紀俊雨，袁帥，申靜，趙宇明

顱內(nèi)結(jié)核是一種以頭暈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙和顱神經(jīng)受損等為臨床癥狀的結(jié)核病，具有致死率高、患者預(yù)后差等特點，嚴重影響患者的生命健康[1-2]。腦脊液病原學(xué)檢查是臨床診斷顱內(nèi)結(jié)核的常用方法，但該檢查方法周期較長、培養(yǎng)條件較高，無法及時為臨床診斷提供參考依據(jù)[3-4]。與病原學(xué)檢查相比，腦脊液生化及細胞學(xué)檢查操作簡便、快捷，且診斷特異度更高，被認為是結(jié)核性腦膜炎早期診斷的有效指標[5]。此外，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI逐漸應(yīng)用在顱內(nèi)結(jié)核的臨床診斷中。當前，有關(guān)MRI、腦脊檢查在顱內(nèi)結(jié)核早期診斷中的研究已有報道[6-7]，但有關(guān)二者對顱內(nèi)結(jié)核患者抗結(jié)核治療效果的評估研究報道較少。基于此，本研究以400 例顱內(nèi)結(jié)核患者為對象，分析了MRI、腦脊液檢查在顱內(nèi)結(jié)核患者抗結(jié)核治療效果評估中的應(yīng)用價值，以期為臨床抗結(jié)核治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，選取2012 年5 月至2017 年5 月在本院放射科接受MRI檢查的顱內(nèi)結(jié)核患者400例為對象，納入標準：(1)臨床檢查符合顱內(nèi)結(jié)核的診斷標[8]，且均經(jīng)顱腦MRI、腦脊液病原體檢查(cerebrospinal fluid，CSF)、結(jié)核感染T 細胞(T cell enzyme-linked immune sport assay，T-SPORT)檢查、抗結(jié)核藥物隨訪治療等方式確診；(2)患者性別不限，年齡≥18 歲；(3)臨床及影像學(xué)資料完整；(4)患者及其家屬均知情同意，自愿參與。排除標準：(1)腦脊液細菌或真菌培養(yǎng)陽性患者；(2)合并其他惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病患者；(3)存在心、肝、腎等重要臟器功能障礙患者。本研究經(jīng)過本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(批準文號：2020084)，免除受試者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 顱腦MRI檢查

儀器采用德國西門子AVANTO 1.5 T MRI掃描儀，使用頭顱線圈對所有患者行常規(guī)掃描和增強掃描。(1)常規(guī)MR掃描序列：軸位T1WI (TR 1769 ms，TE 19 ms)、軸位T2WI (TR 4240 ms，TE 108 ms)、FLAIR (TR 8800 ms，TE 81 ms)，層厚5 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm；(2)增強掃描：采用矢狀位、橫斷位及冠狀位SE-T1WI 序列，梯度回波序列，TR 380 ms，TE 20 ms，層厚3.5 mm，無間距掃描，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm；使用自動高壓注射器經(jīng)肘靜脈以1.5～2.5 mL/s的流率注射釓噴葡酸鈉(Gd-DTPA)，劑量為0.2 mmol/kg，于注藥3 min后進行增強數(shù)據(jù)采集。

1.2.2 腦脊液生化及細胞學(xué)檢測

所有患者均接受腰椎穿刺術(shù)，分別于患者治療前、治療后1 個月、3 個月和6 個月抽取患者腦脊液3 mL，3000 r/min 離心10 min，分離上清液，低溫保藏待測。檢測腦脊液相關(guān)生化指標，包括：氯化物、葡萄糖和蛋白水平等。使用腦脊液細胞玻片離心沉淀儀(MU-5 型，江蘇友信醫(yī)療器械有限公司)收集患者腦脊液細胞，采用邁格吉染色法進行染色處理，與光學(xué)顯微鏡下觀片，根據(jù)侯氏分類法進行細胞分類，統(tǒng)計白細胞、中性粒細胞和淋巴細胞的數(shù)值。

