實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，是黨的十九大作出的重大決策部署，是全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家的重大歷史任務(wù)，是新時代“三農(nóng)”工作的總抓手。在貫徹落實鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略過程中，推進健康鄉(xiāng)村建設(shè)，提高農(nóng)村民生保障水平，是推動實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興的重點任務(wù)。筆者基于醫(yī)療保障視角，就如何加強“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”改革聯(lián)動，進一步推進健康鄉(xiāng)村建設(shè)試作探索。

一、秀山縣健康鄉(xiāng)村建設(shè)推進情況

目前，重慶市秀山縣共有縣級公立醫(yī)院4家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院27家，村衛(wèi)生室241家。鄉(xiāng)村振興工作開展以來，秀山縣有關(guān)部門強化“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”等方面工作措施，深入推進健康鄉(xiāng)村建設(shè)，助推農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障水平全面提高。

1.基層醫(yī)療服務(wù)能力有力提升。健全“利益共享”機制，完善“上聯(lián)”“中幫”“下捆”三級模式，以縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院為龍頭，分別與17家、10家基層醫(yī)療機構(gòu)組建緊密型醫(yī)共體，中和、清溪等4家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)66個病種首診能力達標。整合縣級公立醫(yī)院和27家基層醫(yī)療機構(gòu)資源，提取3家縣級公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入1%及縣財政首期注入200萬元構(gòu)建“縣級資金池”，提取基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)收入8%構(gòu)建“基層資金池”，用于基層醫(yī)療機構(gòu)資金保障，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室標準化率100%。2020年秀山縣醫(yī)療機構(gòu)本地化就診率均在92%以上，其中基層醫(yī)療機構(gòu)本地化就診率均達到96%以上。

2.公共衛(wèi)生保障水平穩(wěn)固提高。加強特殊疾病門診用藥保障，累計辦理特殊疾病登記47878人。持續(xù)推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)，高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別達72.3%、71.5%，嚴重精神障礙患者規(guī)范管理率達86.4%、在冊患者規(guī)律服藥率達74.6%。推行10種慢性病患者醫(yī)共體用藥“六統(tǒng)一”，建立遠程會診、雙向轉(zhuǎn)診、學(xué)科建設(shè)等利益共享機制，推進健康共同體醫(yī)防融合發(fā)展。統(tǒng)籌縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)閑置編制，通過“縣聘縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用、鄰村代管”等方式，實現(xiàn)每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少有1名執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和全科醫(yī)生、所有村衛(wèi)生室至少配置1名合格村醫(yī)。

3.醫(yī)療保障體系更加完善。2020年秀山全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保57.1萬人，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上，完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金征收1.6億元。優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式，推廣激活使用電子醫(yī)保憑證9.2萬人，新開通西南片區(qū)跨省門診費用直接結(jié)算醫(yī)藥機構(gòu)8家，全縣39家醫(yī)院全部實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。2020年共辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算1297人次，完成跨省異地就醫(yī)備案1716人次。全面落實群眾醫(yī)保待遇政策，2020年共落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇3.8億元、健康扶貧基金804.4萬元，報銷各類困難群眾醫(yī)療救助費用2595.5萬元。

4.醫(yī)藥價格招標管理持續(xù)加強。全面貫徹落實國家組織藥品集中帶量采購政策，2020年秀山縣共完成國家組織藥品集中帶量采購任務(wù)品種40個，直接讓利群眾1401.5萬元；完成四省市耗材帶量采購任務(wù)品規(guī)9個，直接讓利群眾79.7萬元。嚴格執(zhí)行國家基本藥物政策和醫(yī)保藥品采購政策，2020年新簽訂藥品采購合同2415份，審核辦理新增使用藥品品規(guī)1082個、醫(yī)療機構(gòu)藥品采購申請5.8萬次，藥品采購金額合計1.8億元。設(shè)置藥品價格信息監(jiān)測點8個，審核辦理醫(yī)療機構(gòu)新增醫(yī)療服務(wù)項目5項。取消全縣公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材加成，涉及耗材品種1558個，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格1842項，惠及群眾8.9萬人次。

二、秀山縣健康鄉(xiāng)村建設(shè)存在的困難和問題

通過調(diào)查分析，目前秀山縣推進健康鄉(xiāng)村建設(shè)過程中還存在以下困難和問題，亟待改進和解決。

1.部分醫(yī)保政策難落實。目前，秀山縣“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”三大領(lǐng)域工作步調(diào)不協(xié)調(diào)，部分惠民政策落實存在脫節(jié)現(xiàn)象。比如：簽約服務(wù)費主要由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民付費等分擔(dān)。目前家庭醫(yī)生開展的健康管理、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)項目沒有納入醫(yī)保報銷范疇，有些服務(wù)項目尚無收費標準。又如：重慶市有關(guān)部門出臺關(guān)于開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院試點工作文件，并明確了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)、遠程會診、遠程監(jiān)測等“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項目價格和醫(yī)保支付政策，但由于秀山縣無醫(yī)院納入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院試點范圍，導(dǎo)致有關(guān)政策無法及時落實。

2.醫(yī)保報銷比例偏低。2019至2020年，秀山縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員在縣內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診共發(fā)生費用10.1億元，其中醫(yī)?；鸸矆箐N5.4億元，居民醫(yī)保實際住院費用基金支付比例為54%，低于全國平均水平5.4個百分點。尤其是秀山縣參保人員在三級醫(yī)院就醫(yī)后實際報銷比例僅為30%左右，個別群眾看病就醫(yī)醫(yī)保目錄外自負醫(yī)療費用過高。如：秀山縣某群眾因心房顫動在三級醫(yī)院就醫(yī)，共發(fā)生費用8.2萬元，報銷費用后，居民醫(yī)保實際住院費用基金支付僅為7.2%。

