韓濤，張婧，王丹，張斌，鄧靚娜，林曉強(qiáng)，景夢(mèng)園，周俊林*

垂體瘤約占顱內(nèi)腫瘤10%～15%，是顱內(nèi)常見(jiàn)腫瘤之一。垂體大腺瘤是指直徑大于10 mm的腺瘤，具有多方向生長(zhǎng)的特點(diǎn)[1]。鞍區(qū)腦膜瘤約占腦膜瘤的5%～10%，局部解剖復(fù)雜，腫瘤常與海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)等關(guān)系密切，手術(shù)難度大[2]。當(dāng)腦膜瘤向鞍內(nèi)生長(zhǎng)，垂體大腺瘤向上生長(zhǎng)并向周?chē)?，尤其是無(wú)功能垂體大腺瘤時(shí)，兩者的MRI征象存在一定重疊，不易鑒別，而兩者手術(shù)入路不同，腦膜瘤一般需開(kāi)顱手術(shù)，垂體大腺瘤一般經(jīng)鼻-蝶竇手術(shù)[3-5]。本研究通過(guò)對(duì)比分析垂體大腺瘤和鞍區(qū)腦膜瘤的MRI 征象、ADC 值，期望可以對(duì)二者進(jìn)行仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估，提高診斷準(zhǔn)確率，從而選擇合適的手術(shù)入路，有效地提高顯微手術(shù)效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2014 年1 月至2019 年3 月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的42例垂體大腺瘤及同期經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的40 例鞍區(qū)腦膜瘤。垂體大腺瘤中男25 例，女17 例，年齡29～80 歲，平均年齡51.9 歲。鞍區(qū)腦膜瘤 中 男7 例，女33 例，年 齡31～66 歲，平 均 年 齡51.35 歲。本研究經(jīng)過(guò)本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：2020A-109)，免除受試者知情同意。

1.2 儀器與方法

采用Siemens 3.0 T Verio MR 掃描儀，82 例患者均于術(shù)前接受T1WI、T2WI、T2-FLAIR、DWI 及MR 增強(qiáng)掃描。掃描序列及參數(shù)：GRE：T1WI (TR 550 ms，TE 11 ms)，層 厚5.0 mm，層 間 距1.5 mm，視 野(FOV) 260 mm×260 mm，矩 陣256×256；TSE：T2WI(TR 2200 ms，TE 96 ms)，回波時(shí)間10 ms，回波鏈長(zhǎng) 度8，激 勵(lì) 次 數(shù)2。T2WI-FLAIR：(TR 9000 ms，TE 110.0 ms)，層 厚5.0 mm，層 間 距1.5 mm；DWI(SEEPI序列)：加頻率選擇脂肪抑制技術(shù)，(TR 4000 ms，TE 100 ms)，層厚9 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm，矩陣256×192，在x、y、z 軸3 個(gè)方向上施加擴(kuò)散梯度(b 值=0、1000 s/mm2)。對(duì)比劑為Gd-DTPA 0.1 mmol/kg體質(zhì)量，流率3 mL/s，獲得軸位、矢狀位和冠狀位增強(qiáng)T1WI。

1.3 圖像分析與測(cè)量

采用Philips R2.6.3.1 工作站進(jìn)行圖像后處理，重建ADC圖，由2名從事神經(jīng)影像MRI診斷工作并具有15年以上經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師以盲法獨(dú)立觀察圖像至少2 次，間隔時(shí)間1 周之內(nèi)，如有分歧經(jīng)協(xié)商后達(dá)成一致。觀察并記錄腫瘤信號(hào)特點(diǎn)、強(qiáng)化程度、束腰征、蝶鞍擴(kuò)大、腦膜尾征、包繞頸內(nèi)動(dòng)脈、是否可見(jiàn)垂體柄及垂體是否能辨認(rèn)的影像特征。根據(jù)T1WI、T2WI以及增強(qiáng)圖像確定病變實(shí)性成分，于重建ADC圖上盡量避開(kāi)病灶內(nèi)肉眼所見(jiàn)的囊變、壞死及出血區(qū)，在每個(gè)層面手動(dòng)繪制3個(gè)橢圓形ROI，面積為20～30 mm2，分 別 測(cè) 量 每 個(gè)ROI 的ADCmean、ADCmin及ADCmax，然后計(jì)算兩位神經(jīng)影像醫(yī)生測(cè)量的ADCmax、ADCmean和ADCmin的平均值。