1.2.3 圖片分析

所有圖像由2 名高年資的影像學(xué)醫(yī)師進行雙盲分析，雙方結(jié)論一致為最終結(jié)果，意見不統(tǒng)一時，由第三名醫(yī)師進行分析，獲得最終結(jié)果。觀察病灶位置、大小、形態(tài)及強化特點，根據(jù)病灶位置及形態(tài)分為單純腦實質(zhì)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎和混合型顱內(nèi)結(jié)核[9]，比較不同類型的顱內(nèi)結(jié)核的MRI表現(xiàn)。

1.3 觀察指標

對患者進行為期6個月的隨訪，復(fù)查時接受MRI和腦脊液檢查。MRI 隨訪過程中，同一患者每次掃描層面盡量保持一致，以方便評估結(jié)核病灶的變化情況，計算結(jié)核病灶消失率；檢測并觀察治療前、治療后1個月、3個月和6個月時患者腦脊液生化及細胞學(xué)指標的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)結(jié)核患者一般情況分析

400 例顱內(nèi)結(jié)核患者中，男225 例，女175 例，年齡32～65歲，平均(50.47±8.06)歲，臨床表現(xiàn)：發(fā)熱186例(46.50%)，頭痛頭暈128 例(32.00%)，惡心嘔吐107 例(26.75%)，意識障礙43例(10.75%)，視力受損28例(7.00%)。通過臨床、影像學(xué)及腦脊液檢查診斷為單純腦實質(zhì)結(jié)核179例(44.75%)、結(jié)核性腦膜炎71例(17.75%)和混合型顱內(nèi)結(jié)核150例(37.50%)。

2.2 顱內(nèi)結(jié)核患者MRI特征分析

179 例單純腦實質(zhì)結(jié)核患者共檢出病灶425 個病灶，其中粟粒型196 個，結(jié)節(jié)型167 個，結(jié)核瘤62 個；主要分布與幕上區(qū)域，病灶大小為0.3～1.0 cm，平均(0.64±0.32) cm；MRI 信號特點表現(xiàn)為：信號均勻，呈稍長或等T1信號、長或稍長T2信號；信號不均勻，中心呈長或等T1 信號、長T2 信號，邊緣呈稍長或等T1、T2信號。增強掃描表現(xiàn)為：均勻強化(50.12%，213/425 個)、環(huán)形強化(32.24%，137/425 個)和實性強化(17.65%，75/425個)，典型病例圖見圖1。

71 例結(jié)核性腦膜炎患者MRI 表現(xiàn)為腦回樣T2WI 高信號，T1WI等或低信號，增強后可見腦膜呈放射狀強化，以鞍上池腦膜強化、環(huán)池腦膜強化和四疊體池腦膜強化為主；其中31 例合并環(huán)形強化，24 例合并實性結(jié)節(jié)強化，15 例合并腦積水，9例合并腦梗死，典型病例見圖2。

150例混合型顱內(nèi)結(jié)核患者MRI表現(xiàn)同時具有單純腦實質(zhì)結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎的MRI征象，45例表現(xiàn)為基底池腦膜及部分腦葉腦膜明顯強化，16例合并基底節(jié)區(qū)腦梗死，典型病例見圖3。

2.3 顱內(nèi)結(jié)核患者治療后病灶消失率比較

400例患者中，因失訪、病情變化等因素，共253例患者完成治療后1個月、3個月和6個月的動態(tài)隨訪。其中，單純腦實質(zhì)結(jié)核患者108例，結(jié)核性腦膜炎患者63例，混合型顱內(nèi)結(jié)核患者82 例。108 例單純腦實質(zhì)結(jié)核患者中，治療后1 個月、3 個月和6 個月粟粒型病灶消失率均高于結(jié)節(jié)型和結(jié)核瘤的病灶消失率，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.331、18.168、61.191，P均＜0.05；表1)。

表1 單純腦實質(zhì)結(jié)核患者治療后病灶MRI動態(tài)變化分析

63例結(jié)核性腦膜炎患者中，抗結(jié)核治療后1個月，50例腦膜強化程度及增厚減輕，10 例出現(xiàn)側(cè)腦室積水及周圍間質(zhì)性水腫，3例出現(xiàn)側(cè)腦室擴張伴積水；治療后3個月，側(cè)腦室積水及水腫患者積水、水腫明顯減輕，但腦室擴張變化不明顯；治療后6個月，腦膜病變均進一步好轉(zhuǎn)。

