劉莉靜 肖博文 顏華

飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(SMILE)是目前飛秒激光應用于角膜屈光手術中的最新代表，能有效地維持角膜前表面的完整性，避免因角膜瓣所致的并發(fā)癥[1]。隨著SMILE研究的不斷深入，以及相關手術技術的不斷完善，患者對SMILE術后視力滿意度要求越來越高[2]。然而，國外有研究顯示，角膜屈光術后前房形態(tài)發(fā)生明顯變化[3]。前房形態(tài)可用于青光眼篩查及有晶狀體眼的人工晶狀體植入術的術后評估，同時也會影響患者的屈光狀態(tài)。但目前仍缺少關于SMILE術后前房形態(tài)變化特征及其影響因素的研究。本文擬觀察SMILE術后患者前房形態(tài)的變化特征，并分析其主要影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2015年3月至2018年5月收治80例(160眼)行SMILE治療的患者，其中男28例56眼，女52例104眼，年齡18～38(27.73±5.02)歲，中央3 mm區(qū)陡峭曲率41.41～46.23(43.82±1.15)D，透鏡厚度48.00～157.00(102.39±28.76)μm，中央3 mm區(qū)平坦曲率 40.71～44.22(43.05±0.87)D，等效球鏡度數(shù)-9.77～-2.25(-6.01±1.88)D，角膜平均曲率41.21～45.33(43.22±0.80)D，中央角膜厚度507～638(557.96±25.55)μm。

根據(jù)術前等效球鏡度數(shù)將患者分為中低度近視組(≤-6.00 D)39例78眼及高度近視組(>-6.00 D)41例82眼。高度近視組男14例，女27例，年齡(27.14±4.89)歲，中低度近視組男14例，女25例，年齡(26.98±4.96)歲。兩組患者性別比例、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

1.2 納入與排除標準納入標準：(1)年齡均≥18歲；(2)術前中央角膜厚度507～638 μm，眼壓≤21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(3)停戴軟性角膜接觸鏡≥2周或停戴硬性角膜接觸鏡≥1個月；(4)2年內屈光度數(shù)的變化量均小于0.5 D，并保持相對穩(wěn)定狀態(tài)；(5)角膜形態(tài)均正常。排除標準：(1)有眼部手術或外傷史；(2)可疑圓錐角膜；(3)糖尿病患者；(4)具有自身免疫疾病者；(5)具有認知溝通障礙者；(6)術前具有嚴重干眼癥狀。

1.3 術前檢查所有入選對象術前均行視力檢查，主要包括眼壓測量、電腦驗光和顯然驗光、最佳矯正視力、眼底檢查、裂隙燈眼前節(jié)檢查和裸眼視力。

1.4 手術方法所有手術均由同一眼科醫(yī)生操作。術前消毒患者眼周并沖洗結膜囊，5 g·L-1鹽酸奧布卡因滴眼液(20 mL80 mg)滴眼2次行眼表麻醉，使用Visu Max飛秒激光系統(tǒng)進行掃描，能量為130～160 nJ，脈沖頻率為500 kHz，微透鏡直徑為6.5 mm，角膜帽厚度為110～120 μm，角膜帽直徑為微透鏡直徑增加1.0 mm。手術中囑患者注視綠色閃光燈，依次進行微透鏡的后表面、邊緣、前表面小切口掃描，完成微透鏡制作。于1200鐘位行切口，寬度2～5 mm，直角側切角，微透鏡基底厚度為10～15 μm。完成掃描后，解除負壓，應用顯微鑷依次分離微透鏡前表面和后表面，并取出游離的微透鏡。使用平衡鹽溶液(BSS)沖洗角膜基質床。術后立即用氯替潑諾混懸滴眼液(25 mg5 mL)及5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液滴眼。術后從第1天起使用5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天4次，連續(xù)3 d；氯替潑諾混懸滴眼液滴眼，每天4次，每2周遞減1次，2個月后減少用量直至停藥。