1.4 病理檢查

所有手術(shù)切除的腫瘤所得標(biāo)本用4%的福爾馬林固定24 h，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切取4.0 μm 厚石蠟切片，進(jìn)行HE染色和免疫組化染色，免疫組織化學(xué)采用EnVision 兩步法染色。腦膜瘤用EMA 對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行標(biāo)記，細(xì)胞漿或細(xì)胞膜呈棕黃色為陽(yáng)性。垂體大腺瘤用免疫組化檢查GH、PRL、ACTH、TSH、FSH、LH的表達(dá)情況，免疫組化切片上見(jiàn)垂體瘤細(xì)胞漿著黃色或棕黃色為陽(yáng)性細(xì)胞，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)＞5%為分泌相應(yīng)激素的腺瘤，若垂體細(xì)胞包漿未著色或陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)＜5%，則為無(wú)分泌激素的腺瘤。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)后，垂體大腺瘤和鞍區(qū)腦膜瘤常規(guī)MRI表現(xiàn)比較采用卡方檢驗(yàn)，ADC值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，年齡等計(jì)量資料采用±s，P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并繪制ROC 曲線，分析垂體大腺瘤與鞍區(qū)腦膜瘤的最佳診斷閾值及相應(yīng)敏感度與特異度。

2 結(jié)果

2.1 兩組腫瘤臨床表現(xiàn)

42例垂體大腺瘤中，視力下降者3例，頭痛、頭暈者5 例，眼瞼下垂者7 例，閉經(jīng)者9 例，泌乳者8 例，肢端肥大者4 例，其他表現(xiàn)者6 例。40 例鞍區(qū)腦膜瘤中，頭痛、頭暈者6 例，視力下降、模糊者18 例，頭痛伴視力下降者13 例，閉經(jīng)者1 例，泌乳者2 例。兩組患者的年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

2.2 兩組腫瘤的MRI基本征象

42 例垂體大腺瘤中，T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 呈中等偏高信號(hào)。5 例瘤內(nèi)發(fā)生壞死囊變，囊變部分T1W1 呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)；4 例瘤內(nèi)出血，TIWl及T2WI 均呈不均勻高信號(hào)；增強(qiáng)掃描輕中度強(qiáng)化28 例，瘤內(nèi)出血壞死囊變時(shí)不均勻強(qiáng)化；本組中90%的腫瘤較大，突破鞍隔向上生長(zhǎng)，壓迫視交叉，使垂體柄受壓移位，甚至顯示不清，且包繞兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇40 例，形成較典型的“束腰征”39 例(圖1)。40 例鞍區(qū)腦膜瘤中，腫瘤實(shí)性部分未見(jiàn)明顯出血，T1WI 顯示較低信號(hào)，T2WI 呈中等或稍高信號(hào)，增強(qiáng)后腫瘤明顯均勻強(qiáng)化38 例，鄰近腦膜明顯增厚并強(qiáng)化25 例，即“腦膜尾征”(圖2)。其影像征象如表1所示。

