張 柳，余友霞，李政亮

(重慶市婦幼保健院護(hù)理部 401147)

護(hù)士分層培訓(xùn)是以護(hù)士能力為基礎(chǔ)的，能滿足不同層級護(hù)理要求的一種培訓(xùn)模式[1]。護(hù)士的核心能力包括知識、技能和態(tài)度3個基本屬性[2]。分層培訓(xùn)是提高護(hù)士核心能力和護(hù)理質(zhì)量的重要手段[3-5]。目前我國護(hù)士人力匱乏，而且在培訓(xùn)模式和干預(yù)措施方面并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士培訓(xùn)普遍存在護(hù)士培訓(xùn)負(fù)荷過重、培訓(xùn)積極性不高、培訓(xùn)與使用脫節(jié)等問題[6-8]，從而致使培訓(xùn)收效甚微。近年來，國內(nèi)關(guān)于護(hù)士分層培訓(xùn)模式的研究涌現(xiàn)[9-10]，但大多是關(guān)于培訓(xùn)方法的研究，對培訓(xùn)效果干預(yù)的研究甚少。因此，重慶市某三級甲等婦幼保健機(jī)構(gòu)基于護(hù)士所需的核心能力和分層培訓(xùn)理論，以滿足臨床人力資源和患者服務(wù)需求為基礎(chǔ)，對護(hù)士分層培訓(xùn)結(jié)果實(shí)施了可視化目標(biāo)干預(yù)，取得明顯效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月本院手術(shù)室、急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、產(chǎn)科、婦科、新生兒科等科室護(hù)士作為研究對象，共324人，其中女312人，男12人；年齡(31.72±8.20)歲；大專130人，本科及以上學(xué)歷194人；高級職稱8人，中級職稱58人，初級職稱258人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單獨(dú)執(zhí)業(yè)護(hù)士；(2)從事臨床護(hù)理工作大于或等于3個月；(3)大專及以上學(xué)歷；(4)年齡小于50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究期間不在崗時間大于或等于3個月；(1)研究期間新聘、離職和退休護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1健全分層培訓(xùn)管理體系

護(hù)理部下設(shè)兩級教育培訓(xùn)小組。護(hù)理部教育培訓(xùn)小組：護(hù)理部主任為組長、護(hù)理部教育培訓(xùn)專職負(fù)責(zé)人為副組長，兼職組員9名，負(fù)責(zé)全院各層級護(hù)士培訓(xùn)計劃的制訂、實(shí)施和評價，指導(dǎo)臨床開展教育培訓(xùn)并對科室教育培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)行督查，負(fù)責(zé)護(hù)士崗位資質(zhì)的考核?？剖医逃嘤?xùn)小組：由護(hù)士長任組長，2～4名N3級及以上護(hù)士和?？谱o(hù)士組成，負(fù)責(zé)制訂科室護(hù)士培訓(xùn)計劃并組織實(shí)施；動態(tài)評估培訓(xùn)質(zhì)量；協(xié)助護(hù)理部教育培訓(xùn)小組完成科室護(hù)士資質(zhì)考核。

1.2.2組建教學(xué)師資隊伍

護(hù)理部組建院科兩級臨床教學(xué)師資隊伍，院級師資隊伍由護(hù)理部教育培訓(xùn)小組、臨床護(hù)理專家、院外護(hù)理專家組成，均為中級及以上職稱，本科及以上學(xué)歷，工作5年及以上，負(fù)責(zé)“三基三嚴(yán)”、科研、護(hù)理新進(jìn)展培訓(xùn)。科室級師資隊伍由?？婆R床護(hù)理專家、?？谱o(hù)士組成，護(hù)師及以上職稱，本科及以上學(xué)歷，工作3年及以上，負(fù)責(zé)科室臨床教學(xué)。

1.2.3按專科細(xì)化分層培訓(xùn)內(nèi)容

按護(hù)士職稱、學(xué)歷、任職年限、服務(wù)能力等將護(hù)士分為N0～N4級5個層級，并結(jié)合專科特點(diǎn)、各層級護(hù)士核心能力要求和進(jìn)階條件，確定各?？聘鲗蛹壸o(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容和能力目標(biāo)，具體包括基本素質(zhì)、基本能力、專業(yè)理論和專業(yè)技能、科研教學(xué)、管理5個維度，不同專科不同層級給予不同的培訓(xùn)內(nèi)容，印發(fā)《護(hù)理人員在職分層培訓(xùn)實(shí)施方案》，指導(dǎo)開展分層培訓(xùn)的具體實(shí)踐。