82例混合型顱內(nèi)結(jié)核患者中，抗結(jié)核治療后1個月，62例腦膜病變好轉(zhuǎn)，10 例腦膜病變無明顯變化，10 例腦膜病變加重，出現(xiàn)腦膜結(jié)節(jié)增大或增多；治療后3 個月，病灶體積進一步縮小或結(jié)節(jié)消失，10 例腦膜病變加重患者中，8 例無腦膜結(jié)節(jié)增大或新發(fā)病灶出現(xiàn)，病變逐漸減輕，2 例腦膜結(jié)節(jié)繼續(xù)增大；治療后6個月，腦膜病變均進一步好轉(zhuǎn)，1例病灶處的腦實質(zhì)出現(xiàn)新發(fā)病灶。

2.4 顱內(nèi)結(jié)核患者治療前后腦脊液生化及細胞學(xué)檢測水平比較

顱內(nèi)結(jié)核患者不同時間點的氯化物、葡萄糖、蛋白、白細胞、中性粒細胞和淋巴細胞水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且治療后1 個月、3 個月和6 個月，患者的蛋白、白細胞、中性粒細胞和淋巴細胞水平較治療前下降，氯化物和葡萄糖水平較治療前升高(P＜0.05；表2)。

表2 253例顱內(nèi)結(jié)核患者治療前后腦脊液生化及細胞學(xué)檢測水平比較(xˉ± s)

3 討論

顱內(nèi)結(jié)核是嚴重的肺外結(jié)核疾病之一，可并發(fā)腦積水、腦梗死和顱神經(jīng)麻痹等病癥，嚴重者可導(dǎo)致患者死亡[10-11]。因此，早期確診顱內(nèi)結(jié)核并及時接受抗結(jié)核治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。MRI是臨床診斷顱內(nèi)結(jié)核常用的方法之一，一項有關(guān)MRI 在顱內(nèi)結(jié)核與病毒性腦炎鑒別診斷中的應(yīng)用研究[12]發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可為臨床顱內(nèi)結(jié)核、病毒性腦炎的鑒別提供依據(jù)。腦脊液生化及細胞學(xué)檢查是診斷顱內(nèi)結(jié)核的重要指標，與MRI檢查聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高顱內(nèi)結(jié)核的檢出率[13]。但有關(guān)MRI、腦脊液檢查在顱內(nèi)結(jié)核患者抗結(jié)核治療過程中的變化及其對治療效果評估的研究報道較少。

3.1 顱內(nèi)結(jié)核影像學(xué)分型

本研究共納入400 例顱內(nèi)結(jié)核患者，通過臨床、影像學(xué)及腦脊液檢查診斷為單純腦實質(zhì)結(jié)核179例(44.75%)、結(jié)核性腦膜炎71 例(17.75%)和混合型顱內(nèi)結(jié)核150 例(37.50%)，以既往文獻報道存在一定差異[14]，考慮可能與納入研究對象的種族、病情不同，對結(jié)核分歧桿菌免疫力存在差異等因素有關(guān)。

過麗芳等[15]認為呈稍長或等T1、T2 信號的粟粒型結(jié)核是單純腦實質(zhì)結(jié)核中最常見的類型，本研究中，179 例單純腦實質(zhì)結(jié)核患者共檢出病灶425 個病灶，其中粟粒型196 個，結(jié)節(jié)型167個，結(jié)核瘤62個，與上述單純腦實質(zhì)結(jié)核分型觀念結(jié)果一致。單純腦實質(zhì)結(jié)核的MRI 信號表現(xiàn)為信號均勻，呈稍長或等T1 信號、長或稍長T2 信號；信號不均勻，中心呈長或等T1 信號、長T2 信號，邊緣呈稍長或等T1、T2 信號；增強后可見均勻強化、環(huán)形強化和實性強化。結(jié)核性腦膜炎患者MRI 表現(xiàn)為腦回樣T2WI 高信號，T1WI 等或低信號，增強后可見腦膜呈放射狀強化，以鞍上池腦膜強化、環(huán)池腦膜強化和四疊體池腦膜強化為主；混合型顱內(nèi)結(jié)核患者MRI 表現(xiàn)同時具有單純腦實質(zhì)結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎的MRI 征象。不同MRI 征象及強化方式可在一定程度上反映結(jié)核的病理特征，這些MRI 征象在不同類型顱內(nèi)結(jié)核的鑒別診斷中具有重要作用[16]。