1.5 觀察指標分別于術后1個月、4個月及8個月測量眼壓、裸眼視力、主覺驗光、最佳矯正視力，并行裂隙燈顯微鏡檢查。使用Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)對術前，術后1個月、4個月及8個月前房形態(tài)參數(shù)進行測量并記錄前房容積(ACV)、中央前房深度(ACD)、前房角度(ACA)，并記錄中央角膜厚度(CCT)、角膜后表面高度(PCE)。比較中低度近視組及高度近視組患者手術前后不同時間點前房相關參數(shù)及PCE的變化。

2 結果

2.1 患者手術前后不同時間點角膜形態(tài)變化患者手術前后不同時間點CCT、PCE總體比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。其中患者術后1個月、4個月及8個月CCT、PCE均明顯低于術前，患者術后4個月及8個月CCT均明顯高于術后1個月，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；患者術后4個月CCT與術后8個月比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。患者術后各時間點PCE比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(見表1)。

表1 患者手術前后不同時間點角膜形態(tài)變化

2.2 患者手術前后不同時間點前房形態(tài)變化患者手術前后不同時間點ACD、ACV總體比較差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)?；颊咝g后1個月、4個月及8個月 ACD均較術前減少，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，患者術后4個月、8個月ACD與術后1個月比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)；患者術后8個月ACD與術后4個月比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者術后4個月、8個月ACV與術前相比略有減少，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；患者術后1個月ACV與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；患者術后4個月、8個月ACV與術后1個月比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)；患者術后4個月ACV和術后8個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊呤中g前后不同時間點ACA總體比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 患者手術前后不同時間點前房形態(tài)變化

2.3 ACD變化的影響因素分析患者術前及術后1個月、4個月及8個月時ACD與ACV均呈顯著正相關(r=0.861、0.884、0.887、0.875，均為P<0.001)。

2.4 中低度近視組及高度近視組患者手術前后不同時間點前房相關參數(shù)及PCE的變化中低度近視組患者手術前后不同時間點PCE、ACD及ACV總體比較差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，ACA總體比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；中低度近視組患者術后1個月、4個月及8個月PCE、ACD及ACV均低于術前(均為P<0.05)；中低度近視組患者術后1個月、4個月與8個月PCE、ACD及ACV差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)；中低度近視組患者術后1個月PCE、ACD及ACV與術后4個月比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(見表3)。高度近視組患者手術前后不同時間點PCE、ACD、ACV及ACA總體比較差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。高度近視組患者術后不同時間點PCE均低于術前(均為P<0.05)。高度近視組患者術后1個月、4個月ACD均低于術前(均為P<0.05)，術后8個月ACD與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。高度近視組患者術后1個月、4個月及8個月ACA均低于術前(均為P<0.05)。高度近視組患者術后4個月、8個月PCE、ACV及ACA與術后1個月比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)；高度近視組患者術后8個月PCE、ACV及ACA與術后4個月比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(見表4)。

表3 中低度近視組患者手術前后不同時間點前房相關參數(shù)及PCE變化

表4 高度近視組患者手術前后不同時間點前房相關參數(shù)及PCE變化

2.5 中低度近視組及高度近視組患者術后ACD與各參數(shù)的相關性Pearson相關性分析，中低度近視組及高度近視組患者術后ACD與ACA、ACV均呈正相關(r中低度近視組=0.292、0.799，r高度近視組=0.483、0.718；均為P<0.05)；中低度近視組患者術后ACD與PCE呈正相關(r=0.461，P<0.05)，高度近視組患者術后ACD與PCE無相關性(r=0.061，P=0.089)。

