李柯然 周云帆 劉鶯鶯 蔣沁 徐向忠

黃斑裂孔(MH)是指黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的局限性或全層缺損。經(jīng)睫狀體扁平部玻璃體切割 (PPV) 聯(lián)合內(nèi)界膜(ILM)剝除術(shù)是沿襲至今被認(rèn)為治療MH的標(biāo)準(zhǔn)化方案，術(shù)后裂孔閉合率可達(dá)85%～90%[1]。然而，對(duì)于大直徑MH、高度近視MH、部分外傷性MH以及眼底手術(shù)后繼發(fā)的MH等難治性MH患者，常規(guī)ILM剝除術(shù)后裂孔閉合率顯著降低，視功能恢復(fù)并不盡如人意。Michalewska等[2]研究顯示，部分大直徑MH首次手術(shù)后仍有無(wú)法閉合的可能。而在高度近視及大直徑MH中，高達(dá)19%～39%的患者在常規(guī)ILM剝除術(shù)后會(huì)出現(xiàn)黃斑中心凹視網(wǎng)膜色素上皮 (RPE) 層裸露、神經(jīng)上皮層組織缺失、膠質(zhì)細(xì)胞瘢痕愈合、視網(wǎng)膜水腫等諸多并發(fā)癥，視功能恢復(fù)欠佳[3-4]。因此，難治性MH的治療目前仍然是眼底病外科醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)。2015年，Michalewska 等[5]在ILM 剝除的基礎(chǔ)上提出了ILM翻轉(zhuǎn)術(shù)應(yīng)用于大直徑特發(fā)性MH的治療，并進(jìn)一步對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了改良,即將黃斑中心凹顳側(cè)2個(gè)視盤(pán)直徑(DD)處剝除的ILM瓣倒置覆蓋于MH，減少了對(duì)神經(jīng)纖維層的破壞，術(shù)后效果良好也更為安全。但是是否將倒置的ILM瓣填塞入MH或僅行單層ILM瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)目前仍存在爭(zhēng)議。有研究表明，單層ILM瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)由于術(shù)中未將ILM瓣的邊緣從孔緣撕除，氣-液交換時(shí)可能造成ILM瓣的漂浮甚至脫離[6]，所以瓣膜如何固定成為難點(diǎn)。而單純ILM瓣填塞雖然增加了大直徑特發(fā)性MH的閉合率，但是若填塞過(guò)少，可能在氣-液交換過(guò)程中出現(xiàn)瓣膜的漂浮和游離；若填塞過(guò)多,則會(huì)增加膠質(zhì)細(xì)胞增生的風(fēng)險(xiǎn)，阻礙神經(jīng)上皮層的生理性愈合[6]。為了提高難治性MH手術(shù)治療的成功率,使患者獲得更好的視覺(jué)質(zhì)量,國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷對(duì)術(shù)式進(jìn)行改良，如各類(lèi)改良的ILM剝除及翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)、MH周邊視網(wǎng)膜松解術(shù)、眼內(nèi)組織(自體ILM或晶狀體囊膜)和生物組織的填塞或移植術(shù)，也有術(shù)中采用重水、自體血、透明質(zhì)酸凝膠輔助固定瓣膜等[7-9]。近年來(lái)，我們研究小組嘗試對(duì)收治的難治性MH患者行PPV聯(lián)合改良倒置ILM瓣覆蓋及自體血封閉術(shù)，取得較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為回顧性病例研究，經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)為2020011)并取得患者書(shū)面知情同意。選取2019年1月至2020年6月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院經(jīng)檢查確診的難治性MH患者14例14眼納入本研究。難治性MH患者入組標(biāo)準(zhǔn)：最小裂孔直徑>600 μm的大直徑MH，但眼軸長(zhǎng)度<26.5 mm;或?yàn)楦叨冉昅H(屈光度>-6.00 D或眼軸長(zhǎng)度≥26.5 mm);或?yàn)檫w延不愈的外傷性MH(外傷后半年MH仍未愈合);或?yàn)榭自葱砸暰W(wǎng)膜脫離(RRD)術(shù)后MH發(fā)生或持續(xù)存在者，但排除高度近視。所有患者可以合并有年齡相關(guān)性白內(nèi)障，術(shù)后均至少隨訪6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：MH合并視網(wǎng)膜脫離者; 已行ILM剝除術(shù)但術(shù)后裂孔未閉合或再開(kāi)放的MH(已無(wú)ILM存在)；合并年齡相關(guān)性黃斑變性、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、眼底動(dòng)靜脈阻塞或青光眼、葡萄膜炎等眼部其他疾病者；有嚴(yán)重全身基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、中風(fēng)等不能耐受玻璃體切割術(shù)或不能堅(jiān)持術(shù)后俯臥位者；不愿意簽署知情同意書(shū)者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查所有患者術(shù)前均行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈顯微鏡、散瞳后前置鏡眼底檢查、A/B型超聲、眼底彩色照相(日本拓普康Topcon TRC-50DX)和廣角眼底照相(英國(guó)歐堡Daytona)、頻域光學(xué)相干斷層掃描 (SD-OCT，德國(guó)Heidelberg公司Spectralis OCT)、微視野(意大利Padova公司Centerve MAIA微視野計(jì))檢查，伴有高度近視者行屈光度檢查并測(cè)量眼軸長(zhǎng)度。BCVA檢查采用Snellen視力表進(jìn)行，結(jié)果換算為logMAR視力記錄。采用SD-OCT對(duì)黃斑部行線性水平掃描(隨訪跟蹤模式)，測(cè)量MH的基底徑和最小裂孔直徑。微視野計(jì)檢測(cè)患眼黃斑10°總體平均光敏感度(MS)及固視穩(wěn)定性，所有操作均在相同的室內(nèi)條件下由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查者完成。