3.醫(yī)保公共服務(wù)水平有待提升。長期以來，全國醫(yī)保體系還存在制度分割、結(jié)構(gòu)失衡、管理分散、效率不高等問題，對群眾辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系、就醫(yī)結(jié)算等業(yè)務(wù)帶來了極大不便。目前，本地群眾參保在異地就醫(yī)時不能直接報銷結(jié)算門診費用，享受醫(yī)療救助政策的困難群體在異地也不能直接享受醫(yī)療救助資金報銷結(jié)算。另外，各地推進本地跨省異地就醫(yī)平臺接入工作開展不平衡，接入國家異地就醫(yī)平臺醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量不多、覆蓋不廣，群眾在本地參加醫(yī)保后外出務(wù)工時，看病就醫(yī)費用結(jié)算還不方便。據(jù)統(tǒng)計，2020年秀山縣群眾異地就醫(yī)后回秀山手工報銷結(jié)算4000余人次，異地就醫(yī)住院直接結(jié)算的僅有1297人次。

4.基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平不高。據(jù)統(tǒng)計，全縣85%以上的醫(yī)療設(shè)備和中高級以上醫(yī)技人才集中分布在縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健院等縣級公立醫(yī)療機構(gòu)；達到66個病種首診能力的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)僅有4家，僅占全縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總量的14.8%。2020年，全縣27家基層醫(yī)療機構(gòu)中，存在違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議問題的醫(yī)療機構(gòu)達25家，占全縣醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的92.6%。村級衛(wèi)生室村醫(yī)人員素質(zhì)參差不齊，全縣有國家認可的執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格的村醫(yī)僅16人，僅占全縣鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)的7%。部分村醫(yī)醫(yī)保服務(wù)能力差，醫(yī)保政策掌握不全面，2020年有34個村衛(wèi)生室未正常開展醫(yī)療保險服務(wù)，且未通過全市統(tǒng)一平臺采購藥品，藥品采購管理急需規(guī)范。

三、推進健康鄉(xiāng)村建設(shè)的對策與建議

1.加強“三醫(yī)”政策聯(lián)動。加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，提高部門協(xié)作水平，完善決策機制，確?！搬t(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”各項改革步調(diào)一致、相互促進，增強各項政策的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。加快縣內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)速度，盡早創(chuàng)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。不斷深化和擴大與市內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的合作協(xié)作，提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力。定期參考全國居民醫(yī)保實際住院費用基金支付平均水平，合理提高居民醫(yī)保報銷標準。出臺家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等惠民項目醫(yī)保報銷政策，完善參保居民簽約服務(wù)費用醫(yī)保報銷辦法，提高參保居民簽約后醫(yī)保報銷比例，提升群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感和安全感。

2.提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。深化“醫(yī)通、人通、財通”三通試點，深入推進以縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院為核心，牽引鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同發(fā)展的緊密型醫(yī)共體建設(shè)。建立利益調(diào)節(jié)機制，加大資金整合力度，進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展“資金池”保障能力，統(tǒng)籌用于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力。健全人員統(tǒng)籌使用機制，探索實行醫(yī)共體內(nèi)人員由縣級醫(yī)院統(tǒng)籌管理。建立完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定向評價、定向使用的職稱申報條件和評價標準，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生人才服務(wù)基層。建立鄉(xiāng)村醫(yī)生準入和退出制度，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬和養(yǎng)老政策。

3.提高醫(yī)保公共服務(wù)水平。加大醫(yī)保標準化和信息化建設(shè)力度，推進醫(yī)療救助與醫(yī)保一體化經(jīng)辦，不斷拓展異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，推動實現(xiàn)全國普通門診、門診特定病種、住院和醫(yī)療救助等醫(yī)保業(yè)務(wù)“全國通辦”。持續(xù)推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制，鞏固破除以藥補醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)成果。完善醫(yī)療服務(wù)項目準入制度，建立科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整價格機制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。

4.推進商業(yè)健康保險服務(wù)業(yè)發(fā)展。鼓勵大型健康保險機構(gòu)開發(fā)重大疾病保險、特定疾病保險等與基本醫(yī)保相銜接的健康保險產(chǎn)品，豐富健康保險產(chǎn)品和服務(wù)。引導(dǎo)企業(yè)、個人參與商業(yè)保險及多種形式的補充健康保險。推進商業(yè)保險機構(gòu)參加各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)，通過政府購買服務(wù)等方式完善多層次醫(yī)療保障體系，進一步減輕參保人員看病就醫(yī)負擔(dān)。加強健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高健康保障服務(wù)能力。

5.健全醫(yī)保基金監(jiān)管體系。加強醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、司法等多部門聯(lián)動綜合監(jiān)管，進一步健全監(jiān)督檢查、舉報獎勵、信用管理、綜合監(jiān)管、社會監(jiān)督等制度，構(gòu)建醫(yī)?；鸢踩鐣仓胃窬帧＜涌焱七M醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管，積極引入第三方力量，定期對基層醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)保服務(wù)情況檢查，促進基層醫(yī)療機重慶市秀山縣醫(yī)療保障機構(gòu)管理規(guī)范化、精細化。