3 討論

臨床上僅對SMILE術后角膜進行穩(wěn)定性及安全性分析，但眼球是一個完整的結構，術后應對眼內結構變化情況進行研究[4]。眼前房形態(tài)在有晶狀體眼的人工晶狀體植入術中、青光眼的篩查及圓錐角膜的檢測中均有重要的意義。通過三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)可測得前房形態(tài)參數(shù)，包含ACD、ACV和ACA[5]。前房是指眼球中角膜后方與虹膜、晶狀體之間的空腔[6]。臨床上對SMILE術后前房形態(tài)變化趨勢的研究并無明確的結論，本研究通過對SMILE術后所有患者前房形態(tài)的變化情況與術前比較，對其可能影響因素加以分析。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，患者術后各時間點CCT均較術前顯著下降(均為P<0.05)，術后4個月CCT較術后1個月增加(P<0.05)。有學者通過OCT對術后角膜上皮厚度進行測量發(fā)現(xiàn)，術后4個月中心區(qū)角膜上皮CCT較術前增加6.008 9 μm[7]。SMILE術后4個月角膜基質臂預設值增厚8 μm，可能是中央角膜組織的切削造成了生物力學分布情況發(fā)生了改變，基質床與角膜帽之間的間隙變大導致術后周邊角膜基質出現(xiàn)擴張[8]。說明角膜厚度的改變與組織愈合情況有關。本研究結果顯示，術后各時間點PCE與術前相比，角膜頂點略向后移(均為P<0.05)，術后各時間點PCE差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。既往研究發(fā)現(xiàn)，SMILE術后1年各時間點PCE與術前無顯著差異，但術后3年，PCE與術前相比下降幅度較小，可能是由于術后平坦的角膜中央及松弛膨隆的角膜周邊導致術后產(chǎn)生遠視性漂移[9]。角膜的后表面及晶狀體前表面共同影響前房形態(tài)[10]。SMILE術后角膜組織結構出現(xiàn)變化，降低了角膜抗張強度，正常眼壓狀態(tài)下，角膜后表面會出現(xiàn)形態(tài)上的改變，近視狀態(tài)下，晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體彈性發(fā)生變化而致晶狀體變凸[11]。

本研究結果顯示，患者術后各時間點ACD均較術前減少，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，術后各時間點ACD變化不明顯?；颊咴谇庑g后PCE后移、ACD變淺、晶狀體增厚，ACD與晶狀體厚度呈負相關[12]，可能是由于近視矯正后晶狀體調節(jié)性變厚，從而導致術后前房變淺。本研究結果顯示，患者術后4個月及8個月ACV與術前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，患者術后4個月及術后8個月ACV均較術前減少，而SMILE術后ACA較術前無顯著變化，可能是因為前房結構在SMILE術中影響較小。本研究結果顯示，患者術后各時間點ACD與ACV均呈正相關，與其他學者研究結果一致[13]。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，無論是中低度近視組還是高度近視組患者，屈光術后早期調節(jié)幅度均低于術前，術后1個月時已接近術前水平。SMILE術后早期大部分患者多為正視的輕度遠視狀態(tài)，因屈光度狀態(tài)改變，調節(jié)幅度降低，近距離看物時需要使用的調節(jié)力增加，睫狀肌會出現(xiàn)明顯收縮。睫狀肌收縮,懸韌帶松弛，晶狀體向前后凸出，增加曲率，導致ACD變淺。因此，術后引起晶狀體前表面形態(tài)變化的主要原因與術后的調節(jié)力變化有關。本研究結果發(fā)現(xiàn)，中低度近視組患者ACD與PCE呈正相關，術后ACD的變化情況與晶狀體前表面的形態(tài)及PCE有關[14]。但由于本研究中所測量的是中央ACD，因測量設備的限制并未對其他角度ACD測量，這也是本研究的局限所在。

綜上所述，SMILE術后中央ACD變淺且較為穩(wěn)定，且不隨時間的延長而變化，始終大于2.8 mm。這進一步證明了SMILE的安全性，同時也為角膜屈光手術后繼發(fā)圓錐角膜提供了研究思路。