1.2.2 手術(shù)方法所有患者均行經(jīng)睫狀體扁平部三通道23G PPV聯(lián)合改良倒置ILM瓣覆蓋及自體血封閉術(shù)。手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼底病外科醫(yī)生進(jìn)行。建立常規(guī)23G玻璃體切割三通道，切除中周部玻璃體后行人工玻璃體后脫離,確保徹底清除玻璃體后皮質(zhì)，使用不加抗凝劑的注射器抽取少量(約0.3 mL)患者自體血滴入一滴至MH中，重磅亮藍(lán)稀釋液(0.25 g·L-1)染色30 s顯示ILM形態(tài)，隨后于顳側(cè)沿MH邊緣以270° C型撕除ILM至血管弓，充分松解裂孔邊緣張力，并修剪為大小約1.5 DD的ILM瓣，保留顳側(cè)裂孔緣處的ILM瓣帶蒂不離斷，并距離MH 0.5 DD處自顳側(cè)向鼻側(cè)翻轉(zhuǎn)覆蓋于裂孔上，動(dòng)作輕柔并小心展開(kāi)鋪平，保證瓣膜充分覆蓋無(wú)卷曲，再滴入一滴(約0.1 mL)自體血封閉固定翻轉(zhuǎn)的瓣膜[8]，形成 “三明治”夾心式結(jié)構(gòu)(圖1)，隨后行氣-液交換或硅油填充。合并白內(nèi)障者同時(shí)行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。術(shù)后嚴(yán)格俯臥位1～2周，注入氣體者根據(jù)氣體吸收情況確定是否延長(zhǎng)俯臥時(shí)間。

圖1 手術(shù)要點(diǎn)示意圖 A：藍(lán)色圓孔示MH；B：孔內(nèi)滴入自體血后，重磅亮藍(lán)稀釋液染色顯示ILM形態(tài)，于顳側(cè)沿MH邊緣以270° C型撕除ILM至血管弓，將ILM瓣修剪為大小約1.5 DD的ILM瓣，并保留顳側(cè)裂孔緣處的ILM瓣帶蒂不離斷；C：將修剪后的ILM瓣自顳側(cè)向鼻側(cè)翻轉(zhuǎn)覆蓋于裂孔上，再滴入自體血封閉固定翻轉(zhuǎn)的瓣膜。