圖1 女，62 歲，垂體大腺瘤。A、B：鞍區(qū)可見(jiàn)類(lèi)圓形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2 信號(hào)影，信號(hào)均勻，邊界清楚；C：DWI 呈高信號(hào)；D：ADC 呈低信號(hào)；E、F：增強(qiáng)掃描病灶呈不均勻強(qiáng)化；G：病理結(jié)果(HE ×100)，鏡下見(jiàn)瘤組織之瘤細(xì)胞彌漫分布，細(xì)胞大小、形態(tài)一致，胞核小，圓形，核染色質(zhì)均勻，核分裂象少見(jiàn)，間質(zhì)血管豐富。H：免疫組化(×200)示胞漿呈棕褐色，syn 表達(dá)強(qiáng)陽(yáng)性 圖2 男，55 歲，過(guò)渡型腦膜瘤。A、B：鞍區(qū)見(jiàn)不規(guī)則形占位，T1WI 呈較低信號(hào)，T2WI 呈較高信號(hào)，邊界不清；C：DWI 呈高信號(hào)；D：ADC 低信號(hào)；E、F：增強(qiáng)掃描腫瘤區(qū)域強(qiáng)化顯著且均勻。G：病理結(jié)果(HE ×100)，鏡下見(jiàn)瘤組織之瘤細(xì)胞由腦膜皮及纖維細(xì)胞構(gòu)成，束狀、旋渦狀排列，橢圓形、卵圓形、長(zhǎng)桿狀，無(wú)明顯異型性，核分裂象少見(jiàn)，間質(zhì)伴慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。H：EMA( ×200)示胞漿棕褐色染色，腫瘤來(lái)源于上皮Fig. 1 Female, 62 years old, pituitary macroadenoma.A, B:There were round-like long T1 and long T2 signals in the sellar region, with uniform signal and clear boundary.C:DWI showed high signal.D:ADC showed low signal.E,F:The solid part of tumor showed inhomogeneous enhancement.G:pathological results(HE×100), microscopically, the tumor cells were diffusely distributed, the size and shape of the cells were the same, the nucleus was small and round, the nuclear chromatin was uniform, mitosis was rare, and the interstitial vessels were abundant. H: immunohistochemical staining ( ×200) showed brown cytoplasm and strong positive expression of syn. Fig. 2 Male, 55 years old, transitional meningioma.A, B:There was irregular space-occupying in the sellar region, with low signal on T1 and high signal on T2, and the boundary was unclear. C: DWI showed high signal. D: ADC showed low signal, E, F: Significant and even enhancement in enhanced scan. G: Pathological results (HE×100), the tumor cells in the tumor tissue were composed of meningeal skin and fibrous cells, arranged in bundles and swirls, oval, oval and long rod, without obvious atypia, mitosis was rare, and stroma was associated with chronic inflammatory cell infiltration. H: EMA ( ×200)showed brown staining in the cytoplasm and the tumor originated from the epithelium.

2.3 兩組腫瘤的DWI信號(hào)強(qiáng)度及ADC值對(duì)比分析

在42 例垂體大腺瘤中，腫瘤實(shí)體成分在DWI 上19 例呈高或稍高信號(hào)，15 例呈等信號(hào)，8 例呈低信號(hào)；ADCmax、ADCmean和ADCmin分 別 為(1.126±0.266)×10-3mm2/s、(1.052±0.271)×10-3mm2/s 和(0.971±0.288)×10-3mm2/s。在40 例鞍區(qū)腦膜瘤中，腫瘤實(shí)體成分在DWI 上22 例呈高或稍高信號(hào)，15 例呈等信號(hào)，3 例呈低信號(hào)。兩組腫瘤DWI 信號(hào)強(qiáng)度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) (表1)；ADCmax、ADCmean和ADCmin分別為(0.855±0.176)×10-3mm2/s、(0.817±0.177)×10-3mm2/s 和(0.777±0.182)×10-3mm2/s，均小于垂體大腺瘤。兩組腫瘤實(shí)性成分ADCmax值、ADCmin值、ADCmean值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)(表2；圖3)。

表1 垂體大腺瘤與鞍區(qū)腦膜瘤MRI基本征象對(duì)比Tab.1 Comparison of MRI basic signs between pituitary macroadenomas and sellar meningiomas

表2 垂體大腺瘤與鞍區(qū)腦膜瘤ADC值對(duì)比Tab.2 Comparison of ADC values between pituitary macroadenomas and sellar meningiomas

圖3 ADCmean值、ADCmin值及ADCmax值鑒別診斷垂體大腺瘤與鞍區(qū)腦膜瘤的ROC曲線Fig. 3 ROC curve of pituitary macroadenomas and Sellar meningiomas for differential diagnosis of ADCmin value,ADCmin value and ADCmax value.

2.4 MRI 基本征象、MRI 基本征象結(jié)合ADC 值與病理診斷垂體大腺瘤和鞍區(qū)腦膜瘤的情況比較

MRI 基本征象診斷垂體大腺瘤和鞍區(qū)腦膜瘤的準(zhǔn)確率分別為76.19% (32/42)、82.5% (33/40)，DWI結(jié)合ADC 值診斷垂體大腺瘤和鞍區(qū)腦膜瘤的準(zhǔn)確率分別為95.24% (40/42)、92.5% (37/40)(表3)。

表3 MRI基本征象、MRI基本征象結(jié)合ADC值與病理診斷垂體大腺瘤和鞍區(qū)腦膜瘤情況(例)Tab.3 Basic signs of MRI and MRI combined with ADC value and pathology in the diagnosis of pituitary macroadenomas and sellar meningiomas(n)

3 討論

3.1 總結(jié)

