鐘淑媛,丁志廣,徐堅民*,胡根文,蘇放明,成志強
胎盤植入譜系疾病(placenta accreta spectrum,PAS)是產科的危急重癥,是導致產婦子宮切除的重要原因之一[1]。術前預判子宮切除較術中判斷更有利于規(guī)避產婦及新生兒不良結局[2]。目前MRI 在PAS 產前診斷的應用已日趨廣泛,大量文獻多集中于MRI對PAS 的診斷效能[3],對PAS 高危患者子宮切除或保留的預測價值缺乏相應研究。筆者回顧性分析本院251 例妊娠晚期PAS 高危孕婦的MR 圖像,并聯合臨床指標,探索PAS 高?;颊咦訉m切除的獨立危險因素,構建預測模型,以期為產前評估PAS高?;颊咦訉m切除或保留提供依據。
本院2010年7月至2020年3月共268名具有PAS高危因素[4]、臨床或超聲懷疑PAS 孕婦于妊娠晚期(32周以上)行胎盤磁共振檢查,因圖像質量差或掃描序列不同或合并子宮畸形各排除2 例,另6 例外院分娩無臨床或病理結果及5 例因發(fā)生羊水栓塞于術中或二次手術切除子宮亦除外,最終251名孕婦納入研究。所有患者于MRI 檢查后6 周內由具有20 年以上豐富經驗的產科醫(yī)生行剖宮產手術。PAS 診斷標準采用術中所見、診斷及術后病理相結合,根據術中所見胎盤侵襲程度及鏡下絨毛組織侵入深度分為胎盤粘連、胎盤植入、胎盤穿透三型[5]。經病歷系統(tǒng)收集患者臨床資料包括:年齡、剖宮產次數、宮腔操作史、孕周、孕次、前置胎盤(包括完全性、部分性及邊緣性前置胎盤)、產程出血量、PAS 類型。本研究為回顧性研究,經過本單位醫(yī)學倫理委員會批準(批準文號:KY-LL-2021004-01),免除受試者知情同意。
采用Simens Avanto 1.5 T MRI 掃描儀進行掃描,相控陣線圈。孕婦取仰臥位,頭先進。所有患者均行橫斷位、矢狀位、冠狀位三個方位掃描,掃描序列及參數:(1) T2WI 半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波(T2-weighted half-Fourier acquisition single-shot turbo spin echo,T2-Haste)序列,TR 1000 ms,TE 82~87 ms,翻轉角度150°;(2) T2WI真穩(wěn)態(tài)進動快速成像(T2-weighted true fast imaging with steady-state precession,T2-True FISP)序列,TR 3.2~3.8 ms,TE 1.3~1.9 ms,翻轉角度60°;(3) T1WI 快速小角度激發(fā)(fast low angle shot,FLASH)序列,TR 125 ms,TE 2.43 ms,翻轉角度70°,屏氣掃描。各序列層厚4~6 mm,層間距1.2~1.8 mm,視野370~400 mm,矩陣256×224。
在進行MR 圖像分析前,由1 名具有29 年MRI 診斷經驗的放射科醫(yī)生參考既往文獻報道[6-7]對2 名分別具有1 年及2 年經驗的放射科醫(yī)生進行培訓2 個月。2 名醫(yī)生在不知道患者的超聲檢查、臨床及病理結果的情況下,獨立對251 例PAS 高危晚孕患者MRI征象進行評價,0分為征象不存在或不確定,1分為征象存在。2 名醫(yī)生出現意見分歧時,與高年資醫(yī)生進行討論并最終達成一致意見。MRI 征象(圖1)包括:(1) T2WI 胎盤內暗帶:在T2-Haste 和T2-True FISP序列中,從胎盤-子宮肌層交界面延伸至胎盤內的條狀低信號帶,粗細不均,最大直徑大于2 cm;(2)胎盤膨出:指胎盤局部膨出進入子宮肌層,可合并子宮肌層連續(xù)性中斷及子宮外輪廓變形;(3)胎盤-子宮交界面低信號線消失或中斷;(4)子宮肌層變薄或消失:子宮肌層變薄小于1 mm,肌層漸近性消失;(5)膀胱壁T2WI低信號中斷;(6)局部外突性腫塊:胎盤穿透子宮壁,呈膀胱內或宮旁腫塊影;(7)子宮漿膜面異常血管:子宮下段胎盤附著處子宮漿膜面密集排列的流空血管。
圖1 PAS 相關MRI征象。A:T2-Haste 序列上見從胎盤-子宮肌層交界面延伸至胎盤內的低信號條帶(星),局部膀胱壁低信號帶連續(xù)性中斷(箭);B:子宮前下壁胎盤向外膨出進入子宮肌層(箭),正常胎盤-子宮交界面低信號線中斷,子宮下段肌層變??;C:胎盤穿透子宮肌層形成宮旁腫塊(箭);D:子宮漿膜下見密集排列的流空血管(箭)Fig. 1 MRI features of PAS.A:The T2-Haste sequence demonstrates the low signal band (star) extended from the uteroplacental interface to intraplacental region and disruption of low-T2 bladder wall(arrow).B:The placenta of the anterior inferior wall of the uterus bulges outward into the myometrium (arrow),with the loss of uteroplacental interface and myometrial thinning. C: The placenta protrudings through the uterine wall and presents as a parauterine mass (arrow). D: The T2-Haste sequence shows the intensive flow-void vessls along the uterine serosa(arrow).