1.2.3 觀察與隨訪術(shù)后至少隨訪6個(gè)月，行BCVA、裂隙燈顯微鏡、散瞳眼底檢查、眼底照相、廣角眼底照相、微視野及黃斑區(qū)SD-OCT等檢查，并以術(shù)后6個(gè)月SD-OCT所示的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜圖像來(lái)確定MH最終閉合狀態(tài)(在療效判定終點(diǎn)時(shí)保證患者眼內(nèi)為無(wú)硅油填充狀態(tài))。參照文獻(xiàn)[10]，以手術(shù)后SD-OCT 測(cè)量的MH基底徑是否為0 μm來(lái)確定MH是否閉合。記錄BCVA、裂孔閉合情況及閉合率、微視野檢測(cè)結(jié)果等。根據(jù)2°和4°范圍內(nèi)固視率(以所有固視點(diǎn)的中心為中心，分別落在直徑2°和4°圓內(nèi)的百分比，即為2°和4°范圍內(nèi)固視率，記錄為P1和P2)，將固視穩(wěn)定性分為穩(wěn)定、相對(duì)穩(wěn)定、不穩(wěn)定三類(lèi)。其中，≥75%的固視點(diǎn)落在直徑2°范圍的圓內(nèi)(P1≥75%)即為固視穩(wěn)定；<75%的固視點(diǎn)落在直徑2°范圍的圓內(nèi)，但>75%的固視點(diǎn)落在直徑4°范圍的圓內(nèi)(P1<75%,P2>75%)即為固視相對(duì)穩(wěn)定；≤75%的固視點(diǎn)落在直徑4°范圍的圓內(nèi)(即P2≤75%)即為固視不穩(wěn)定。上述固視穩(wěn)定性及黃斑10°總體MS指標(biāo)均由微視野計(jì)分析計(jì)算得出。記錄術(shù)中并發(fā)癥，同時(shí)記錄術(shù)后隨訪期間患者有無(wú)葡萄膜炎、眼內(nèi)炎、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 納入患者基線資料14例(14眼)納入研究的患者基線資料見(jiàn)表1。其中，男3例3眼、女11例11眼，年齡47～72(62.79±7.67)歲。14例14眼中巨大MH 6例6眼，MH伴高度近視4例4眼，外傷性MH 2例2眼，繼發(fā)于RRD并行PPV術(shù)后者2例2眼。術(shù)前患者BCVA為0.8～1.7(1.25±0.30)logMAR;術(shù)前最小裂孔直徑為264～785 μm，基底徑為451～1630 μm。行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)者3眼，注入氣體者11眼，注入硅油者3眼。

2.2 裂孔閉合情況及BCVA術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)患者BCVA為(0.86±0.35)logMAR,術(shù)后 BCVA 較術(shù)前明顯提高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.004)。術(shù)后BCVA 提高者12眼，2眼無(wú)提高，無(wú)視力下降者。末次隨訪時(shí)，14眼 (100.0%)MH均完全閉合，隨訪期內(nèi)均未見(jiàn)復(fù)發(fā)者(見(jiàn)表1，圖2-3)。

表1 納入研究的難治性MH患者一般資料

圖2 51歲女性右眼大直徑MH患者手術(shù)前后眼底情況 A：術(shù)前SD-OCT(左)及眼底圖(右)，最小裂孔直徑為639 μm，基底徑為1030 μm，此時(shí)BCVA為1.5 logMAR；B：術(shù)后6個(gè)月時(shí)SD-OCT(左)及眼底圖(右)，可見(jiàn)MH閉合，外界膜基本連續(xù)，橢圓體帶欠連續(xù)，此時(shí)BCVA為1.1 logMAR。

圖3 68歲男性右眼高度近視MH患者手術(shù)前后SD-OCT檢查 A：術(shù)前SD-OCT示最小裂孔直徑為713 μm，基底徑為939 μm，此時(shí)BCVA為1.4 logMAR；B：術(shù)后6個(gè)月SD-OCT示黃斑區(qū)變薄，此時(shí)BCVA為1.0 logMAR。

2.3 術(shù)后微視野檢測(cè)術(shù)前固視不穩(wěn)定14眼；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，固視穩(wěn)定11眼(78.6%)，相對(duì)穩(wěn)定2眼(14.3%)，不穩(wěn)定1眼(7.1%)。黃斑10°MS值術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月分別為(17.64±4.40)dB、(21.87±5.86)dB,術(shù)后MS及固視穩(wěn)定性患眼占比均較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0. 040，P<0.05)。