1.2.4構(gòu)建護(hù)士分層培訓(xùn)結(jié)果可視化目標(biāo)干預(yù)

明確護(hù)士分層培訓(xùn)的組織架構(gòu)、培訓(xùn)內(nèi)容和能力目標(biāo)，并開展護(hù)士分層培訓(xùn)后，主要從護(hù)士分層級培訓(xùn)和專業(yè)護(hù)士核心能力兩方面進(jìn)行可視化目標(biāo)干預(yù)。

1.2.4.1護(hù)士分層級培訓(xùn)目標(biāo)干預(yù)

在護(hù)士分層級培訓(xùn)模式的基礎(chǔ)上，給予不同層級護(hù)士年度培訓(xùn)任務(wù)，培訓(xùn)任務(wù)按“是否行為主體責(zé)任人”分為學(xué)時和得分兩部分，主動參加學(xué)習(xí)以學(xué)時累計計值，每人基礎(chǔ)學(xué)時為0，內(nèi)容包括參加繼續(xù)教育培訓(xùn)、護(hù)理教學(xué)查房、疑難病例討論、科室輪轉(zhuǎn)/進(jìn)修學(xué)習(xí)和完成讀書報告等；得分按擔(dān)任師資授課、學(xué)生帶教、組織查房/病例討論、代表醫(yī)院/科室參加競賽、參與學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文、科研立項等累計計值，每人基礎(chǔ)分值60分,有無故缺考或考核不合格、培訓(xùn)違紀(jì)或無故缺勤等從得分扣除相應(yīng)分。護(hù)士培訓(xùn)任務(wù)的學(xué)時和得分總體目標(biāo)，因?qū)蛹壍牟煌煌?，不同學(xué)習(xí)內(nèi)容、學(xué)習(xí)時長、授課對象、論文級別等給予不同的學(xué)時或得分。分層培訓(xùn)考評結(jié)果分4個等次，學(xué)時得分均高于規(guī)定要求15%為優(yōu)秀，均高于規(guī)定要求10%為良好，均達(dá)到規(guī)定要求為合格，均未達(dá)到或部分未達(dá)到規(guī)定要求為不合格。見表1。

表1 各層級護(hù)士培訓(xùn)考核要求

1.2.4.2專業(yè)護(hù)士核心能力目標(biāo)干預(yù)

依據(jù)《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》，制訂專科的專業(yè)護(hù)士核心能力目標(biāo)，目標(biāo)主要內(nèi)容包括：掌握?？谱o(hù)理工作范圍、特點(diǎn)、規(guī)章制度、流程及發(fā)展趨勢；扎實(shí)?？啤叭?；掌握專科各類儀器設(shè)備的操作流程及管理；掌握專科各類藥品作用、不良反應(yīng)；著重考評護(hù)士臨床護(hù)理服務(wù)能力、?？聘黝惓Ｒ姴〔l(fā)癥和合并癥的處理能力、突發(fā)事件應(yīng)急處置能力、運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)實(shí)施護(hù)理能力及溝通交流能力等。結(jié)合專業(yè)護(hù)士核心能力目標(biāo)要求，護(hù)士可根據(jù)需要，自主選擇培訓(xùn)內(nèi)容和方式，只要滿足申報條件并填寫《專業(yè)護(hù)士資質(zhì)準(zhǔn)入申請表》，經(jīng)科室和護(hù)理部教育培訓(xùn)小組逐層考評通過后，即可取得相應(yīng)專業(yè)的核心能力合格證書。專業(yè)護(hù)士申報條件包括：從事本專業(yè)臨床護(hù)理工作大于或等于2年；完成并達(dá)到護(hù)士所在層級的培訓(xùn)考核要求，連續(xù)2年護(hù)士分層培訓(xùn)考評結(jié)果為優(yōu)秀；核心能力達(dá)到專業(yè)護(hù)士目標(biāo)要求；因違反操作規(guī)程而發(fā)生責(zé)權(quán)范圍內(nèi)的護(hù)理差錯者連續(xù)2年不得申報；因服務(wù)態(tài)度惡劣發(fā)生投訴1年內(nèi)不得申報。