鞍區(qū)腦膜瘤起源于鄰近的硬腦膜表面，包括鞍結(jié)節(jié)、鞍隔及垂體窩周?chē)挠材X膜等[6]。鞍區(qū)腦膜瘤和垂體大腺瘤是鞍區(qū)常見(jiàn)的腫瘤，多為良性腫瘤，但部分腫瘤較大時(shí)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可包繞或侵犯周?chē)徑M織，增加了手術(shù)難度及復(fù)發(fā)率[7]。Wu 等[8]發(fā)現(xiàn)定量雙能CT 成像、碘含量、Hu 曲線斜率和平均CT 值可作為鞍區(qū)腦膜瘤和垂體腺瘤鑒別診斷的指標(biāo)。MRI 是顱內(nèi)腫瘤的常用檢查方法[9]，但是在常規(guī)MRI上，垂體大腺瘤與鞍區(qū)腦膜瘤的表現(xiàn)存在一定交叉，術(shù)前誤診率較高，而二者的手術(shù)入路又不同，因此，術(shù)前鑒別垂體大腺瘤和鞍區(qū)腦膜瘤尤為重要。

有研究報(bào)道[10-12]，ADC 值在腦腫瘤的鑒別中起著重要作用，包括良性腦膜瘤、不典型腦膜瘤、惡性腦膜瘤和孤立性纖維性腦膜瘤，很少有研究用ADC值鑒別垂體大腺瘤與鞍區(qū)腦膜瘤?；谝陨媳尘?，筆者推測(cè)MRI 基本征象結(jié)合ADC 值可以較好地鑒別鞍區(qū)腦膜瘤與垂體大腺瘤。本研究回顧分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的42例垂體大腺瘤和40例鞍區(qū)腦膜瘤的MRI基本征象，并對(duì)其DWI 信號(hào)和ADC 值進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ADC值有助于二者的鑒別診斷。

3.2 常規(guī)MRI表現(xiàn)分析

本研究中，37 例鞍區(qū)腦膜瘤以頭痛、視力下降為主要臨床表現(xiàn)，21 例垂體大腺瘤以閉經(jīng)、泌乳為首發(fā)癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。鞍區(qū)腦膜瘤與垂體大腺瘤不同的病理生理改變決定了其影像特點(diǎn)。本研究中垂體大腺瘤T2WI 高信號(hào)占比高于鞍區(qū)腦膜瘤，二者間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于垂體大腺瘤腫瘤內(nèi)部較鞍區(qū)腦膜瘤易發(fā)生壞死、出血及囊變。有研究發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)腦膜瘤強(qiáng)化比率較垂體大腺瘤大，且強(qiáng)化顯著而均勻[13]，和本組結(jié)果一致，這與鞍區(qū)腦膜瘤血供豐富，壞死囊變少見(jiàn)，而垂體大腺瘤相對(duì)血供不豐富，易壞死囊變出血有關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示垂體大腺瘤束腰征征象占比明顯大于鞍區(qū)腦膜瘤，這與垂體大腺瘤質(zhì)地軟，腫瘤通過(guò)鞍隔生長(zhǎng)時(shí)受限呈束腰征，而腦膜瘤質(zhì)地硬，即使在鞍內(nèi)生長(zhǎng)，束腰征也少見(jiàn)，垂體一般可顯示有關(guān)[15-16]。本組資料中垂體大腺瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈40 例，鞍區(qū)腦膜瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈23 例，顯示了二者的生物行為不同，是因?yàn)榇贵w大腺瘤侵襲性強(qiáng)，易侵犯鄰近骨質(zhì)、包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，而鞍區(qū)腦膜瘤匍匐生長(zhǎng)，只有生長(zhǎng)到頸內(nèi)動(dòng)脈處才能包饒。本研究發(fā)現(xiàn)垂體大腺瘤蝶鞍擴(kuò)大占比高于鞍區(qū)腦膜瘤，可能是因?yàn)榘皡^(qū)腦膜瘤受鞍隔阻擋，主要向鞍上生長(zhǎng)，較少突破鞍隔向下延伸，蝶鞍擴(kuò)大并不明顯，而垂體大腺瘤首先在鞍內(nèi)生長(zhǎng)，使蝶鞍球形擴(kuò)大，鞍底下陷進(jìn)而突破鞍隔，延伸到鞍上，與文獻(xiàn)報(bào)道[16]相符。本組資料中，62.5% (25/40)的鞍區(qū)腦膜瘤可見(jiàn)腦膜尾征，與其病理基礎(chǔ)腫瘤浸潤(rùn)與鄰近腦膜增粗、遠(yuǎn)端變細(xì)有關(guān)[17]。40% (17/25)的垂體大腺瘤可見(jiàn)腦膜尾征，可能與垂體大腺瘤較大時(shí)刺激鄰近腦膜，致其輕度增厚有關(guān)，二者間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中鞍區(qū)腦膜瘤的垂體及垂體柄較垂體大腺瘤清晰可見(jiàn)，這可能與二者的生長(zhǎng)方式有關(guān)，鞍區(qū)腦膜瘤向后生長(zhǎng)，垂體柄常受壓，部分顯示不清，垂體MRI 增強(qiáng)掃描仍能辨認(rèn)；而垂體大腺瘤向上生長(zhǎng)，推壓垂體柄，使之顯示不清，也不存在正常垂體結(jié)構(gòu)，與以往研究一致[18]。