采用SPSS 22.0、Medcale 18.2.1 軟件進行統(tǒng)計分析。P<0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。二位閱片者對MRI 征象判讀的一致性采用Kappa 檢驗。對臨床指標和MRI 征象與子宮切除的相關性進行單因素和多因素分析,單因素分析符合正態(tài)分布計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗,不符合正態(tài)分布數據采用Wilcoxon-Mann-Whitney 秩和檢驗,計數資料采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic 回歸,并構建風險預測模型,采用ROC 曲線及Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗評價模型區(qū)分度及校準度,AUC 比較采用DeLong檢驗。
本研究共納入251 例患者,子宮切除組64 例,切除原因包括胎盤廣泛植入、胎盤剝離非常困難甚至無法剝離或剝離胎盤時出現不可控制大出血;子宮保留組187 例。入組患者年齡(32.80±4.59)歲,生產孕周(36.90±1.16)周,孕次1~11 次,既往有1 次剖宮產史188 例,有2 次及以上剖宮產史29 例。根據診斷標準,無PAS 70 例,胎盤粘連91 例,胎盤植入與胎盤穿透各45 例;子宮切除組平均出血量(2472.66±268.65) mL,子宮保留組平均出血量(873.42±53.73) mL。
2 名影像醫(yī)師對PAS 高?;颊進RI 征象的判讀Kappa 值均大于0.4,局部外突性腫塊一致性好(表1)。
表1 2名閱片者MRI征象判讀一致性比較Tab.1 Inter-observer agreement for MRI features
由于兩組患者均約有75%患者既往有1 次剖宮產史,兩組剖宮產次數中位數及上下四分位數相同,但子宮保留組16.6%患者既往無剖宮產史,子宮切除組20.3%患者有2 次以上的剖宮產史,兩組剖宮產次數差異有統(tǒng)計學意義。此外,兩組之間,前置胎盤、T2WI 胎盤內暗帶、胎盤膨出、子宮肌層變薄或消失、膀胱壁T2WI 低信號中斷、局部外突性腫塊和子宮漿膜面異常血管差異亦均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。胎盤-子宮交界面低信號線消失或中斷、年齡、孕周、孕次和宮腔操作史兩組差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);所有出現膀胱壁T2WI 低信號中斷及局部外突性腫塊患者均切除子宮(表2)。
表2 臨床指標及MRI征象與PAS高?;颊咦訉m切除的關系Tab.2 Clinical characteristics and MRI features of patients with high risk of PAS
對單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的產前臨床指標剖宮產次數、前置胎盤及MRI 征象進行多因素分析,結果顯示,剖宮產次數(X1)、T2WI 胎盤內暗帶(X2)、胎盤膨出(X3)、子宮漿膜面異常血管(X4)為PAS高?;颊咦訉m切除的獨立危險因素(表3),各獨立危險因素對PAS 患者子宮切除的預測效能見表4。使用Logistic 回歸構建風險預測模型,Logistic(P)=-4.713+0.960X1+1.477X2+1.569X3+1.901X4,繪制該模型ROC 曲線(圖2),AUC 為0.915 (95%CI:0.873~0.946),與各獨立危險因素的AUC 相比,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),模型敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為87.50%、81.82%、62.2%、95.0%。Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗示χ2=1.994,P=0.920;校準曲線圖(圖3)顯示校準曲線接近45°理想曲線,模型校準能力好。
表4 各獨立危險因素對PAS高?;颊咦訉m切除的診斷效能Tab.4 Predictive performance of risk factors for hysterectomy in patients with high risk of PAS
圖2 風險預測模型及各危險因素ROC曲線 圖3 校準曲線Fig. 2 ROC curve of the combined risk model and each risk factor for intraoperative hysterectomy. Fig. 3 Calibration curve for the combined risk model.