1.2.4.3可視化目標(biāo)干預(yù)的激勵措施

教育培訓(xùn)小組對培訓(xùn)過程和結(jié)果進(jìn)行督查，護(hù)理部1次/季度、科室1次/月，督查結(jié)果分別與科室和個人的績效掛鉤；個人和科室的年度各層級護(hù)士培訓(xùn)考核結(jié)果作為年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個人和先進(jìn)集體的參考項；取得專業(yè)護(hù)士資質(zhì)且護(hù)士層級低于N2級的護(hù)士直接晉級N2級，護(hù)士層級與績效分配掛鉤；專業(yè)護(hù)士資質(zhì)為臨床教學(xué)師資資質(zhì)準(zhǔn)入條件之一，并作為外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)優(yōu)先選擇對象。

1.3 效果評價

1.3.1注冊護(hù)士核心能力量表

該量表由劉明等[2]編制，共7個維度、58個條目，每個條目采用Likert 5級評分法(從“非常沒有能力”至“非常有能力”)計量，分值58～290分，得分越高表明核心能力越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89。

1.3.2住院患者滿意度

采用劉翔宇等[11]編制的量表對住院患者進(jìn)行調(diào)查，該量表包括7個一級指標(biāo)、14個二級指標(biāo)及21個三級指標(biāo)，采用Likert 5級評分法(從“不滿意”至“非常滿意”)計量，分值21～105分，得分越高表明滿意度越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.92。

1.3.3資料的收集

注冊護(hù)士核心能力量表通過導(dǎo)入問卷星獲取問卷二維碼后，再經(jīng)企業(yè)微信發(fā)放。住院患者滿意度調(diào)查表采用2018年1月和2020年1月的優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量控制小組患者滿意度調(diào)查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)士核心能力評分情況

培訓(xùn)后護(hù)士的核心能力評分高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 護(hù)士培訓(xùn)前后核心能力評分比較分)

2.2 住院患者滿意度情況

培訓(xùn)后住院患者滿意度評分高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 培訓(xùn)方案實(shí)施前后住院患者滿意度比較分)

3 討 論

3.1 基于核心能力的護(hù)士分層培訓(xùn)可視化目標(biāo)干預(yù)有助于解決培訓(xùn)現(xiàn)存問題

國家衛(wèi)生行政管理部門對護(hù)士的在職繼續(xù)教育、?？谱o(hù)士、“三基三嚴(yán)”、護(hù)理管理及安全執(zhí)業(yè)等培訓(xùn)要求均作出了規(guī)定，面多點(diǎn)細(xì)。董麗等[8]研究指出：在職護(hù)士培訓(xùn)的內(nèi)容負(fù)荷、身心負(fù)荷、時間/頻次負(fù)荷均處于中重度水平。通過此次改進(jìn)，本院結(jié)合婦幼保健?？铺厣诜謱哟闻嘤?xùn)模式理論基礎(chǔ)之上，創(chuàng)新地對護(hù)士的年度培訓(xùn)和教研任務(wù)實(shí)行了量化管理，明確并量化了各個專科和不同層級護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)形式，并讓護(hù)士在確保分層培訓(xùn)內(nèi)容和教研任務(wù)“兜底”的前提下，得以彈性選擇學(xué)習(xí)時間、學(xué)習(xí)形式和培訓(xùn)內(nèi)容。在不脫崗“邊做邊學(xué)”的模式下，增加了知識趣味性和臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)換[12]。同時，通過并行實(shí)施目標(biāo)式的專業(yè)護(hù)士核心能力資質(zhì)管理，有效打破了護(hù)士學(xué)歷、職稱、工作年限等限制，醫(yī)院對取得專業(yè)護(hù)士核心能力合格證的護(hù)士，在進(jìn)修學(xué)習(xí)、層級晉級、評優(yōu)評先和績效等方面均予以優(yōu)先考慮。該干預(yù)模式實(shí)施后，護(hù)士參加教育培訓(xùn)的主觀能動性增強(qiáng)，年度外出進(jìn)修/學(xué)習(xí)率、繼續(xù)教育培訓(xùn)達(dá)標(biāo)率逐年提高，不僅滿足了教學(xué)要求和臨床人力資源需求，降低了醫(yī)院的人力成本和培訓(xùn)成本，還調(diào)動了護(hù)士學(xué)習(xí)積極性和提高了護(hù)士滿意度。