2.4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥所有患眼術(shù)中均無(wú)晶狀體損傷、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、眼底出血等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪期間均未出現(xiàn)低眼壓、葡萄膜炎、眼內(nèi)感染、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥。

3 討論

根據(jù)病因的不同可將MH分為特發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，其中特發(fā)性MH最為常見(jiàn)。有研究認(rèn)為，玻璃體液化而發(fā)生不完全玻璃體后脫離對(duì)黃斑部視網(wǎng)膜的縱向牽拉和玻璃體/視網(wǎng)膜邊界向上移行的視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的切線方向收縮是特發(fā)性MH形成和發(fā)展的重要因素，而這一發(fā)病機(jī)制也為后來(lái)各種手術(shù)方式的衍生奠定了基礎(chǔ)[11]。盡管PPV聯(lián)合ILM剝除術(shù)實(shí)現(xiàn)了較高的裂孔閉合率，但是臨床上仍有一些通過(guò)常規(guī)PPV聯(lián)合ILM剝除術(shù)，術(shù)中使用氣體或硅油填充等方式后MH難以閉合且預(yù)后較差的難治性MH，如大直徑MH、高度近視MH、部分外傷性MH，以及繼發(fā)于RRD等眼底疾病術(shù)后的MH等。其治療方式的改進(jìn)仍然是目前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

由于ILM在MH發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，因此在MH的治療過(guò)程中,各種手術(shù)方式的改進(jìn)和創(chuàng)新都是基于對(duì)ILM的不同處理進(jìn)行的。為了減少牽拉和切線方向牽引力而盲目擴(kuò)大ILM剝離范圍，可能造成視網(wǎng)膜變薄甚至裸露、Müller 細(xì)胞損傷和凋亡、視神經(jīng)纖維層分離等不良預(yù)后[11-12]。既往有研究表明，對(duì)于大直徑MH、高度近視及外傷形成的難治性MH，可以聯(lián)合使用各類(lèi)組織填塞或移植技術(shù)，如眼內(nèi)組織或生物材料的填塞(ILM填塞、晶狀體囊膜片填塞、自體血填塞)及視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮移植等，而其中最常見(jiàn)的填塞方式為ILM填塞。但是新近研究認(rèn)為，ILM填塞過(guò)程中操作方式的不恰當(dāng)甚至過(guò)度填塞會(huì)增加膠質(zhì)細(xì)胞增生的風(fēng)險(xiǎn)，阻礙視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的生理性愈合[13]。而ILM覆蓋手術(shù)較ILM填塞手術(shù)在大直徑等難治性MH治療方面更具優(yōu)勢(shì)，更有利于MH的外層愈合，促進(jìn)視功能的恢復(fù)，因此，術(shù)中盡量通過(guò)充分ILM松解來(lái)復(fù)位MH，謹(jǐn)慎選擇ILM填塞[14]。本研究我們嘗試使用PPV聯(lián)合改良倒置ILM瓣覆蓋及自體血封閉技術(shù)治療難治性MH。倒置ILM瓣覆蓋的方式多種多樣，最常見(jiàn)的方式如裂孔顳側(cè)180°環(huán)形撕除ILM并翻轉(zhuǎn)覆蓋，其優(yōu)勢(shì)在于可以在MH上形成類(lèi)似基底膜作用的“搭橋”，為Müller細(xì)胞增殖提供支架，同時(shí)翻轉(zhuǎn)的ILM覆蓋于裂孔上，使玻璃體與裂孔隔離，減少了后續(xù)手術(shù)操作對(duì)RPE的干擾，形成了一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，有利于裂孔的閉合[2]。我們?cè)诔Ｒ?guī)翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，于顳側(cè)以270° C型撕除ILM，比180°半環(huán)形撕除方式更有利于充分松解ILM對(duì)MH的機(jī)械性牽引，降低裂孔緣張力。同時(shí)保留了鼻側(cè)的ILM組織，保護(hù)了視盤(pán)與黃斑之間的乳斑束(黃斑視盤(pán)神經(jīng)纖維)。術(shù)中我們對(duì)翻轉(zhuǎn)的瓣膜進(jìn)行了修剪，1.5 DD大小的ILM瓣較常規(guī)覆蓋術(shù)的ILM瓣面積小，但依然可以全面覆蓋裂孔且覆蓋后更容易延展鋪平，防止瓣膜過(guò)大而出現(xiàn)收縮皺褶或卷曲折疊[15-16]，術(shù)后黃斑中心凹結(jié)構(gòu)恢復(fù)相對(duì)比較理想，未見(jiàn)明顯的異常增生。該方式與Ho等[15]介紹的改良式ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋法治療黃斑白孔性視網(wǎng)膜脫離類(lèi)似，同樣取得了令人滿(mǎn)意的術(shù)后效果。