3.3 DWI信號(hào)強(qiáng)度及ADC值分析

DWI 通過(guò)反映組織間水分子彌散情況，提供腫瘤內(nèi)部微環(huán)境信息[19-20]。本研究中，MRI 基本征象結(jié)合ADC 值診斷垂體大腺瘤和鞍區(qū)腦膜瘤的準(zhǔn)確率明顯高于MRI 基本征象(表3)，ADC 值在兩種腫瘤鑒別中有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而DWI 信號(hào)在二者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于DWI 信號(hào)的影響因素比較多，主要有擴(kuò)散敏感系數(shù)(b)、ADC 值、T2 穿透效應(yīng)、各向異性等[21]；影響腫瘤ADC 值的因素相對(duì)較少，包括腫瘤細(xì)胞密度、核漿比、腫瘤基質(zhì)及胞漿內(nèi)大分子物質(zhì)含量等。當(dāng)腫瘤細(xì)胞排列緊密、核漿比例高、基質(zhì)稀少時(shí)，水分子擴(kuò)散受限，DWI 信號(hào)增高，ADC 值較低[22-23]。本研究中鞍區(qū)腦膜瘤的ADCmax、ADCmean和ADCmin值均低于垂體大腺瘤(P＜0.001)，ADCmax對(duì)鑒別垂體大腺瘤和鞍區(qū)腦膜瘤的能力相對(duì)高于ADCmin和ADCmean，AUC 值為0.877 (最佳截?cái)嘀禐?.970×10-3mm2/s)，這些發(fā)現(xiàn)與先前的研究結(jié)果一致[24]，分析其原因可能與細(xì)胞類(lèi)型和核漿比不同有關(guān)。垂體大腺瘤內(nèi)纖維組織增生，疏松排列；而腦膜瘤細(xì)胞彼此之間緊密連接，細(xì)胞間區(qū)域被大量的胞漿與細(xì)胞內(nèi)復(fù)雜蛋白分子緊密相連[25]，限制了細(xì)胞內(nèi)外水分子的運(yùn)動(dòng)。因此，與垂體大腺瘤相比，鞍區(qū)腦膜瘤細(xì)胞排列緊密，細(xì)胞外間隙減小，基質(zhì)稀少，從而限制了水的擴(kuò)散。這種組織學(xué)差異解釋了ADC圖上的差異。

本研究依然存在不足之處，因鞍區(qū)腦膜瘤病例數(shù)較少，未對(duì)鞍區(qū)腦膜瘤進(jìn)行分級(jí)，今后可擴(kuò)大樣本量對(duì)不同級(jí)別的鞍區(qū)腦膜瘤進(jìn)行研究。磁共振成像新技術(shù)，如灌注加權(quán)成像(PWI)和磁化率加權(quán)成像(SWI)，不包括在這項(xiàng)研究中，將不得不在未來(lái)探索。

綜上所述，垂體大腺瘤和鞍區(qū)腦膜瘤的MRI基本征象(T2WI 信號(hào)、強(qiáng)化特點(diǎn)、束腰征、包繞頸內(nèi)動(dòng)脈、碟鞍擴(kuò)大、是否可見(jiàn)垂體柄、垂體是否能辨認(rèn))結(jié)合ADC 值可以較好地鑒別二者，有助于術(shù)前評(píng)估、選擇合適的手術(shù)入路，有效地提高顯微手術(shù)效果。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。