表3 PAS高?;颊咦訉m切除多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of hysterectomy in patients with high risk of PAS
PAS 的最佳治療方法仍未明確,2018 年美國婦產科醫(yī)師協(xié)會建議視術中情況決定保留或切除子宮[8]。術前預測保留子宮的可能性,組織多學科團隊對希望繼續(xù)生育的產婦有重要的臨床意義。近來,將MRI應用轉化為相關臨床決策或與臨床指標結合也初見報道,Bourgioti 等[9]報道了根據MRI 征象數目預測子宮切除、術中出血和新生兒不良結局等,Chen等[10]聯合臨床指標與MRI征象構建評分系統(tǒng)預測術中大出血。
PAS 高?;颊進RI 檢查推薦時間為24~30 周[11],文獻報道多達17 個MRI 征象與PAS 相關[12],且多集中在對胎盤植入深度的研究,對征象判斷的一致性和診斷效能仍存在較大的差異和不同觀點[13],尤其是32周以上。本研究參照2020年腹部放射學學會和歐洲泌尿生殖放射學學會推薦的PAS 征象[6],由2 名經過培訓的低年資住院醫(yī)師進行評估,平均檢查孕周(35.52±1.84)周,結果表明醫(yī)生間MRI 征象評估一致性中等至好。
本研究針對晚孕期PAS 的MRI 征象聯合臨床指標評估手術切除子宮風險,結果表明剖宮產次數、前置胎盤、T2WI 胎盤內暗帶、胎盤膨出、子宮肌層變薄或消失、膀胱壁T2WI低信號中斷、局部外突性腫塊和子宮漿膜面異常血管與PAS 高?;颊咝g中子宮切除有關,其中,剖宮產次數、T2WI 胎盤內暗帶、胎盤膨出和子宮漿膜面異常血管是PAS 高?;颊咦訉m切除的獨立危險因素。
就單一征象而言,胎盤膨出和子宮漿膜面異常血管是較理想的獨立危險因素。胎盤膨出被認為是診斷PAS 可靠的征象[7,14],由于胎盤絨毛膜深入肌層或穿過子宮肌層而導致鄰近肌層中斷,胎盤向外凸出,甚至造成子宮輪廓曲線扭曲。Jha 等[15]發(fā)現該征象敏感度及特異度分別達97%、96%,聯合其他征象可100%提示子宮肌層侵犯。在本研究中,該征象敏感度及特異度均約80%,與術中子宮切除密切相關。
子宮漿膜面異常血管是近幾年比較關注PAS 的MRI 征象,表現為子宮下段沿子宮漿膜緊密排列的血管,與診斷PAS及術中大出血有關[7]。本研究中,子宮漿膜面異常血管可用于PAS 高?;颊咝g中子宮切除的風險評估,優(yōu)勢比高于胎盤膨出。造成子宮漿膜面異常血管可能是因為絨毛組織刺激子宮胎盤循環(huán)血管的異常擴張或新生血管和動靜脈瘺形成[16]。對異常血管的了解,有利于產科醫(yī)生對術區(qū)的選擇,減少出血。
T2WI胎盤內暗帶被認為是最有用MRI征象,并且在不同的觀察者之間具有良好的一致性[17]。Linduska 等[18]認為T2WI 胎盤內暗帶可能是由于胎盤梗死后出現纖維組織沉積、鈣化所致。Zhang 等[19]研究指出該征象可預測術中大出血及大量輸血,Chen等[20]研究發(fā)現,T2WI 胎盤內暗帶是合并前置胎盤PAS患者出現術中大出血及子宮切除的獨立危險因素,與本研究結果相符。
剖宮產次數和前置胎盤與PAS的發(fā)生密切相關,有5 次剖宮產史產婦PAS 發(fā)病率為1 次剖宮產史的10 倍[21],其敏感度高,特異度低,Chu 等[22]認為聯合1~2個MRI征象可以提高其對PAS的診斷效能。
Clark 等[23]發(fā)現胎盤膨出、T2WI 胎盤內暗帶、胎盤異質性等征象與PAS孕婦子宮切除相關,但未進一步分析征象敏感度、特異度及聯合使用的效能。本研究聯合應用四個獨立危險因素,構建PAS高危患者子宮切除風險產前預測模型,使其優(yōu)勢互補,提高了PAS 高?;颊咝g中子宮切除風險的預測效能,又兼顧了預測的敏感度和特異度,擬合優(yōu)度檢驗結果顯示其擬合度良好,提示該預測模型具有良好的區(qū)分度及校準度,可對產前評估患者是否存在子宮切除風險提供依據。
本研究存在以下局限性:(1)本研究為單中心回顧性研究,主要考慮胎盤因素導致的子宮切除,因此除外了5例由羊水栓塞導致子宮切除患者,未涵蓋更多其他因素;(2) MRI征象判斷存在一定的主觀性,缺乏量化指標。(3)子宮切除與醫(yī)師及患者意愿有關,本研究產婦治療決策由三級甲等醫(yī)院具有20年經驗產科醫(yī)生參與決定。
本研究結果表明,基于孕婦臨床指標及MRI 征象,有望產前為PAS高?;颊咦訉m切除風險的評估提供依據,改善患者預后。當出現上述獨立危險因素時,應做好充分的圍術期準備,組織多學科團隊合作,以改善產婦和新生兒結局。
作者利益沖突聲明:全體作者均聲明無利益沖突。