目前臨床上多采用重水對(duì)翻轉(zhuǎn)的瓣膜進(jìn)行固定，但同樣存在諸多問(wèn)題，例如吸除重水的過(guò)程增加了手術(shù)操作的難度，重水的殘留還可能帶來(lái)視網(wǎng)膜的毒性作用。因此，我們采用了自體血前后封閉的“三明治”夾心式手術(shù)方法。在切除玻璃體之后先于裂孔內(nèi)滴自體血，隨后進(jìn)行ILM染色，這一操作不但減少了染色劑對(duì)RPE的毒性作用，同時(shí)含有多種生長(zhǎng)因子和膠原物的自體血可以促進(jìn)RPE和神經(jīng)上皮層之間的耦合粘連，促進(jìn)細(xì)胞的增殖移行[8，17-19]。ILM翻轉(zhuǎn)后再次使用自體血覆蓋ILM瓣進(jìn)行封閉，迅速凝固的自體血使術(shù)中翻轉(zhuǎn)的ILM瓣均成功固定?！叭髦巍眾A心法大大提高了ILM瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)的成功率，有效促進(jìn)了裂孔閉合和光感受器細(xì)胞的重建。

本研究中所有患者均進(jìn)行了至少6個(gè)月的術(shù)后隨訪，結(jié)果顯示了100.0%的裂孔閉合率，且隨訪期內(nèi)均無(wú)復(fù)發(fā)。所有患者BCVA 由術(shù)前(1.25±0.30)logMAR提高到術(shù)后(0.86±0.35)logMAR,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。但是2例患者BCVA 無(wú)提高，考慮雖然MH達(dá)到了解剖復(fù)位，但是外界膜和橢圓體帶連續(xù)性和完整性的恢復(fù)尚需時(shí)間，二者對(duì)于黃斑區(qū)感光細(xì)胞的重塑和視功能的恢復(fù)至關(guān)重要，是術(shù)后BCVA提高的關(guān)鍵。Tarita-Nistor等[20]研究發(fā)現(xiàn),微視野檢查指標(biāo)，如固視穩(wěn)定性和視網(wǎng)膜MS等，可以為手術(shù)前后視網(wǎng)膜功能的變化提供較為詳細(xì)和準(zhǔn)確的信息，對(duì)于患者術(shù)后視力和視功能恢復(fù)的評(píng)估具有重要意義。因此除了BCVA外,我們采用了微視野儀進(jìn)行視網(wǎng)膜MS和固視穩(wěn)定性的檢測(cè)，用來(lái)評(píng)價(jià)黃斑中心凹功能的恢復(fù)情況。結(jié)果顯示，患者術(shù)后固視穩(wěn)定性、黃斑中心10°視網(wǎng)膜MS均較術(shù)前有所提高。

綜上所述，PPV聯(lián)合改良倒置ILM瓣覆蓋及自體血封閉術(shù)提高了難治性MH的手術(shù)成功率，術(shù)后裂孔閉合率高，且視功能得到一定程度的改善。由此可見(jiàn)，對(duì)于難治性MH，首先需要尋找并充分解除MH開(kāi)放的原因，盡可能促進(jìn)神經(jīng)上皮層的生理性愈合，術(shù)中可使用如自體血等值得推廣的固定材料作為輔助，減少 ILM處理過(guò)程中的醫(yī)源性和(或)毒性損傷。本研究的不足之處在于樣本量較小，隨訪時(shí)間短，仍需要增加樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、增加對(duì)照組等進(jìn)一步評(píng)估其遠(yuǎn)期臨床效果和價(jià)值。