3.2 基于核心能力的護(hù)士分層培訓(xùn)可視化目標(biāo)干預(yù)有助于提高護(hù)士的核心能力

根據(jù)表1，培訓(xùn)后護(hù)士的核心能力總分和除人際關(guān)系外的6個維度的值均大于培訓(xùn)前(P<0.05)，批判性思維、科研和臨床護(hù)理能力顯著提高。有研究指出，護(hù)士培訓(xùn)需求和培訓(xùn)類型受科室和層級的影響[13]。在分層培訓(xùn)模式設(shè)置時，護(hù)理部將基本素質(zhì)、基本能力、專業(yè)理論和專業(yè)技能、科研教學(xué)、管理五個培訓(xùn)維度進(jìn)行整合融合，并根據(jù)護(hù)士層級和?？铺攸c(diǎn)對培訓(xùn)內(nèi)容和目標(biāo)進(jìn)行了細(xì)化，以確保護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容目標(biāo)具體化、培訓(xùn)形式多樣化；在實(shí)踐過程中，組建了合格的師資隊伍，靈活采取了以問題和需求為導(dǎo)向的碎片化教學(xué)、情景模擬教學(xué)等方法，注重護(hù)士人文素養(yǎng)、溝通交流、法律法規(guī)知識，注重評判性思維、實(shí)踐能力和科研教學(xué)能力的培養(yǎng)和提高。研究結(jié)果也顯示，人際關(guān)系在培訓(xùn)前后無統(tǒng)計學(xué)差異，有可能由于近三年醫(yī)院“一院兩區(qū)”運(yùn)營，新護(hù)士招聘占比偏大引起。因此，建議還應(yīng)注重新護(hù)士團(tuán)隊凝聚力建設(shè)方面的培訓(xùn)。

3.3 基于核心能力的護(hù)士分層培訓(xùn)可視化目標(biāo)干預(yù)有助于提高患者滿意度

患者護(hù)理服務(wù)滿意度是衡量醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的核心指標(biāo)，是提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要管理工具之一[14]。住院患者大多經(jīng)門診看診后收治入院，其護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)貫穿院前、門診、住院、手術(shù)等全過程，能更大范圍涉及安全、效率、結(jié)果和自身經(jīng)驗(yàn)，其滿意度更能直觀反映護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[15]。表3顯示，培訓(xùn)后的住院患者滿意度和各個維度(除疾病壓力外)的總分顯著提高(P<0.05)。分析原因可能是通過系統(tǒng)性、針對性培訓(xùn)，護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)技術(shù)、病情觀察與處置、護(hù)患溝通、團(tuán)隊協(xié)作等能力提升，使護(hù)士能及時感知并解決患者問題，護(hù)理服務(wù)更加貼近患者的預(yù)期，增強(qiáng)了患者的安全感和信任感，從而和諧了護(hù)患關(guān)系。研究結(jié)果顯示，患者疾病壓力培訓(xùn)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡苁怯捎趮D幼保健機(jī)構(gòu)服務(wù)調(diào)查對象中孕產(chǎn)婦占比大(68%)所致。有研究表明，孕產(chǎn)婦心理健康低于一般人群，且受多因素影響，易發(fā)生焦慮和抑郁[16],有必要對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)且規(guī)范的孕產(chǎn)婦心理健康培訓(xùn)[17]。因此，建議在婦幼保健機(jī)構(gòu)重視護(hù)士的孕產(chǎn)婦心理評估和護(hù)理干預(yù)等相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，并盡可能為孕產(chǎn)婦提供更安全、舒適、安心地休養(yǎng)環(huán)境，并適時給予恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)措施。

建立及完善護(hù)士的培養(yǎng)體系，促進(jìn)護(hù)士核心能力建設(shè)，不僅是適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展趨勢，更是滿足國家、社會、醫(yī)院和患者對專業(yè)、有效、科學(xué)日益提高的臨床護(hù)理需求的必然要求。本研究表明，基于核心能力的護(hù)士分層培訓(xùn)可視化目標(biāo)干預(yù)不僅能提高護(hù)士臨床核心能力，還有利于提高護(hù)士和患者的滿意度。護(hù)理管理者應(yīng)結(jié)合護(hù)士層級、?？铺攸c(diǎn)和性格特征設(shè)計培訓(xùn)內(nèi)容，并充分考慮臨床實(shí)際和成本效益，為護(hù)士提供科學(xué)適用、人性個性、方便可及的培訓(xùn)方案和干預(yù)措施，充分調(diào)動護(hù)士培訓(xùn)的主觀能動性，增強(qiáng)培訓(xùn)效果。