù)治療是終末期踝關(guān)節(jié)合并距下關(guān)節(jié)炎的最佳選擇，關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的“金標準”[6]，可有效緩解疼痛，矯正畸形，恢復患肢功能，獲得穩(wěn)定關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。同踝關(guān)節(jié)融合術(shù)相比脛距跟融合術(shù)除了踝關(guān)節(jié)融合之外還同時進行了距下關(guān)節(jié)融合，雖然犧牲了距下關(guān)節(jié)活動度，但避免只進行踝關(guān)節(jié)融合后加重距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[7-8]。因此，對于嚴重踝關(guān)節(jié)炎，同時伴有不同程度的距下關(guān)節(jié)病變的患者，可同時進行脛距跟關(guān)節(jié)融合。目前臨床常用的方法包括加壓空心釘內(nèi)固定術(shù)、鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)及外固定架固定術(shù)等[9]，外固定架因需要長期攜帶，嚴重影響患者日常生活，同時存在外固定釘?shù)栏腥撅L險。單純使用拉力螺釘固定，因其生物穩(wěn)定性較差，須輔助石膏固定，患者無法早期負重。而鋼板螺釘軟組織損傷大，對皮膚條件要求較高，傷口不愈合及感染風險高。

近年來，中心固定的髓內(nèi)釘用于脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)，因有固定穩(wěn)定可靠、無需外固定、可早期負重及骨性融合良好等優(yōu)點被越來越多的采用[10-11]。Krissen 等[12]認為，髓內(nèi)釘較其它常規(guī)融合手術(shù)，可獲得更好的術(shù)后穩(wěn)定性，更高的融合成功率、畸形矯正率及疼痛的緩解率。李曄等[13]認為，髓內(nèi)釘融合術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后關(guān)節(jié)融合率及術(shù)后功能評分均優(yōu)于鋼板螺釘融合術(shù)，本研究使用的專用后足融合髓內(nèi)釘具有較低的彈性模量及良好的抗疲勞性，而且使用方便，可提供包括近端動態(tài)或靜態(tài)的鎖釘、遠端跟骨前后位或側(cè)方的鎖釘選擇等多種手術(shù)方式。

由于早期沒有專用髓內(nèi)釘，相關(guān)研究報道的融合率有較大的差異。2000 年一項多中心研究發(fā)現(xiàn)逆行髓內(nèi)釘踝關(guān)節(jié)融合率約 86.0%[14]，趙晶晶等[15]在一項 28 例髓內(nèi)釘融合的研究中融合率為 71.4%，而 Mader 等[16]報道 10 例踝關(guān)節(jié)融合失敗的患者應用逆行髓內(nèi)釘行脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)的融合率達到 100.0%。本組 13 例術(shù)后 6 個月，融合效果良好。筆者認為，除應用專用的后足融合髓內(nèi)釘系統(tǒng)外，良好的手術(shù)操作可提高融合率，首先，在鑿除關(guān)節(jié)面時，應徹底去除關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下板，使軟骨下骨板松質(zhì)骨外露；其次，在鎖釘近端時，可予以關(guān)節(jié)面適當?shù)募訅?，加壓可促進關(guān)節(jié)面的接觸，有利于融合。踝關(guān)節(jié)融合均存在不同程度的肢體短縮[17]，在鑿除關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下板，同時關(guān)節(jié)間隙消失，均可影響肢體長度。本研究采用外側(cè)切口入路，外踝截骨充分顯露關(guān)節(jié)面，截除外踝可作為植骨來源，外踝含有豐富的松質(zhì)骨，可制作成厚度約 0.5 cm 骨片，游離植于脛距關(guān)節(jié)內(nèi)，可減少融合造成肢體短縮，也可避免去髂骨造成的二次損傷。

本組 1 例術(shù)后 2 個月，滑倒致脛骨骨折，骨折位于髓內(nèi)釘近端?？紤]近端結(jié)合處應力集中，同時近端鎖釘位置稍有偏移，輕微暴力便導致骨折，該患者骨折未明顯移位，予以管型石膏固定后 3 個月逐漸負重行走，踝關(guān)節(jié)融合良好，無明顯疼痛。該例的良好結(jié)果提示，在近端鎖釘置釘時應避免偏心固定，增加近端易發(fā)生骨折的風險。

綜上所述，采用后足融合髓內(nèi)釘對終末期踝關(guān)節(jié)合并距下關(guān)節(jié)炎患者實施關(guān)節(jié)融合術(shù)可獲得滿意的融合率和功能滿意度。該手術(shù)方式由于操作相對簡單，對周圍組織破壞較小，明顯降低了手術(shù)時間和術(shù)中出血量，固定更為牢固，可以獲得更快的骨融合率和更好的患者滿意度，有利于患者早期下地活動，臨床效果良好。但本研究病例數(shù)有限，需進一步的臨床驗證。