3.2 不同類型顱內(nèi)結(jié)核病灶的MRI動態(tài)變化

既往研究證實，顱內(nèi)結(jié)核MRI 表現(xiàn)與患者臨床表現(xiàn)、預(yù)后存在相關(guān)性，準確分析結(jié)核結(jié)節(jié)的MRI 動態(tài)變化，有利于評估患者預(yù)后[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，單純腦實質(zhì)結(jié)核患者中，治療后1個月、3個月和6個月粟粒型病灶消失率均高于結(jié)節(jié)型和結(jié)核瘤的病灶消失率，結(jié)核性腦膜炎和混合型顱內(nèi)結(jié)核患者的腦膜病變程度均進一步好轉(zhuǎn)，提示治療后不同時期不同類型的顱內(nèi)結(jié)核病灶改善情況不同，MRI 可有效評估結(jié)核病灶的改善情況。粟粒型腦實質(zhì)結(jié)核是顱內(nèi)結(jié)核的早期階段，增強掃描表現(xiàn)為均勻強化，此時尚未出現(xiàn)液化壞死及囊壁形成，對抗結(jié)核藥物敏感性較高，故病灶消失率較高；而結(jié)節(jié)型結(jié)核與結(jié)核瘤已形成囊壁，阻止了抗結(jié)核藥物進入病灶，在一定程度上影響了抗結(jié)核治療的療效[18-19]。本研究結(jié)果顯示，13例結(jié)核性腦膜炎患者在治療后1個月出現(xiàn)側(cè)腦室積水、周圍間質(zhì)性水腫及側(cè)腦室擴張等現(xiàn)象，腦積水是影響患者近期預(yù)后不良的獨立危險因素[20]，因此，臨床應(yīng)密切關(guān)注患者的腦積水情況，并采取相應(yīng)治療措施，以改善患者臨床癥狀。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，混合型顱內(nèi)結(jié)核患者中出現(xiàn)腦膜結(jié)節(jié)增大或增多的現(xiàn)象，這可能屬于“赫氏反應(yīng)”的范疇，臨床應(yīng)繼續(xù)行抗結(jié)核治療，以減輕腦膜病變。

3.3 不同類型顱內(nèi)結(jié)核患者腦脊液生化及細胞學(xué)檢測結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)結(jié)核患者不同時間點的氯化物、葡萄糖、蛋白、白細胞、中性粒細胞和淋巴細胞水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且治療后1個月、3個月和6個月，患者的蛋白、白細胞、中性粒細胞和淋巴細胞水平較治療前下降，氯化物和葡萄糖水平較治療前升高，提示抗結(jié)核治療期間，患者腦脊液生化、細胞學(xué)指標會出現(xiàn)明顯變化。既往研究表明，顱內(nèi)結(jié)核患者的腦脊液檢查異常率非常高，當中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)病毒感染時，會破壞血腦屏障，導(dǎo)致細胞增生，使腦脊液的細胞組成發(fā)生變化，當感染侵襲至腦膜時，會加劇腦脊液細胞比例的倒錯[21]；而隨著病情的惡化，患者腦脊液淋巴細胞、單核細胞被進一步激活，使腦脊液中白細胞、中性粒細胞和淋巴細胞絕對值上升[22]。治療后，患者的腦脊液生化、細胞學(xué)指標均明顯改善，表明腦脊液生化及細胞學(xué)指標可反映顱內(nèi)結(jié)核患者病情，評估抗結(jié)核治療的效果，指導(dǎo)臨床。

綜上所述，不同類型的顱內(nèi)結(jié)核存在明顯MRI 特征，明確顱內(nèi)結(jié)核患者抗結(jié)核治療期間的MRI 動態(tài)及腦脊液生化、細胞學(xué)水平變化，有助于臨床抗結(jié)核治療療效的評估及預(yù)測。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。